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Estudios
sobre el Uso de Fibrinoliticos en el IAM
ANÁLISIS
DEL RETRASO
EN EL INFARTO
AGUDO
DE MIOCARDIO
(ARIAM)
El Proyecto ARIAM es un
estudio multicéntrico cuyo objetivo principal es la
mejora continua de la calidad asistencial al paciente cardíaco
isquémico en fase inicial mediante la disminución del
retraso en la aplicación del tratamiento fibrinolítico
en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio.
La
importancia de la administración precoz de fibrinolíticos
en el Infarto Agudo de Miocardio es aceptada
universalmente, y está refrendada por múltiples
publicaciones.
En el
"Informe sobre tratamiento trombolítico en Cardiología"
elaborado por el Panel de Expertos del Ministerio de
Sanidad y Consumo se establece que "la rápida
identificación y tratamiento de los pacientes que sufren
un IAM debe ser un objetivo prioritario de la organización
de la asistencia sanitaria".
Se estructuró un
sistema de monitorización que permitiera:
- Conocer el nivel de
calidad que se presta al paciente con IAM y,
- Servir como herramienta
útil para diseñar planes específicos dirigidos a la
mejora continua de dicha calidad.
En marzo
de 1994, el PROYECTO ARIAM surgió en los
hospitales de Andalucía Oriental, basado en tres
premisas:
- Medir cómo y con
qué retraso se aplica el tratamiento fibrinolítico.
- Comparar los
datos obtenidos en cada hospital con los de los demás.
- Inducir, con la
medición y comparación, a tomar medidas específicas
para mejorar la asistencia a este tipo de pacientes.
Objetivos
Primarios:
Administrar el tratamiento
fibrinolítico al mayor número de pacientes posible,
como mínimo, al 60% de los pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio de menos de 24 horas de
evolución.
-
Reducir el retraso
intrahospitalario en la aplicación del
tratamiento fibrinolítico: Pacientes asignados a
Prioridad I, menos de 30 min.
-
Conseguir un índice de fibrinólisis
en la primera hora del 10%, y en las dos
primeras horas del 50 %.
Objetivos
Secundarios:
-
Disponer de un Registro básico
de Cardiopatía Isquémica Aguda, común para
todos los centros participantes.
-
Diseñar un sistema común de
evaluación del nivel de la calidad asistencial
que se ofrece en nuestros centros al paciente isquémico
agudo.
Criterios de
inclusión
Todos
los pacientes con Angina Inestable o Infarto Agudo de
Miocardio de menos de 24 horas de evolución.
Cada paciente se asigna a un grupo de
Prioridad en el momento de su llegada al Hospital. Se
precisan mínimos datos de anamnesis, contraindicaciones,
ECG, Tensión Arterial y Frecuencia Cardíaca.
PRIORIDAD I
Todos los pacientes que cumplan los
siguientes requisitos:
- Dolor típico de más de 30 min. que no cede con
Nitroglicerina sl y/o IV.
- ECG con elevación del ST mayor de 2 mm en dos o más
derivaciones
- Edad menor de 75 años.
- Menos de 6 horas de evolución del dolor.
- Ninguna contraindicación relativa ni absoluta de
fibrinólisis.
- Situación hemodinámica:
- TA sistólica > 100 mmHg
- TA diastólica < 100 mmHg
- FC > 60 lpm y < 120 lpm
- Inexistencia de Taquiarritmia ni Bloqueo Aurículo-ventricular.
PRIORIDAD II
Pacientes que al menos cumplan alguna
de las siguientes características:
- Dolor atípico o que cede con Nitroglicerina sl y/o
iv.
- ECG atípico ( Bloqueo de rama derecho o izquierdo,
elevación del ST menor de 2mm ...)
- Edad superior a 75 años.
- Más de 6 horas de evolución del dolor
- Alguna contraindicación relativa para el uso de
fibrinolíticos
- Situación hemodinámica:
- TA sistólica < 100 mmHg
- TA diastólica > 100 mmHg
- FC < de 60 lpm ó > 120 lpm
- Presencia de Taquiarritmia o Bloqueo Aurículo-ventricular.
PRIORIDAD III
Pacientes que se encuentren en alguna
de las siguientes circunstancias:
- Normalización del ST con Nitroglicerina sl y/o iv.
- Angina inestable.
- IAM con más de 12 horas de evolución.
- Contraindicación absoluta de fibrinólisis
- ST descendido.
- Pacientes que rechazan el tratamiento fibrinolítico.
- Pacientes incluidos en algún protocolo de
aleatorización.
- Pacientes en los que se utiliza otro tipo de
revascularización (angioplastia…)
Criterios
de evaluación del retraso:
Retraso Prehospitalario (Inicio
de síntomas hasta Llegada al hospital). Se subdivide en
dos segmentos:
- Atribuible al paciente (Inicio de síntomas hasta
Contacto con Sistema sanitario)
- Atribuible al propio sistema (Contacto con Sistema
hasta Llegada al hospital)
Retraso Intrahospitalario
(Llegada al Hospital - Fibrinólisis). Se consideran:
- Tiempos de recepción hospitalarios, tanto en
Urgencias (T-1), como en UCI/UC (T-2),
- Tiempo de circulación intrahospitalaria de los
pacientes isquémicos (T-3) y,
- Tiempo dependiente de la calidad científico técnica
del personal sanitario que maneja a estos pacientes
(T-4).
T-1: Recepción Hospitalaria
Desde la llegada al Hospital hasta la
Realización de ECG. Incluye pacientes con Angina e IAM.
Excluye a pacientes procedentes de otros centros
hospitalarios y los casos con ECG diagnóstico previo.
Evalúa cómo está organizada "la puerta" del
hospital para recibir a un paciente cardiaco isquémico
agudo. Tiempos cortos indicarían fluidez y/o buen sistema
de priorización.
T-2: Recepción en Cuidados
Intensivos/Unidad Coronaria
Desde el ingreso en UCI/UC hasta la
fibrinólisis. Excluyen los casos a los que se les ha
realizado la fibrinólisis en otro centro o en el área de
Urgencias del mismo hospital. Evalúa la "recepción
en UCI/UC".
T-3: Circulación Intrahospitalaria
Desde la llegada al Hospital hasta el
ingreso en UCI/UC. Excluye los casos con fibrinólisis
previa a UCI/UC. Evalúa la fluidez de la circulación
intrahospitalaria.
T-4: Toma de Decisión
Desde el momento en que se realiza el
ECG hasta el inicio de la fibrinólisis. Se excluye a los
pacientes que aportan, al llegar al hospital, un ECG diagnóstico.
Con una historia evidente, un ECG diagnóstico y ausencia
de contraindicaciones, la decisión de administrar el
fibrinolítico debería ser inmediata.
Indicadores
generales:
Mortalidad del IAM: Porcentaje
de pacientes fallecidos, sobre el total de pacientes
ingresados con diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio.
Se incluyen todos los pacientes con diagnóstico al alta
de IAM.
-
Mortalidad del IAM Fibrinolisado:
Porcentaje de pacientes fallecidos, sobre el total de
pacientes con IAM, como diagnóstico de alta, tratados
con fibrinolíticos.
-
Tasa de ACV Hemorrágico:
Porcentaje de pacientes que presentan hemorragia
cerebral como complicación, sobre el número total de
pacientes que reciben fibrinolíticos.
-
Tasa de Complicaciones Hemorrágicas
Graves: Porcentaje de pacientes que presentan
hemorragia mayor (sangrado que necesita transfusión,
ACV), sobre el número total de pacientes que reciben
tratamiento fibrinolítico.
-
Tasa de Población Tratada:.
Porcentaje de IAM ingresados, sobre el número de IAM
esperados para una población determinada y conocida
(incidencia asumida de 1/1.000)
-
Indice de Fibrinólisis:
Porcentaje de pacientes tratados con fibrinolíticos,
sobre el número total de sospecha de IAM al ingreso.
-
Indice de Fibrinólisis en la
Primera Hora: Porcentaje de IAM fibrinolisados en
la primera hora desde inicio de síntomas, sobre el
total de pacientes con IAM fibrinolisados.
-
Indice de Fibrinólisis en las
Dos primeras Horas: Porcentaje de IAM
fibrinolisados en las dos primeras horas desde el
inicio de síntomas, sobre el total de IAM
fibrinolisados.
-
Indice de Fibrinólisis
Efectiva: Porcentaje de pacientes con IAM
fibrinolisados en la primera hora, sobre el total de
pacientes con IAM.
-
Indice de Infarto
"Abortado": Número de pacientes que al
ingreso presentan elevación del ST, reciben
tratamiento fibrinolítico y, posteriormente, no
desarrollan QS ni elevación enzimática clásica.
-
Otros: Indice de Fibrinólisis
Óptima, Indice de Prevención Aguda, Indice de
Fracaso de Detección, Mejor Índice de Precocidad.
Indicadores
propios ARIAM
Se basan en el sistema de
Prioridades.:
- Tasa de Prioridad I: Porcentaje de pacientes
asignados a Prioridad I sobre el total de pacientes
con Sospecha de Infarto Agudo de Miocardio a la
llegada al Hospital
- Tasa de Prioridad II: Igual que el anterior,
pero referido a pacientes de Prioridad II
- Tasa de Prioridad III: Igual que los
anteriores, pero referido a pacientes de Prioridad
III.
- RFP1: Retraso Hospital - Fibrinólisis en
pacientes de Prioridad I: Tiempo (mediana) desde la
llegada al hospital hasta el inicio del tratamiento
fibrinolítico, referido al grupo de Prioridad I.
- RFP2: Retraso Hospital - Fibrinólisis en
pacientes de Prioridad II. Igual al anterior, pero
referido a pacientes en Prioridad II.
- Tasa de Fibrinólisis en Prioridad I: Indice
de fibrinólisis en los pacientes asignados a
Prioridad I.
- Tasa de Fibrinólisis en Prioridad II: igual
que el anterior pero referido a pacientes de Prioridad
II
- Cociente Tiempo - Ariam: Retraso en Prioridad
I dividido por Retraso en Prioridad II.
Programa
ARIAM 96 y Formularios de recogida de datos ARIAM.:
PROGRAMA
"ARIAM/96"
"Porque el
tiempo es vida"
Versión 3.1 - Abril-Junio, 97: Descargar
'ariam96.exe'
mas información
Registro
de EmergenciaS
nacional para el Infarto
agudo de Miocardio
(RESIM).
Los servicios de Urgencias intra y
extrahospitalarios son fundamentales en la identificación,
estratificación de riesgo y tratamiento precoz de las
situaciones clínicas con elevado riesgo de
morbi-mortalidad a corto plazo. Los pacientes con síndrome
coronario agudo (SCA) son un paradigma de esta situación,
especialmente aquellos que cursan con elevación del
segmento ST o bloqueo de rama agudo (BRA).
Las causas del retraso tienen tres
componentes fundamentales:
- El retraso del paciente en solicitar ayuda al
sistema sanitario (el componente más importante y el
más difícil de solucionar).
- El retraso debido al transporte hasta el centro
sanitario (que puede ser muy prolongado en el medio
rural).
- El retraso intrahospitalario (injustificables y la
mayoría de las veces consecuencia de una mala
organización).
Los
dos eslabones asistenciales que habitualmente entran en
contacto con este tipo de pacientes dentro de las dos
primeras horas tras el inicio de los síntomas son el
sistema de emergencias extrahospitalario y los servicios
de Urgencias hospitalarios. En nuestro país, la
fibrinolisis en el medio extrahospitalario es meramente
anecdótica, y el tratamiento en los servicios de
Urgencias probablemente no alcance el 25%.
La primera presentación "PROYECTO
RESIM" ha sido realizada por José Vicente
Balaguer y explica los motivos que nos han llevado a
formar este grupo.
En la presentación
"RECOGIDA DE DATOS" Paco Temboury explica
detalladamente como se va a desarrollar el registro, eje
central de las actividades del grupo.
PROYECTO RESIM versión Flash
RECOGIDA DE DATOS vesion Flash
Hoja de Recogida de Datos del Grupo Resim.
mas
información
Ver
estudio PACIAM
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