J.A.
Arboleda Sáncheza R. Siendones
Castilloa J.V. González Rodríguezb
C. Romero Olorizb C. Agüera
Urbanoc J.L. Marfil Roblesd
Grupo ARIAMd
aÁrea
de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Costa del Sol.
Marbella. Málaga.
bGrupo de Cardiología de la Empresa Pública de
Emergencias Sanitarias (EPES). Parque Tecnológico de
Andalucia. Campanillas. Málaga.
cÁrea de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital
Costa del Sol. Marbella. Málaga.
dGrupo de Cardiología de la Empresa Pública de
Emergencias Sanitarias (EPES). Parque Tecnológico de
Andalucia. Campanillas. Málaga.
El mayor beneficio del tratamiento trombolítico en el infarto
agudo de miocardio (IAM) se obtiene cuando se administra
dentro de las dos primeras horas de evolución. Pese a la
rapidez con que se realiza este tratamiento en nuestro
Hospital, sólo un 15%-20% de las trombolisis se realizaban
dentro de estas dos primeras horas, debido fundamentalmente a
la demora en la llegada del paciente al hospital. Por este
motivo hemos desarrollado el Plan de Actuación Conjunta en el
Infarto Agudo de Miocardio (PACIAM), con el objetivo de
aumentar el número de trombolisis precoces, mediante un
protocolo de trombolisis extrahospitalaria que garantizase su
seguridad y fiabilidad.
Palabras clave: infarto agudo de miocardio, trombolisis,
atención extrahospitalaria.
Joint management plan of acute myocardial infarction
The main benefit from thrombolytic treatment in acute
myocardial infarction (AMI) is obtained when administered
within the first two hours of symptoms. Although thrombolysis
is timely started upon arrival of the patient to our hospital,
only 15%-20% were started within these two hours, mainly
because the delay in the arrival of the patient to hospital.
For this reason we developed a Joint Management Plan of Acute
Myocardial Infarction, with the objective of increasing early
thrombolysis, using an pre-hospital thrombolysis protocol
warranting security and reliability
Keywords: Acute myocardial infarction, thrombolysis,
pre-hospital care.
INTRODUCCION
La eficacia del
tratamiento con fármacos trombolíticos en el infarto agudo
de miocardio (IAM) depende de la rapidez en su administración,
obteniendo su máximo beneficio cuando ésta se realiza dentro
de las dos primeras horas de evolución, y su eficacia
disminuye progresivamente conforme pasa el tiempo1,2.
En este sentido, las últimas recomendaciones de la American
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)3
y de la European Society of Cardiology y European,
Resucitation Council4 aconsejan su empleo
dentro de las tres primeras horas de IAM, por ser este período
de tiempo durante el cual se produce su mayor beneficio.
Sin embargo, no
siempre se administra el tratamiento trombolítico con la
precocidad deseada. Los factores que pueden influir en
retrasar su administración pueden estar relacionados con el
propio paciente (demora en acudir a un servicio sanitario),
con los sistemas de urgencias/emergencias (tiempo empleado en
acudir al lugar, valorar y tratar al enfermo, y en el traslado
al hospital), y con el propio hospital, en cuanto al tiempo
que tarda en iniciar la administración del tratamiento5,6.
Cualquier medida
tomada con el objeto de reducir el tiempo empleado en cada una
de estas etapas va a contribuir a una disminución de la
morbimortalidad del IAM.
En nuestro Hospital,
el tiempo empleado desde la llegada del paciente hasta el
inicio de la trombolisis ha oscilado entre 15 y 25 minutos de
mediana en los casos de IAM con indicación clara de recibir
dicho tratamiento. Pese a ello, antes de iniciar el plan de
intervención que se describe a continuación, el porcentaje
de tratamientos que se iniciaban dentro de las dos primeras
horas de evolución de IAM eran inferiores al 15%-20%. Esto
puede estar relacionado con cualquiera de los factores
anteriormente mencionados que condicionan una demora en la
atención al enfermo a nivel extrahospitalario, pero en el
caso de nuestro hospital, que cubre área urbana y rural, hay
que tener en cuenta que la crona media del distrito sanitario
es de 30 minutos.
Diversos estudios7-9
han demostrado que cuando el tratamiento trombolítico es
administrado por un sistema de emergencias antes de la llegada
del paciente al hospital, se puede reducir considerablemente
el retraso habitual en su administración, sin que esto
suponga un mayor número de complicaciones o errores en su
indicación.
A finales de
diciembre de 1995 en el distrito sanitario "Costa del
Sol" se incrementa la asistencia extrahospitalaria con la
incorporación de un Equipo de Emergencias extrahospitalario
organizado de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES)
061. Aprovechando esta circunstancia se crea un plan de
trabajo, que denominamos Plan de Actuación Conjunta en el
Infarto Agudo de Miocardio (PACIAM), elaborado conjuntamente
por el Área de Cuidados Críticos del Hospital Costa del Sol
(compuesta por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la
Unidad de Urgencias) y dicho Equipo de Emergencias. Los
objetivos de este Plan son: a) aumentar la calidad en el
manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) en
el ámbito extrahospitalario, b) crear un sistema de
coordinación entre el Hospital y los equipos de emergencias
extrahospitalarios, y c) posibilitar la administración de fármacos
trombolíticos en las unidades del 061, de forma fiable y
segura, con el fin de reducir el tiempo que transcurre entre
el inicio del IAM y el inicio de la terapia.
MATERIAL Y MÉTODOS
La población de
referencia abarca el distrito sanitario Costa del Sol. Se
incluyen en el PACIAM todos los pacientes con sospecha de SCA
atendida por los Servicios de Emergencias del 061.
Los Equipos de
Emergencias del 061 están formados por un médico, un
enfermero y un celador-conductor entrenados para la atención
de pacientes críticos. La UVI móvil de la Unidad está
equipada con el material necesario para la realización de
soporte vital avanzado en este tipo de pacientes, incluyendo
un monitor-desfibrilador con módulo de marcapasos transcutáneo
(Lifepak 1I) capacitado para enviar el electrocardiograma (ECG)
a través de telefonía móvil GSM (vía modem) a la UCI del
Hospital Costa del Sol. Dentro del PACIAM se desarrolla, además,
un plan de formación del personal sanitario de los Equipos de
Emergencias en el manejo de pacientes con SCA y fármacos
trombolíticos.
El Plan consta de dos
partes que desarrollaremos a continuación:
1. Valoración
del paciente y de la indicación de tratamiento trombolítico.
2.
Administración del tratamiento trombolítico.
Valoración del
paciente y de la indicación de tratamiento trombolítico
Para facilitar la
identificación de los pacientes con sospecha de IAM y clara
indicación de recibir tratamiento trombolítico
extrahospitalario se utilizan las siguientes herramientas:
1. Clasificación
de pacientes con sospecha de IAM en prioridades según el
proyecto ARIAM10.
2. Lista de
comprobación.
3. Envío de
ECG vía modem a través de telefonía móvil.
Clasificación de
pacientes con sospecha de IAM en prioridades según el
Proyecto ARIAM
Clasifica de forma
clara y sencilla a los pacientes con sospecha de IAM en cuanto
a la relación riesgo-beneficio derivada del uso del
tratamiento trombolítico10.
Se considera prioridad
I a los pacientes con datos clínicos y eléctricos claros
de IAM y en los que no existen contraindicaciones para el uso
de trombolisis. Son pacientes con bajo riesgo y donde la
demora en la administración de estos fármacos no está
justificada.
Los pacientes
clasificados como prioridad I deben cumplir todos los
requisitos siguientes:
1. Tener dolor
torácico con características de isquémico, de más de 30
minutos de evolución, que no cede con nitritos sublinguales
ni con la nitroglicerina intravenosa.
2. Presentar
un ECG con elevación del segmento ST mayor a 2 mm en más de
dos derivaciones de un mismo territorio.
3. Tener menos
de 75 años.
4. Llevar
menos de 6 horas de evolución de la sintomatología.
5. No tener
contraindicaciones absolutas ni relativas para la trombolisis
(tabla 1).
6. Tener una
tensión arterial sistólica mayor de 100 mmHg y diastólica
menor de 100 mmHg.
7. Tener
frecuencia cardíaca mayor de 50 y menor de 110 latidos por
minuto y ausencia de trastornos del ritmo cardíaco.
Se clasifican como prioridad
II aquellos pacientes en los que se plantean dudas en el
diagnóstico de IAM o tienen alguna contraindicación relativa
para el empleo de fármacos trombolíticos (tabla 1); son los
que cumplen algunos de los siguientes criterios:
1. Tener dolor
de características no típicas de isquémico.
2. Presentar
un electrocardiograma con imagen de bloqueo completo de rama,
elevación del segmento ST menor de 1 mm o sólo cambios en la
onda T.
3. Tener 75 años
o más.
4. Llevar
entre 6 y 12 horas de evolución los síntomas de IAM.
5. Presentar
una tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg, o diastólica
mayor de 100 mmHg.
6. Presentar
una frecuencia cardíaca menor de 60 o mayor de 120 latidos
por minuto, o existencia de algún trastorno del ritmo.
7. Tener
alguna contraindicación relativa para la trombolisis (tabla
1).
En este tipo de
pacientes se requiere una valoración riesgo-beneficio
individualizada y puede ser necesario que se realice por
personal médico especializado.
Se clasifican en prioridad
III a todos los pacientes que tienen diagnóstico claro de
no IAM o tienen alguna contraindicación absoluta para la
trombolisis (tabla 1). Estos pacientes no deben recibir
terapia trombolítica. Presentan alguna de las siguientes
situaciones:
1. Normalización
del dolor torácico o del segmento ST en el electrocardiograma
con la administración de nitritos sublinguales o
nitroglicerina intravenosa.
2. Presentar
descenso del segmento ST en el electrocardiograma.
3. Tener más
de 12 horas de evolución los síntomas de IAM.
4. Existir una
situación biológica comprometida.
5. Negativa
del paciente a tratamientos de riesgo.
Lista de comprobación
Sirve para
identificar de forma rápida y sencilla a los pacientes que
tienen indicación para recibir trombolisis extrahospitalaria
según el protocolo de actuación pautado. Se compone de una
serie de ítems identificados mediante códigos de colores
(verde y rojo) y clasificados en cuatro apartados (fig. 1):
Fig.
1. Lista de comprobación del Plan de Actuación Conjunta del
Infarto Agudo de Miocardio (PACIAM).
1. Criterios
de inclusión.
2. Criterios
de exclusión.
3. Factores
modificadores.
4.
Administración del fármaco trombolítico.
La cumplimentación
de todas las casillas de color verde conlleva indicación
de trombolisis extrahospitalaria, sin necesidad de la
supervisión del médico especialista hospitalario. La inclusión
de alguna casilla de color rojo supone la no indicación
(si es prioridad III) o la necesidad de supervisar la indicación
de trombolisis extrahospitalaria por parte del médico
especialista (en caso de ser una prioridad II).
Envio del
electrocardiograma vía modem a través de telefonía móvil
Permite el
asesoramiento de la Unidad de Emergencias del 061 por parte de
los médicos intensivistas de la UCI del hospital, y el empleo
de trombolisis extrahospitalaria en determinados pacientes
clasificados como prioridad II. Se utiliza para ello el
sistema Lifepak 11 de Physiocontrol dotado de un monitor con
12 derivaciones, capacidad de interpretación y desfibrilador
con marcapasos ubicado en la unidad móvil del 061 y un
receptor de datos modelo RS-100 ubicado en la UCI del Hospital
Costa del Sol. La transmisión de los datos se realiza a través
de telefonía móvil digital GSM modelo Nokia 2010 y modem
PCMCIA.
Protocolo de
trombolisis extrahospitalaria del PACIAM
Cuando la Unidad de
Emergencias del 061 atiende a un paciente con sospecha de IAM,
se establecen una serie de pasos:
1. Clasifica
al paciente en prioridades I, II o III, en función de los
datos clínicos, ECG y comprobación de la existencia de
contraindicaciones para la fibrinolisis (a través de la lista
de comprobación diseñada para tal fin).
2. Establece
la indicación de la fibrinolisis si el paciente está
clasificado como prioridad I y además existen los
siguientes condicionantes: a) el paciente se encuentra dentro
de las dos primeras horas de evolución del IAM
b) se prevé un
tiempo de demora mayor a 15 minutos entre el momento de la
valoración del mismo y la llegada al hospital.
Es decir, todos los
items de comprobación de color verde están cumplimentados.
3. En los
pacientes clasificados prioridad II se envía el ECG a
la UCI del hospital a través de telefonía móvil. El médico
intensivista de la UCI puede indicar en función de los datos
clínicos y electrocardiográficos aportados la realización o
no de la trombolisis extrahospitalaria.
4. En caso de
establecerse la indicación de realizar trombolisis
extrahospitalaria ésta se realiza con rtPA en doble bolo
siguiendo el siguiente protocolo:
1. Canalizar
una vía venosa periférica.
a) Usar la vía
venosa más segura, más rápida y con posibilidad de realizar
compresión externa.
b) Administrar el
trombolítico por una vía que no lleve medicación. Si fuera
necesaria la perfusión de otro fármaco, se puede canalizar
otra vía de similares características a la primera. De todas
formas esta técnica permite realizar fibrinolisis con una única
vía, lavando antes y después de los bolos.
2. Administrar
ácido acetil salicílico vía oral 250 mg.
3. Administrar
un bolo de heparina sódica 5.000 U.I. (despues de lavar con
suero fisiológico la vía).
4. Administrar
rt-PA 50 mg (50 ml) por vía intravenosa en bolo lento en 2-3
minutos (después de lavar con suero fisiológico la vía).
5. Iniciar la
perfusión de heparina sódica intravenosa a dosis de 1.000 UI/hora.
a) Esperar 30
minutos, actuando sobre la analgesia, hemodinámica,
arritmias, etc.
b) Lavar la vía con
suero fisiológico antes de pasar al siguiente paso.
6. Administrar
el segundo bolo de rt-PA intravenoso en bolo lento (2-3
minutos). Este bolo será de: 40 mg si el paciente pesa menos
de 60 kg, 50 mg si el paciente pesa más de 60 kg, y será
administrado por la Unidad móvil extrahospitalaria si el
paciente aún no ha llegado al hospital.
Por último lavar con
solución fisiológica la vía
7. Reiniciar
la perfusión de heparina sódica intravenosa a 1.000 UI/hora.
5. La Unidad
del 061 comunicará al médico especialista de guardia de la
UCI del hospital por telefonía móvil la llegada del paciente
y sus datos clínicos
6. En función
de la prioridad y disponibilidad de camas libres en la UCI,
los pacientes atendidos por los equipos de emergencias del 061
ingresarán en la UCI o en la Unidad de Observación de
Urgencias del Hospital a decisión del médico especialista de
la UCI. Esta decisión será comunicada a la Unidad móvil y a
la Unidad de Observación del hospital antes de la llegada al
hospital.
7. Una vez
llegado el paciente al hospital se le administrará el segundo
bolo de rt-PA (si no se ha hecho en la Unidad móvil)
siguiendo el protocolo anteriormente descrito.
DISCUSION
Está demostrado que
el mayor beneficio del tratamiento trombolítico se obtiene
cuando se administra dentro de las dos primeras horas de
evolución del IAM2. A pesar de la rapidez con que
se administra el tratamiento trombolítico dentro de nuestro
Hospital, es bajo el porcentaje de tratamientos realizados
dentro de las dos primeras horas de evolución del IAM, debido
al retraso con que el paciente llega a nuestro Centro. La
existencia en nuestro distrito sanitario de una crona media
elevada (distancias que conllevan más de 30 minutos de
desplazamiento), y el hecho de contar desde finales de 1995
con un sistema de emergencias extrahospitalario organizado,
nos hizo plantear y desarrollar el PACIAM con el fin de llevar
el tratamiento trombolítico fuera del hospital.
Numerosos trabajos7-9,11
demuestran que la existencia de sistemas de emergencias
organizados y compuestos por personal formado adecuadamente en
el manejo del IAM (sobre todo si están comunicados
directamente con el hospital a través de vía telefónica con
capacidad para transmitir ECG y recibir asesoramiento8)
posibilita el empleo seguro y fiable de trombolíticos en el
medio extrahospitalario, sin que ello suponga un mayor número
de complicaciones, ni un mayor empleo de los mismos en falsos
diagnósticos de IAM o en situaciones no indicadas. Dichos
estudios también demuestran que la administración de estos fármacos
por equipos de emergencia extrahospitalarios reduce
significativamente el tiempo entre el inicio de los síntomas
y su administración, sobre todo cuando se aplica en zonas
alejadas del hospital. Asimismo, el análisis de dichos
estudios apuntan a una disminución de la mortalidad en
aquellos pacientes que son tratados precozmente en el ámbito
extrahospitalario, siempre que el tratamiento trombolítico se
realice dentro de las dos primeras horas de evolución del IAM
o se consiga ahorrar un tiempo considerable.
Demostrada la
fiabilidad y seguridad de la trombolisis extrahospitalaria,
parece claro que el beneficio del tratamiento trombolítico
depende de la rapidez en su administración2 y no
del lugar donde se realiza. Pensamos, por tanto, que lo
fundamental es aplicar el tratamiento lo más precozmente
posible, dentro o fuera del hospital, siempre que se realice
de forma segura y fiable. Dentro del Grupo ARIAM10
se establece en 30 minutos el tiempo máximo permisible de
demora en la administración del tratamiento trombolítico
intrahospitalario, como estándar de calidad. En este sentido
pensamos que deberíamos mantener este estándar también
cuando la primera valoración del paciente la hace un equipo
de emergencias extrahospitalario capacitado. Si tenemos en
cuenta que nuestro retraso intrahospitalario está en torno a
15-20 minutos, consideramos que en nuestro medio se debe
realizar la trombolisis extrahospitalaria en todos aquellos
pacientes con IAM y criterios de trombolisis que son atendidos
por el 061 dentro de las dos primeras horas de evolución o
que se encuentren a más de 15 minutos de nuestro hospital.
El objetivo principal
del PACIAM es acortar el retraso en el inicio del tratamiento
trombolítico y aumentar el número de tratamientos realizados
dentro de las dos primeras horas de evolución del IAM, sin
aumentar el número de complicaciones y manteniendo una
adecuada indicación del tratamiento. Asimismo pensamos que el
PACIAM permitiría aumentar la integración entre los sistemas
de emergencias sanitarios y el hospital, favorecer el
desarrollo de nuevas líneas de intervención y mejora tanto
en el SCA como en otras patologías, y servir como modelo a
otros distritos sanitarios.
Para favorecer la
realización de trombolisis en el ámbito extrahospitalario
por personal sanitario no especializado, utilizamos como
principal herramienta la clasificación del paciente con
sospecha de IAM en prioridades del Grupo ARIAM10,
con objeto de identificar de forma fácil y sencilla a
aquellos pacientes con clara indicación de recibir
tratamiento trombolítico y bajo riesgo de sufrir
complicaciones. La clasificación de los pacientes en
prioridades según el Grupo ARIAM ya ha sido utilizada con éxito
en la realización de trombolisis en el área de urgencias
como refiere Torrado et al12.
Se diseñó una lista
de comprobación con el fin de facilitar en el ámbito
extrahospitalario la identificación del paciente prioridad I
y con indicación de tratamiento según el protocolo
preestablecido.
Al disponer de
capacidad para la comunicación telefónica y envío de ECG
entre la Unidad Móvil del 061 y la UCI del hospital, se puede
supervisar la información clínica y establecer indicación
de trombolisis extrahospitalaria en determinados pacientes con
indicación dudosa, clasificados como prioridad II por parte
del médico intensivista desde el hospital. Pensamos que este
hecho puede aumentar el número de casos tratados de forma
precoz.
Los resultados
parciales obtenidos desde la implantación del PACIAM en
nuestro distrito se encuentran actualmente pendientes de su
publicación.
El PACIAM ha servido,
además, en el Grupo ARIAM y en nuestro distrito sanitario,
como germen para el desarrollo de un Plan Integral de Atención
en el síndrome coronario agudo. En el diseño y desarrollo de
este nuevo plan se han incorporado la Unidad de Cardiología
del Hospital y, a Nivel de Atención Primaria, los Centros de
Salud y los Dispositivos de Críticos y Urgencias. Dentro del
Plan se incluye la realización de un programa de formación a
pacientes y familiares, a la población de riesgo y al
personal de los sistemas sanitarios básicos no organizados.
Nuestro objetivo fundamental es aumentar la calidad del
tratamiento realizado a los pacientes con SCA y que éste se
aplique lo más precozmente posible.
