VENTILACIÓN MECÁNICA. Conceptos básicos.
Ventiladores ciclados por volúmen Mandos que controlan los respiradores Mandos que regulan la fase inspiratoria Mandos que regulan la fase espiratoria Sistemas de AlarmaI .- INTRODUCCIÓN.
El objetivo de la ventilación mecánica, es el de llevar un cierto volumen de gas a los pulmones, para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso. Para poder sustituir la función respiratoria con aparatos mecánicos; se requiere la generación de una fuerza que supla la fase activa del ciclo respiratorio. Una vez generada la fuerza necesaria, para que la inspiración se lleve a cabo, debe establecerse el mecanismo de ciclado que permita realizar cada una de las fases del ciclo ventilatorio; es decir, obtener las condiciones para que se inicie la inspiración, regular cuando debe terminar ésta y facilitar que se realice la espiración.II.- TIPOS DE RESPIRADORES DISPONIBLES.
- Ciclados por presión.
- Ciclados por tiempo.
- Ciclados por volumen.
A) Respiradores ciclados por presión.
Son aquellos en los cuales se dispone de un control en el que se regula la cantidad de presión que una vez alcanzada va a dar inicio a la fase espiratoria.
La mayoría de ellos vienen calibrados en cm de H20 , para establecer la duración de la fase inspiratoria se utiliza el control de flujo inspiratorio el cual viene regulado en L/minuto , teniendo en cuenta que esta no debe de ser de más duración que la fase espiratoria.
E1 volumen espirado lo conoceremos conectando un espirómetro en la válvula espiratoria.
B) Respiradores ciclados por tiempo.
En este tipo de ventiladores el paso de la inspiración a la espiración está determinado por el mando que regula la duración del tiempo inspiratorio. El funcionamiento de éste es independiente, de la presión o volumen alcanzado y su manejo se lleva a cabo conjuntamente con los controles de flujo y límite de la presión inspiratoria. A tiempo inspiratorio fijo un aumento del flujo inspiratorio causaría un aumento del volumen corriente y viceversa. A1 limitar la presión inspiratoria en un ventilador ciclado por tiempo, en el momento de alcanzarse este limite de presión no se suministrará mas volumem al paciente, pero el ciclado a espiraci6n solo se hará cuando se alcanza el Ti prefijado.
C) Ventiladores ciclados por volúmen. ( Son los respiradores utilizados en la ventilación domiciliaria )
En estos equipos el factor determinante del paso de inspiración a espiración es el volumen prefijado. Este control de volumen inspiratorio a su vez está relacionado con el regulador de flujo inspiratorio, el cual funciona de manera similar al de los ventiladores ciclados por presión. Debido al peligro de generar grandes presiones inspiratorias se añaden mandos para limitar esta presión. En unos se permite el inicio de la fase espiratoria una vez alcanzada la presión limite. En otros no se produce el ciclaje sino que se escapa el exceso de volumen corriente que está ocasionando la sobrepresión; de esta forma el ciclado se produce al alcanzarse el Ti que tenía establecido previamente.
III.- MANDOS COMUNES DE LOS RESPIRADORES.
Son los mandos de selección del modo de ventilación:
A) Controlada. Es el modo de VM en la cual el paciente no tiene un papel activo en el ciclo ventilatorio. La máquina inicia la inspiración, proporciona la energía para ésta y determina la frecuencia de ventilación y el VT. La ventaja de este método es la de conocer la magnitud de la asistencia proporcionada al paciente. Es particularmente útil en pacientes críticamente enfermos, que no disponen de la capacidad de iniciar espontaneamente la respiración.
B) Asistida. Es el modo de VM en el cual el ventilador comienza la inspiración en respuesta a un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente; en este mbtodo de VM es importantísimo, el mando de control de "sensibilidad inspiratoria" o "trigger"; no recomendándose niveles de sensibilidad muy altos, ya que ocasionan angustia y aumento del trabajo inspiratorio con el consiguiente incremento en el consumo de oxígeno del paciente.
C) Asistida-controlada. Es el modo de VM en cual el paciente recibe un número indispensable de respiraciones, a un volumen o presión y frecuencia determinados y puede iniciar intermitentemente su propio esfuerzo inspiratorio y recibir el volumen o presión preestablecidos.
D) I.M.V. (ventilación mandatoria intermitente) En la cual el paciente respira por sí mismo y a intervalos determinados se le proporciona una respiración forzada mediante el ventilador, esta respiración es completamente independiente del patrón ventilatorio del paciente y puede ser determinada por un límite preestablecido de presión o de volumen.
E) C.P.A.P. (presión de distensión contínua en la vía aérea). El paciente respira por sí mismo, con una fracción de oxígeno inspirado preestablecido y con posibildad de mantener una presión positiva intratorácica permanente.
IV.- MANDOS QUE REGULAN LA FASE INSPIRATORIA.
En algunos aparatos la inspiración a su vez puede tener dos fases: una fase activa en la cual el ventilador suministra el flujo y otra pasiva en la cual el gas permanece dentro de los pulmones sin permitir mas enrada ni salida de gas.
La fase activa de la inspiracidn es regulada por el control de flujo inspiratorio, si el flujo es alto se creará mucha turbulencia se producirá una hipoventilación de las áreas con problemas obstructivos y una excesiva presión de las vías aéreas.
Son preferibles flujos más lentos; ya que este problema sería menor. Hay que recordar la importancia de mantener una relación I/E de 1:2 aproximadamente.
En algunos equipos cabe la posibilidad de modificar el flujo inspiratorio de forma que pueda acelerarse o retardarse en algún momento de la fase inspiratoria activa. La fase inspiratoria pasiva se regula con la pausa inspiratoria, teniendo como objetivo principal, la redistribución del gas de las áreas hiperventiladas a las áreas parcialmente hipoventiladas.
V.- MANDOS QUE REGULAN LA FASE ESPIRATORIA.
En los ventiladores ciclados por tiempo y algunos ciclados por presión se realizará mediante el mando de T.ex. este nos permitirá establecer la frecuencia respiratoria en el paciente; posteriormente escogeremos el T.i. guardando una relación I/E de 1:2 por lo que la duración de la fase espiratoria será la diferencia entre la duración total del ciclo respiratorio y la de la fase de inspiración.
La salida del aire del los pulmones se hace de una manera rápida. En algunos equipos se disponen de mandos por medio de los cuales podemos retardar el vaciamiento rápido de los pulmones mediante una resistencia espiratoria.
Normalmente la fase espiratoria tiene dos fases: una de vaciado rápido, de corta duración, y otra fase de mayor duración durante la cual la presión pulmonar es 0. Todos los equipos de ventilación mecánica disponen de un mando que permite, una vez hecha la fase de vaciado rápido, que la presión intratorácica permanezca por encima de 0 (PEEP)
VI.- SISTEMAS DE ALARMA.
Estos permiten la seguridad y la vigilancia del correcto funcionamiento del ventilador.
A) Presión de la vía aérea.
1) Presión alta: para no sobrepasar la P.I.P. que se ha prefijado.
2) Presión baja: actúa cuando no se supera de forma continuada un valor determinado de presión en la via aerea yes equivalente en desconesiones y fugas
B) Volúmen espirado: actúan cuando se superan los límites prefijados de volumen alto y bajo.
D) Concentración de oxígeno: para controlar la FiO2 de la mezcla de gas inspirado.
E) Frecuencia respiratoria: las alarmas que se fundamentan en esta medida son las de altas frecuencia y las de apnea.
F) Alimentación: se accionan al existir un fallo en la red eléctrica o en la afluencia de gases.
Las alarmas deben ser acústicas y luminosas.
VII.- PARAMETROS DE PARTIDA PARA LA VENTILACION MECÁNICA.
Antes de decidir con que parámetros se inicia la ventilación del paciente, hay que asegurarse que el ventilador está correctamente montado y comprobado su funcionamiento.
Importante es el modo con el que iniciaremos el soporte ventilatorio.
Los parámetros básicos que debemos regular son: el volumen circulante (VT) y la frecuencia respiratoria; la elección del valor concreto de estos parámetros se pueden realizar en función: de la edad talla, peso (V.T. aproximado = 10ml/Kg) y sexo de los pacientes . Un parámetro relacionado con los anteriores es el flujo inspiratorio que estará determinado por el VT y Fr o a la inversa
FIO2 E1 valor de partida puede estar en relación a una situación gasométrica previa o a un valor aleatorio que decidamos.
La relación I/E estará en parte dada por la decisión de frecuencia respiratoria y flujo predeterminados anteriormente.
VIII.- FUNCION DE LA ENFERMERA/O ANTE EL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA
E1 control y la vigilancia se centran en tres puntos:
A) E1 niño
B) Monitorización
C) Aparataje
A) Vigilancia del niño:
1) La adptación al respirador es fundamental para que la ventilación del niño sea la adecuada. Si el respirador está en modalidad controlada comprobaremos que la Fr. coincida con las programadas observandose la respiración tranquila y rítmica. Si el respirador está en otra modalidad vigilaremos taquipnea y síntomas de agotamiento
2) Coloración de la piel y mucosas. La cual nos informará de la buena ventilación-oxigenación.
3) Movimientos del tórax y auscultación. Observando la profundidad de los movimientos torácicos así como la asimetría de ambos hemitorax. Comprobar mediante la auscultacidn, la correcta ventilacidn de ambos campos pulmonares y observando la presencia de secreciones
4) Permeabilidad de tubo endotraqueal. Vigilar la adecuada humidificación, realizar aspiraciones frecuentes, valorando el paso de la sonda de aspiración, viendo si existe o no dificultad.
5) Cambios clínicos bruscos:
a) Cianosis.
b) Desadaptación.
c) Taquicardia.
d) Bradicardia.
Estos síntomas pueden ser indicativos de:
- Neumotórax.
- Neumomediatino.
- Atelectasia.
- Obstrucción brusca del tubo.
- Intubación del bronquio derecho.
B) Vigilancia sobre la monitorización:
1) Frecuencia cardíaca: taquicardia o bradicardia. La frecuencia cardíaca normal. de un R.N. es de 140± 10 latidos/min., la un lactante de 130± 10 latidos/min. hasta los 6 meses y 120± 10 latidos/min de 6 a 12 meses, siendo la del preescolarde 1 a 3 años de 100± 10 latidos/min.
2) Frecuencia respiratoria, dependiendo la vigilancia de este parámetro de la modalidad en la que se encuentre. La frecuencia respiratoria normal del R.N. es de 40/min., la del lactante de 30/min. y la del preescolar de 20/min.
3) Tª diferencial: no debiendo ser supoerior a 3-5ºC.
4) Vigilar arritmias: extrasístoles, bloqueos, fibrilaciones, etc., así como cambios anormales. en el trazado E.C.G.
5) T.A., ya que su disminución puede ir asociada a técnicas de ventilación que incrementan la presión intratorácica media, haciendo que dismiuya el retorno venoso y por tanto el gasto cardíaco.
6) Presión venosa central. Puede darnos idea de la influencia de la V.M. sobre la hemodinámica, ya que el aumento de la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso, aumentando la P.V.C. 1-2 cm de H2O por encima de su valor normal de 4 a 8 cm de H2O.
7) Diuresis. Su vigilancia es importante, dada la tendencia a retener líquidos con la V.M. por el aumento de A.D.H.
8) Gasometría.
9) Capnografía.Actualmente son recomendables los capnógrafos que nos permiten medir de una manera aproximada el CO2 espirado.
C) Vigilancia sobre el aparataje:
1) Respirador:
- Peparación y correcta conexión de los tubos del respirador.
- Alarmas:
- Alta presión:
El niño tose o está desapatado.
Existen secreciones.
Existe agua en los tubos.
El tubo endotraqueal está obstruido.
Existe algn tubo acodado.
- Baja presión:
Desconexión de algún tubo del respirador.
Desconexión del tubo endotraqueal.
Comprobar fugas en los sistemas
2) Mezclador:
- Control de la FiO2 (esta es la fracción inspiratoria de O2 ) vigilando que la FiO2 programada en la gráfica, sea la que el niño está recibiendo.