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19/11/02

  Transporte de neonatos  

El transporte neonatal idealmente debe ser orientado por equipos de transporte interinstitucionales para poder brindar la adecuada atención, con los equipos y medicamentos adecuados, como lo aconseja la Academia Americana de Pediatría (8,9,10,11). Los principios del transporte neonatal son aplicables a todos los pacientes independientemente de la causa que origina la remisión (12).

 En países en vía de desarrollo donde se funciona con el umbral crítico de eficacia se debe adecuar la tecnología y aportar la educación a los médicos de centros de baja complejidad para optimizar los recursos existentes y lograr el mayor beneficio para el neonato.

Se deben tener en cuenta el equipo de transporte y los medicamentos esenciales para poder realizar la reanimación del recién nacido (Tabla 1 y Tabla 2). Además se deben transportar los manuales de protocolos para preparación de medicamentos, utilización de monitores y equipos, y procesos de atención de emergencia del recién nacido (7,8,10)

Tabla 1. Equipo para el transporte

Tabla 2. Medicamentos esenciales durante el transporte neonatal

Los factores que condicionan la estabilización inicial, el monitoreo y el transporte de un neonato con patología quirúrgica desde un centro de baja a alta complejidad son (Figura 1):

•  Aspectos inherentes al estado neonatal

• Aspectos inherentes a su edad postconceptual

• Aspectos relacionados con la patología quirúrgica neonatal.

Figura 1. Los factores que condicionan la estabilización inicial, el monitoreo y el transporte de un neonato con patología quirúrgica desde un centro de baja a alta complejidad

Antes del transporte se debe estabilizar el paciente, colocar el monitoreo indicado y establecer las pautas de vigilancia durante el transporte.

El neonato con patología quirúrgica siempre debe ser acompañado durante su transporte por un médico.

1. ASPECTOS INHERENTES AL ESTADO NEONATAL

 El recién nacido presenta limitaciones funcionales por inmadurez en los sistema cardiovascular, pulmonar, cerebral , y metabólico principalmente. Esta condición especial hace necesaria una evaluación y estabilización obligatoria antes del traslado; además los neonatos con patología quirúrgica se caracterizan por rápida progresión hacia la inestabilidad hemodinámica y respiratoria, si no se actúa prontamente hacia la solución de problemas específicos (1,2,3).

 1.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR.

 El miocardio neonatal tiene 30% menos de tejido contráctil que el de los niños mayores y es menos distensible. Su inervación simpática es incompleta y los depósitos de norepinefrina son reducidos. Hay centralización del volumen sanguíneo y la respuesta vascular periférica a las catecolaminas está reducida. Por esto, la capacidad del neonato de aumentar el volumen latido está limitada y el débito cardíaco es dependiente de la frecuencia cardíaca. Así como, la capacidad de compensar las pérdidas sanguíneas y de líquidos está muy limitada. (1,2,3)

 1.1.2. TERAPEUTICA CARDIOVASCULAR
 
 

• Corrección estricta de las necesidades de líquidos y electrolitos, principalmente cuando la malformación se asocie a pérdida de continuidad de la piel. Se deben preferir líneas venosas periféricas para la administración de éstos.

  Evitar la hipoxemia, la hipotensión, la hipotermia y la acidosis porque pueden contribuir a reabrir los cortocircuitos fetales y generar hipertensión pulmonar persistente (2,3).

  Si hay shock se debe administrar 10 mL/kg de Lactato Ringer o solución salina normal en un tiempo de 15-30 minutos para expansión de volumen. Si no hay respuesta con el primer bolo, se puede repetir. Si hay necesidad se debe iniciar perfusión de inotrópicos previa consulta con el centro de referencia.

  Se debe cuantificar el gastro urinario por medio de una bolsa de recolección de orina. La diuresis debe mantenerse a 1 mL/kg/hora. La cuantificación de la diuresis es un medio indirecto de medición del gasto cardíaco.

1.2. OXIGENACION Y VENTILACIÓN.

La ventilación alveolar en el recién nacido es de 2 a 3 veces la del adulto, posiblemente relacionada con su metabolismo elevado. Existe una alta ventilación alveolar, lo que hace a la Capacidad Residual Funcional menos efectiva en su efecto buffer, entre los gases espirados y la circulación pulmonar. Cualquier disminución en la concentración inspirada de oxígeno se reflejará mucho más rápidamente en la circulación pulmonar y causará cianosis en un tiempo menor, si se compara con el adulto. Además, el volumen de cierre en el recién nacido es mucho más elevado que el del adulto y sobrepasa la Capacidad Residual Funcional. Así, los pulmones de los recién nacidos están mas cerca al desarrollo de atelectasias al final de cada respiración. La hipoxia (inadecuada oxigenación) puede generar daño cerebral y muerte. Los métodos para evaluar la oxigenación en el transporte (que se debe realizar cada 10-15 minutos) son: observación del color del niño (presencia de acrocianosis principalmente), gases arteriales, gases sanguíneos capilares, mediciones transcutáneas de PaO₂, saturación por oximetría de pulso. En países en vía de desarrollo donde la tecnología es escasa se deben recomendar la observación del color del niño y la oximetría de pulso.

1.2.1. TERAPEUTICA DE LA OXIGENACION Y DE LA VENTILACION.
 
 

• En los neonatos con inestabilidad de la vía aérea y disfunción de la oxigenación y ventilación severas se debe realizar intubación orotraqueal (6).

  Si se sospecha aumento de la presión intracraneana se debe hiperventilar para obtener una presión PaCO₂ de 25-30 mm Hg (6).

  La asistencia ventilatoria es requerida cuando: Hay bradicardia (Frecuencia cardíaca menos de 80 latidos por minuto), PaCO₂ menor de 65 mmHg, cianosis central con oxigeno al 100%, apnea persistente y PaO₂ menor de 50 mmHg con 100% de oxígeno.

  La indicación inicial para la administración de oxígeno se basa en: la presencia de cianosis central (tronco y labios cianóticos). La acrocianosis en ausencia de cianosis central no es una indicación de administrar oxígeno.

  Las concentraciones de oxigeno recomendadas para la incubadora son del 30%, para cámaras cefálicas de oxígeno se recomiendan concentraciones mayores de 30%, siempre adecuadamente humedificadas y con adecuada temperatura.

1.3. HOMEOSTASIS METABOLICA.

1.3.1. GLUCOSA.

El recién nacido tiene reservas limitadas de glucógeno y tendencia a la hipoglicemia, por lo cual es importante verificar los niveles de glicemia. Niveles de glicemia por debajo de 30 mg/dl en el prematuro, se consideran hipoglicemia en los primeros 3 días de vida y por debajo de los 40 mg/dl en los días posteriores. Los factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia son: prematuros, bajo peso al nacer, asfixia al nacimiento, hipotermia, hipertermia, niños grandes para la edad gestacional, hijos de madre diabética, eritroblastosis, enfermedad cardíaca congénita. La hipoglicemia requiere tratamiento inmediato porque puede dar origen a episodios de apnea, hipotensión, bradicardia, convulsiones y daño cerebral.

1.3.1.1. TERAPEUTICA DE LA GLUCOSA.
 
 

• Mantener un flujo de glucosa de 4-6 mg/kg/min, si el paciente está normoglicémico; si ha estado hipoglicémico, se debe administrar 0.5 g/kg de glucosa en bolo (1-2 cc/kg de dextrosa en agua destilada al 10%) y continuar con una infusión de 4-6 mg/kg/min de dextrosa al 10% en solución salina al 0.45% (4,5,7).

  Continuar monitorización durante el traslado por medio de glucometría, ajustando el ritmo de aporte de glucosa para mantener una glicemia aproximada de 40-120 mg/dl y evitar la hiperglicemia que puede producir hemorragia intraventricular, diuresis osmótica, deshidratación y liberación másiva de insulina (4,5,7).

 1.3.2. CALCIO.

 El neonato es altamente susceptible a la hipocalcemia durante los 2-3 primeros días de vida. Esta situación es muy importante en el prematuro debido al trasporte inadecuado de calcio a través de la placenta y a sus niveles de bajos de paratohormona. Los niveles de calcio normales en el recién nacido son de 9 mg/dl durante las primeras 40 horas de vida. Niveles inferiores a 7.5 mg/dl significan hipocalcemia. La dosis de reemplazo es de 1-2 cc/kg de gluconato de calcio al 10% por vía endovenosa con una dosis máxima de 5 cc en los prematuros y de 10 cc en los recién nacidos a término. Debe administrarse lentamente, 1cc por minuto y puede repetirse a los 15 minutos. Si es asintomático se aportan 5 a 10 cc/kg/día de gluconato de calcio al 10% (4,5).

1.4. PROTECCION TÉRMICA

El recién nacido tiene dificultad para conservar una temperatura corporal profunda constante debido a su superficie corporal relativamente grande, al pobre aislamiento térmico y su pequeña masa que actúa como un sumidero de calor. La capacidad de generar y mantener la temperatura corporal es el máximo reto en un prematuro o recién nacido, porque tienen un rango de termoregulación muy limitado, lo que los hace muy vulnerables a las influencias del medio ambiente, y más si presentan malformaciones con pérdida de continuidad de la piel. La hipotermia produce vasoconstricción periférica que puede llevar al desarrollo de acidosis, y por lo tanto a vasoconstricción pulmonar.

1.4.1.  PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA.
 
 

El transporte debe realizarse en una incubadora que mantenga la temperatura corporal del neonato (4,5).

Precalentar el módulo de transporte, las almohadillas, y las sabanas.

Envolver al niño en sabanas de plástico o con papel aluminio, si no hay incubadora disponible, haciendo enfásis en cubrir adecuadamente la cabeza (7).

Reducir al mínimo el tiempo fuera de la incubadora o el calentador, manipulando al niño únicamente a través de los manguitos de entrada

Si el neonato está hipotérmico, el recalentamiento se lleva a cabo ajustando la calefacción de la ambulancia a un máximo de 1.5 grados más de la temperatura de la piel del abdomen (7)

Aumentar la temperatura neutra de la ambulancia a 28° C. Evite las fugas de calor de la ambulancia o carro de transporte.

Entibiar las soluciones antisépticas y los líquidos endovenosos

Evitar el uso de recipientes que contengan líquidos calientes, como método para proporcionar calor porque existe riesgo alto de ocasionar quemaduras al neonato.

2. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EDAD POSTCONCEPTUAL

 Los recién nacidos pretérmino o aquellos de bajo peso para la edad gestacional tienen una gran predisposición a desarrollar hipoglicemia e hipocalcemia. El sistema nervioso es posiblemente el órgano más inmaduro al nacimiento y ello lo predispone a riesgos como las hemorragias intraventriculares, convulsiones, depresión respiratoria, apnea y la retinopatía. La hipoxia, la hipercapnia, la hipotensión, la acidosis y el dolor pueden producir cualquiera de las anteriores alteraciones. La hiperoxia ha sido relacionada con la retinopatía de la prematurez, pero esta es multifactorial en su origen y no se ha encontrado exactamente la tensión de oxígeno arterial, directamente relacionada con su aparición.

El recién nacido pretérmino nace sin adecuado surfactante, una pobre distensibilidad pulmonar y en riesgo potencial de desarrollar el Síndrome de Dificultad Respiratoria.
 
 

• Debido al riesgo elevado de hemorragia intraventricular (40-60 % en neonatos con menos de 34 semanas de gestación) la intubación traqueal con el paciente despierto se reserva solamente para situaciones muy especiales: insuficiencia respiratoria aguda severa que amerite vía aérea permeable con urgencia, paciente crítico con inestabilidad hemodinámica, o paciente moribundo.

2.1. TERAPEUTICA.

• Se deben extremar medidas para evitar la hipotermia, la depresión respiratoria, la hipoglicemia, la hiperglicemia, y la hipoxemia y la pérdida de líquidos.

3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA QUIRURGICA NEONATAL.

 Los recién nacidos afectados por patologías quirúrgicas están sometidos a diversos factores que afectan la homeostasis normal y que en términos generales comprometen los sistemas respiratorio, cardiovascular, de la regulación térmica y que los predisponen a la infección y a la sepsis. La Tabla 4  , presenta las entidades quirúrgicas neonatales más frecuentes, las claves diagnósticas y las maniobras necesarias antes de la remisión.
 
 

• El sistema respiratorio se puede ver comprometido por entidades lo afectan directamente como la atresia de coanas, la hernia diafragmática congénita o la malformación adenomatoidea quística tipo III, pero la distensión abdominal no tratada que ocurre en los casos de obstrucción intestinal también puede ocasionar insuficiencia respiratoria debido a la restricción pulmonar secundaria a la elevación de los diafragmas. La aspiración de secreciones hacia el árbol respiratorio es otro factor que puede ocasionar o agravar insuficiencia respiratoria como es el caso del vómito en casos de obstrucción intestinal y la aspiración de saliva y la neumonitis química por jugo gástrico en la atresia esofágica con fístula tráqueoesofágica. La sonda nasogástrica previene la distensión gástrica aérea y la broncoaspiración por vómito.

• La principal causa de colapso cardiovascular en el paciente recién nacido con patología quirúrgica es la hipovolemia. Esta puede ser secundaria a pérdidas cuantificables (hemorragia, vómito, o pérdidas por sonda nasogástrica), a pérdidas no calculables debidas a un tercer espacio como ocurre en los casos de obstrucción intestinal, o a pérdidas por evaporación como en los casos asociados a defectos de continuidad de la piel con exposición de órganos al medio ambiente (gastrosquisis, onfalocele roto, extrofia vesical o mielomeningocele). Los pacientes con gastrosquisis requieren en las primeras 24 horas entre dos y media a tres veces las necesidades de líquidos del neonato normal, con un promedio de 175 mL/kg/día. Si existe shock hipovolémico, la expansión de volumen se debe realizar con solución de lactato Ringer o solución salina normal a razón de 10 mL/kg en un período de 15 a 30 minutos. Las pérdidas por sonda nasogástrica deben reemplazarse volumen a volumen con solución salina normal.

• La hipotermia es un riesgo permanente en todo recién nacido con patología quirúrgica. Los pacientes pierden calor por convección, radiación, conducción y evaporación. Las entidades que exponen los órganos permiten que todos éstos mecanismos de pérdida calórica se conjuguen en el mismo paciente y por lo tanto en éstas debe ser prioritaria la prevención de la hipotermia. En aquellas entidades asociadas con defectos de pared y exposición de vísceras (gastrosquisis, onfalocele, mielomeningocele, extrofia vesical y de cloaca), la cobertura adecuada de las vísceras evita la pérdida de calor, la evaporación de líquidos y la contaminación. Los defectos deben ser cubiertos con material transparente que permita su revisión permanente. En los casos de onfalocele y gastrosquisis debe evitarse la torsión del pedículo vascular o su acodamiento, para este fin deben mantenerse las asas en posición vertical, colocando a nivel de la base del defecto un vendaje bultoso de gasa. En los casos de mielomeningocele, el defecto debe aislarse del contacto con el meconio y se debe evitar el resecamiento del saco irrigándolo con solución salina cada 10 a 15 minutos.

• En términos generales, todas las entidades quirúrgicas neonatales constituyen factores predisponentes de sepsis en el recién nacido. Las entidades que causan aspiración pulmonar son fuente de sepsis de origen respiratoria, las entidades quirúrgicas gastrointestinales lo son por medio de la translocación bacteriana y aquellas que permiten la exposición de órganos al medio ambiente permiten la contaminación directa de cavidades corporales. Se recomienda entonces el uso de antibióticos de amplio espectro en estas entidades.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRASLADO DEL NEONATO CON PATOLOGIA QUIRURGICA.
 
 

El uso cada vez más frecuente de ecografía prenatal ha aumentado el número de malformaciones diagnosticadas in útero. Si el diagnóstico se ha hecho in útero, la madre debe ser remitida con la debida antelación a un centro de alta complejidad. La mejor incubadora de transporte es la madre (9,12).

Después de la reanimación inicial del neonato se recomienda a los médicos encargados del caso en el centro de baja complejidad contactar con el cirujano pediatra y el neonatólogo para informarle sobre las condiciones y el tipo de patología del neonato que trasladarán (6,7).

Siempre que se inicie el transporte del neonato se debe asegurar la estabilidad hemodinámica y respiratoria, si no lo está, no se debe autorizar el transporte hasta no lograr este objetivo (Tabla 3)
 
 

La historia clínica debe enviarse completa. Debe hacerse enfásis en los detalles de la historia prenatal, del parto y de la resuscitación neonatal, puntaje de apgar, peso al nacer, signos vitales, temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y tensión arterial, requerimiento de soporte ventilatorio, resultados de exámenes de laboratorio, tipos de acceso vascular, gasto urinario, presencia de meconio, administración de vitamina K, y profilaxis ocular. Todo lo anterior para que el médico tratante obtenga la mayor información posible y considerando que en muchos casos la madre o acudientes no pueden acompañar al neonato desde el centro de baja complejidad (6).

Se debe tener la precaución de hemoclasificar la madre y tomar muestra de sangre del cordón del neonato y enviar el reporte al centro de referencia.

Si se considera que el paciente va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico y los padres no lo acompañaran hasta el centro de referencia, se debe hacer firmar la autorización de procedimientos, y enviarla con la historia clínica.

Antes de trasladar al niño, permita que los padres permanezcan algunos minutos con él, y explique las razones de la remisión y proporcione los nombres de los cirujanos encargados del tratamiento en el centro de referencia.

Tabla 4. Consideraciones en condiciones quirúrgicas neonatales específicas

 

MALFORMACIÓN	CLAVES DIAGNOSTICAS	CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA	PROBLEMAS ASOCIADOS	CONDUCTAS ACONSEJADAS PARA EL TRANSPORTE
Atresia de coanas	La atresia bilateral se reconoce en forma inmediata después del nacimiento Color rosado durante el llanto y cianosis cuando el paciente está tranquilo	Imposibilidad para pasar un catéter delgado (3F) a través de las narinas hasta la faringe	Dificultad respiratoria severa si es bilateral	Colocar una cánula oral N° 0 ó 00 y asegurarla con cinta adhesiva
Atresia de esófago con fístula tráqueoesofágica (85%)	Salivación excesiva Episodios de ahogo con la alimentación Dificultad respiratoria	Imposibilidad para el paso de una sonda orogástrica más allá de 10 cm Rx de tórax muestra la bolsa superior del esófago y aire en la cámara gástrica	Broncoaspiración por saliva, alimento y neumonitis química Distensión gástrica Sepsis de origen respiratoria	Aspiración contínua de la bolsa Evitar la ventilación con presión positiva Antibióticos
Hernia diaframática congénita (70% en el lado izquierdo)	Dificultad respiratoria Abdomen escafoideo Ruidos intestinales en el hemitórax afectado	Radiografía de tórax muestra asas intestinales en el hemitórax afectado	Insuficiencia respiratoria Distensión gástrica y de asas intestinales dentro del tórax Hipertensión pulmonar	Sonda orogástrica Intubación temprana, ventilación controlada, baja presión inspiratoria Evitar hipotermia, acidosis, hipoxemia
Obstrucción intestinal alta	Distensión abdominal en abdomen superior de aparición temprana Vómito bilioso (si es distal a la ampolla de Vater) Ausencia de meconio en las primeras 24 horas Residuo gástrico aumentado	Radiografía de abdomen en posición erecta y acostado	Broncoaspiración Hipovolemia Insuficiencia respiratoria por distensión abdominal Traslocación bacteriana	Sonda orogástrica Reposición adecuada de líquidos y electrolitos Antibióticos
Obstrucción intestinal baja	Distensión generalizada de aparición tardía Vómito bilioso Ausencia de meconio en las primeras 24 horas	Radiografía de abdomen en posición erecta y acostado	Broncoaspiración Hipovolemia Insuficiencia respiratoria por distensión abdominal Traslocación bacteriana	Sonda orogástrica Reposición adecuada de líquidos y electrolitos
Mielomeningocele	Placa neural expuesta en la línea media dorsal en el área lumbosacra		Ruptura del saco Sepsis Trauma mecánico	Manipulación estéril Cubrir el defecto con una bolsa plástica transparente estéril e irrigar periódicamente Antibióticos si se sospecha sepsis Transportar al recién nacido en posición prona
Extrofia vesical	Mucosa vesical expuesta		Erosión e inflamación de la mucosa vesical	Manipulación estéril Cubrir el defecto con una bolsa plástica transparente estéril e irrigar periódicamente
Onfalocele	Defecto de la pared abdominal a nivel del cordón umbilical Presencia de saco		Broncoaspiración Hipovolemia Hipotermia Sepsis Ruptura del saco	Manipulación estéril Sonda orogástrica Reposición adecuada de líquidos y electrolitos Evitar la hipotermia Antibióticos Evitar el sufrimiento de las asas intestinales por acodamiento de la base del saco
Gastrosquisis	Defecto de la pared abdominal a la derecha del ombligo Asas edematosas y sin presencia de saco		Shock hipovolémico Hipotermia Sepsis Sufrimiento de asa intestinales	Manipulación estéril Cubrir el defecto con una bolsa plástrica transparente estéril Sonda orogástrica Manejo del shock hipovolémico Evitar la hipotermia Evitar el sufrimiento de las asas intestinales por torsión o acodamiento Antibióticos

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