INTRODUCCION.

Los sistemas de transporte para niños críticos han surgido como consecuencia del desarrollo sanitario, mejora de la calidad y la especialización de la pediatría. Las causas de transporte son heterogéneas (1,2 ). Cuando una enfermedad grave o accidente tiene lugar en lugar remoto, el paciente es recogido por los equipos de emergencias o público en general, y llevado al hospital más cercano; a este tipo de transporte se denomina transporte primario. Aunque en el hospital local se puede iniciar el tratamiento, a veces hay que remitir al enfermo a otro centro que disponga de unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), y en ocasiones cirugía especializada, mediante un transporte secundario o interhospitalario. Dentro del hospital, a menudo es preciso necesario mover el paciente desde un sitio a otro, por ejemplo, desde la sala de urgencias al TAC, a quirófano, etc. (transporte intrahospitalario). Cada uno de los tipos de transporte debe ser el resultado de un trabajo sistemático, cuyo diseño final depende de cada hospital o área sanitaria aunque el esquema básico es común (3).

Las mayores dificultades organizativas las plantea el transporte interhospitalario de niños críticamente enfermos (4). Durante el mismo y de forma intencionada, el paciente es transferido desde un ambiente estable, el hospital remitente, a otro menos estable, el vehículo, resultando vulnerable ante múltiples contingencias. Este tipo de transporte pediátrico se empezó a realizar por equipos especializados a principios de este siglo en Estados Unidos, consiguiendo una disminución de la mortalidad a la mitad de casos frente al transporte realizado por voluntarios improvisados. En nuestra comunidad, los transportes interhospitalarios han sido tradicionalmente llevados a cabo por grupos de personal constituídos ad hoc en los hospitales remitentes. La experiencia de estos equipos es creciente, pero se carece de una estructura estable operativa en el conjunto de la red hospitalaria.

Un punto conflictivo es determinar cuál es el límite de recursos a utilizar en cada transporte. Los baremos que asignan puntuaciones de riesgo a diferentes variables fisiológicas (un ejemplo de ellos el PRISM: Puntuación del Riesgo de Mortalidad Pediátrica,(12) , han tenido escaso éxito cuando se han extrapolado al ámbito del transporte. Existen amplias variaciones en la estimación de lo adecuado para el caso individual. Algunos pacientes estables pueden ser transportados por personal no médico, y con medios muy sencillos, pero la decisión de movilizar más o menos recursos en cada caso depende en último término de la opinión de los médicos que atienden al paciente, asesorados por un pediatra experto . En el transporte de niños críticamente enfermos es necesaria la presencia continua de médico durante todo el proceso(11)

ORGANIZACIÓN DE UN SISTEMA DE TRANSPORTE.

Un sistema de transporte consta de los siguientes elementos dinámicos y relacionados entre sí:

• Personal.
• Equipamiento.
• Vehículos de transporte.
• Sistemas de comunicación.

PERSONAL:

I.1.- Director: Figura central del sistema, su perfil es el de pediatra experto en emergencias, con acceso a la autoridad administrativa para recabar la colaboración de las fuerzas de orden, bomberos, etc. Sus funciones comprenden: entrenamiento y selección del personal, elaboración de listas de equipamiento y medicamentos, desarrollo de protocolos de cuidados del paciente y actuación ante situaciones aleatorias (fallos del vehículo, accidentes de tráfico, atascos, etc.), y la gestión continuada del sistema. (10 )

I.2.- Pediatra receptor: Será el responsable médico o el pediatra de guardia de la UCIP o del area de urgencias del hospital de referencia. Son misiones suyas aceptar el traslado, asesorar al médico que hace el envío y disponer que todo esté a punto para recibir al paciente al término del viaje.

I.3.- Médico o pediatra remitente: se encargará de hacer la historia clínica, estabilizar al paciente, comunicar con el pediatra receptor y dar la orden de traslado. Puede encargarse asimismo de la asistencia durante el viaje.

II.- A la cabecera del enfermo,

Actuará la tripulación del equipo de transporte, que debe carecer de minusvalías físicas, resistir el mareo y tener suficiente fuerza física como para sujetar al paciente y mover aparatos. Consta de:

Recibirán la orden de traslado, contactarán con el hospital receptor, localizarán al equipo de transporte y se encargarán de cumplimentar los trámites burocráticos. Cada centro remitente debería diseñar un listado de tareas al efecto. En nuestro medio, estas funciones suelen ser sumidas por los ATS supervisores de Urgencias o Pediatría

EQUIPAMIENTO:

Los vehículos dispondrán de: espacio adecuado para guardar el material, fuentes de energía, equipos de seguridad y climatización de la cabina de cuidados médicos. La elección del vehículo depende de varios factores.

1.- Gravedad de la enfermedad o lesión,

2.- Tiempo de viaje estimado,

3.- Condiciones climatológicas,

4.- Características geográficas de la región,

4.- Seguridad,

5.- Costo.

Cada tipo de vehículo tiene ventajas e inconvenientes:

AMBULANCIA TERRESTRE

DE CABINA ANCHA (TIPO UVI MOVIL):

Es el vehículo de elección en la mayoría de las situaciones.

Ventajas:

• Rápida disponibilidad,
• Puede alcanzar cualquier punto de la geografía,
• Sólo requiere dos transferencias del paciente,

del hospital remitente al vehículo y desde éste al hospital receptor,

• Ambiente adecuado para cuidados intensivos móviles,
• Posibilidad de desviar el transporte a un hospital intermediario, en caso de urgencia,
• Costos de mantenimiento aceptables . foto ambulancia

Inconvenientes:

• El tiempo de traslado es prolongado cuando la distancia es muy larga (>100 km),
• La movilidad está limitada por el estado de las carreteras, y la mala climatología.

HELICOPTERO:

• Indicado sólo en geografía abrupta o en el transporte sobre el mar.

Inconvenientes:

• Ambiente inestable,
• Requiere helipuerto, de lo contrario son necesarias varias transferencias de paciente y equipo,
• Capacidad limitada de cobertura (combustible),
• No operativo con malas condiciones climatológicas,
• Estrechez de espacio, inadecuado para cuidados intensivos,
• Ambiente lleno de ruidos y vibraciones que pueden interferir con la vigilancia,
• No dispone de capacidad para presurizar la cabina,
• Los costos de mantenimiento son altos.

AVION:

Ventajas:

• Transporte rápido a largas distancias,
• Capacidad de volar por encima de áreas de tormentas,
• Presurización de cabina,
• Tamaño de la cabina adecuado para cuidados intensivos.

Inconvenientes:

• Requiere aeropuerto, y cuando menos cuatro transferencias de paciente y equipo,
• Gama amplia de estrés ambiental, que pueden desencadenar cambios fisiológicos en el paciente: los neumotórax y neumatoceles pueden aumentar de tamaño, los divertículos y el aire intramural intestinal pueden provocar perforación intestinal, el aire de senos paranasales y oído medio puede provocar dolor, y éste, incremento de la presión intracraneal, etc.
• Costos de mantenimiento altos.

SISTEMAS DE COMUNICACION.

1.- ESTABILIZACION DEL PACIENTE:

- Deterioro neurológico, que puede variar desde combatividad a embotamiento o coma,- Presencia o no de reflejo nauseoso; (su ausencia implica riesgo de aspiración de contenido gástrico).

- Existencia de anomalías que planteen dificultades en la intubación:

Malformaciones congénitas:

Síndrome de Treacher Collins,

Síndrome de Pierre Robin,

Atresia de esófago,

Síndrome de Down,

Microsomía.

Patologías adquiridas:

Epiglotitis,

Tumor en vías respiratorias,

Traumatismos faciales, del cuello, torácicos.

Rotura de tráquea.

Cuando esté indicado y no demore el envío, se realizarán:

Antes de emprender el viaje se debe estabilizar al enfermo.  Este punto por sencillo que parezca es muy importante. Hay tres categorías de procedimientos comunes para todas las situaciones (7, 15):

1. - Estabilización y asistencia de la vía respiratoria,

2. - Estabilización hemodinámica,

3. - Medidas de protección cerebral,

El nivel óptimo de estabilización no está definido, en series amplias (14) se estimó que tardó en alcanzarse 75 minutos (rango 20-420) en pacientes que precisaron ventilación asistida, y en 150 minutos (rango 55-420) si además requirieron apoyo inotrópico. En ningún caso está justificado precipitar el viaje con el paciente muy inestable.

1.1.- ESTABILIZACION DE LA VIA AEREA.

No debe iniciarse un transporte hasta garantizar una asistencia respiratoria óptima durante el viaje. El deterioro de las vías respiratorias es la razón más común de traslado, y los trastornos respiratorios añadidos producen una alta morbimortalidad. Hay que asegurar en todos los casos un aporte continuo de oxígeno al cerebro.

1.1.1.- CONTROL DE LA VIA AEREA:

1.- Visualización y limpieza de secreciones: se consigue con hiperextensión de cabeza en niños mayorcitos; en lactante y neonatos se deja el cuello en posición neutra. Tras visualizar la vía aérea con un laringoscopio y liberarla de cuerpos extraños y secreciones, se colocará una  sonda de aspiración para evitar el riesgo de distensión gástrica y se realizará aspiración de contenido gástrico.(7)

2.- Administración de oxígeno en paciente no intubado. Se puede hacer con mascarillas, cánula nasal o carpa de oxígeno. No aportan una FiO2 superior al 60%. Las dos primeras suelen ser mal toleradas por los niños. Las carpas pueden moverse durante el viaje y provocar fluctuaciones en la FiO2.

3. - Administración de oxígeno a presión con bolsa y mascarilla: En el transporte sólo tiene valor como método para hiperoxigenar antes de la intubación. No es apropiado trasladar a un paciente ventilando con ambu por el riesgo de distensión gástrica y aspiración.

4.- Intubación: Si hay que intubar, es mejor hacerlo antes del viaje ya que es más fácil en el hospital remitente que en una ambulancia en movimiento. La indicación de intubación se hará la mayoría de las veces sobre una valoración clínica, cuando la PaO2 < 60, la PaCO2 >60, o bien la PaCO2 sea normal en un asmático cansado, y en caso de saturaciones de O2 inferiores a 80. Se intubará siempre antes del viaje en las siguientes situaciones:

Obstrucciones de la vía aérea: cuerpos extraños (deben ser extraídos antes del envío, epiglotitis, crup o laringotraqueítis severas, (cuando aparecen fatiga o cianosis).

Pacientes comatosos: a fin de proteger al paciente de aspiración de jugo gástrico.

Síndromes de hipertensión intracraneal: la disminución de PaCO2 a 25 mmHg puede reducir la

presión intracraneal mejorando la perfusión neuronal.

Apneas: Definidas como periodos de paro respiratorio prolongados o recidivantes de > 20 segundos no asociados a paro cardiaco: Pueden ser de origen central, como cuando aparecen en convulsiones, infección del sistema nervioso central, traumatismo de la cabeza, o secundarias a un mecanismo obstructivo: hipertrofia adenoide, apneas del lactante secundarias a bronquiolitis, etc.

Todos los textos de Neonatología recomiendan intubar a los neonatos con cardiopatías congénitas que precisan perfusión de prostaglandinas.

La intubación sin medicación sólo es posible cuando el niño es pequeño.  Sus inconvenientes son: inestabilidad hemodinámica, con incrementos de PIC y de presión intraocular, riesgo de traumatismo de tejidos blandos y estructuras dentales, secuelas psicológicas. No se debe hacer excepto en la parada cardiorrespiratoria, o en casos de prever intubación técnicamente muy difícil, y siempre por personal experto. En la mayoría de los casos, se hará intubación previa analgesia y relajación-sedación:

1.- Preintubación.-(8)

Colocado el personal en el sitio apropiado, preparados el equipo y los medicamentos, se hará limpieza y aspiración de la vía aérea, y sedación farmacológica. Al tiempo que se practica monitorización de constantes: EKG, oximetría, y TA, se hará preoxigenación con FiO2 al 100%, durante unos segundos, (se sustituye así la capacidad residual funcional con oxígeno <21% por otra al 100%, incrementando 5 veces la cantidad de oxigeno en reserva). Se aplicará una suave presión cricoidea, para evitar aspiración de jugo gástrico. (Contraindicada en presencia de vómito activo ya que puede producirse perforación gástrica o esofágica).

Se realiza sedación y a continuación relajación muscular, vigilando clínicamente y, en casos necesarios, mediante un estimulador de nervio periférico. Para sedar se puede usar un bolo de midazolam seguido por una mezcla de midazolam 20 mg + fentanilo 250 mcg en 100 cc de suero fisiológico, programada a 0.3 cc/kg/hora (dosis liberada midazolam 0.06 mg/kg/h + fentanilo 0.75 mcg/kg/h), dosis que se puede incrementar según se estime necesario. Como relajante se usa vecuronio a 0.04-0.15 mg/kg/hora.

No se debe relajar sin sedar previamente; la falta de sedación a un paciente paralizado puede producir una secuela psicológica grave.

2.- Intubación.- Elegido el tubo apropiado, se intuba y se confirma la colocación del tubo, comprobando auscultación simétrica en ambos hemitórax, y realizando Rx de tórax..

3.- Fijación para el traslado. La complicación más frecuente es la extubación a causa de fijación inadecuada o defectuosa sedación, por tanto es imprescindible fijar bien el tubo, y usar juiciosamente fármacos sedantes o relajantes.

1.2.- ESTABILIZACION HEMODINAMICA:

Se iniciará reanimación cardiopulmonar en presencia de TA sistólica inferior a 50, bradicardia por debajo de 50 lpm, ausencia de pulsos centrales y disociación electromecanica.. En presencia o ante el riesgo de shock, hay que estabilizar antes del viaje, ello implica haber puesto en marcha un conjunto de medidas para:

a) Vigilar adecuadamente al paciente,

b) Asegurar aporte máximo de O2 al pulmón,

c) Revertir la deplección de volumen extracelular y

d) Proporcionar apoyo farmacológico a la contracción de la fibra miocárdica.

1.2.1.- EVALUACION HEMODINAMICA PARA EL TRANSPORTE:

La vigilancia adecuada del shock incluye monitorización invasiva y compleja, catéteres intravasculares y cálculos frecuentes del indice cardiaco y oxigenacion, y todo ello no es fácil en un vehículo en movimiento. Las decisiones durante el transporte ser tomadas sobre la base del aspecto clínico del enfermo y unos cuantos parámetros de fácil medición: temperatura central, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, presión venosa central, oximetría pulsátil, diuresis, pH y gases (evaluacion de acidosis lactica), y un perfil de glucemia, electrolitos, urea y creatinina, hematocrito, recuento de plaquetas, estudio de coagulacion, previo al viaje.

1.2.2.- OXIGENACION.

El primer paso en la estabilización para el shock es controlar la via aérea y ventilar con FiO2 al 100%, previa intubación, pues las respiraciones superficiales de los pacientes con shock, traumatismos o debilitados no son suficientes para mantener un adecuado intercambio de gases. En la sedación y relajación se evitarán fármacos hipotensores.

1.2.3.- ACCESO VASCULAR.

Hay que destacar que la pérdida del acceso venoso por falta de fijación es la principal complicación que surge durante el traslado ya sea primario o secundario, tanto del cateter como del paciente.(4)

Se abordará  en cuanto se controle la via respiratoria, no tiene sentido invertir tiempo en hacerlo antes. (7)El personal experimentado puede colocar cateteres centrales, pero los catéteres periféricos son adecuados para administrar fluidos rápidamente: con catéteres del 22 o del 24 pueden lograrse flujos de unos 30 ml/min. Si el acceso intravenoso es difícil, se realizará punción intraósea; mientras se disponga de vía intraósea, hay que aprovechar para dar infusiones muy rápidamente, a 40 cc/kg/hora. Para aumentar las velocidades de flujo se pueden usar manguitos presurizados. En cuanto sea posible, se debe emprender el acceso venoso; no hay que confiar exclusivamente en la vía intraósea para el viaje, puesto que puede fallar subitamente por movimento de la aguja. La venotomía por disección puede ser de realización más lenta que las otras vías pero es adecuada para lograr un medio estable de acceso vacular cuando no sea posible la aplicación percutánea. Para el viaje hay que disponer de al menos 2 venas, 1 de ellas central.

1.2.4.- FLUIDOTERAPIA.

Hay que evitar su uso demasiado lento y en demasiada poca cuantía. Se administrarán soluciones isotónicas (fisiológico, Ringer lactato) para rellenar el espacio extracelular y "reforzar" el volumen intravascular. Se evitarán las soluciones hipotónicas, puesto que se distribuyen por el espacio intracelular reduciendo su eficacia expansora y produciendo hiponatremia. Los líquidos deben estar a temperatura corporal. Se dan bolo-dosis de 20 cc/kg tan rápidamente como sea posible, a 6 cc/kg/min. Después del bolo se examina al paciente para ver: color y temperatura de la piel, frecuencia cardiaca, llenado capilar, calidad de pulsos, estado mental y respiración. Una vez repleccionado el espacio extracelular, se pueden usar coloides, que tienden a permanecer en el compartimento vascular y producir mayor aumento del volumen sanguíneo y de la oxigenación miocardica que los cristaloides.

La complicación más frecuente de la carga de líquidos es la insuficiencia cardíaca congestiva: se evalúa palpando el borde hepatico y observando las venas del cuello. En ausencia de fallo cardíaco, hay que seguir con fluidoterpia enérgica hasta que revierta el shock o aparezcan signos de elevación de presiones de llenado del lado derecho.

Aunque el tratamiento correcto de la pérdida de sangre es su reemplazo por sangre completa, en la mayoría de casos no se dispone de sangre en la primera fase de tratamiento del shock. Por otra parte, la sangre está  fría, y su paso por calentadores puede hacer que el flujo sea muy lento. Otros inconvenientes de las trasfusiones de sangre son: contagio de enfermedas contagiosas, hiperpotasemia, hipotermia acidemia e hipocalcemia.

1.2.5.- APOYO INOTROPICO DESPUES DE LA FLUIDOTERAPIA.

Los agentes vasoactivos más adecuados son dopamina y dobutamina. La dopamina se emplea a dosis dopa, (5 mcg/Kg/min) ya que a dosis más altas no tiene ninguna ventaja sobre otros fármacos alfa o beta adrenergicos. La dobutamina se emplea a dosis de 5-20 mcg/kg/min, obteniéndose efectos beta 1 adrenérgicos y ligera vasodilatación periferica. En relacion con el isoproterenol, la dobutamina produce menor taquicardia y consumo de oxigeno. Es de elección cuando se desee efecto inotropico; en cambio no es tan beneficiosa en el paciente hipotenso en quien la vasodilatación puede ser perjudicial. A menudo se usan dopamina y dobutamina combinadas, a 5 y 10 mcg/kg/min respectivamente.

1.2.6.- OTRAS MEDIDAS:

• Coreecion de hipotermia o hipertermia,
• Colocacion del paciente en cama plana
• Control de la hemorragia
• Tto del padecimiento subyacente (antibioticos, analgesia)

1.2.7.- SHOCK Y TCE.

Se plantea un problema frecuente cuando se considera la lesión craneoencefálica como contraindicacion de la administracion de liquidos, por miedo a que aparezca edema cerebral. Pero no hay pruebas de que eso sea asi. Es posible que suceda lo contrario, ya que la hipoperfusion cerebral puede producir lesión al encéfalo en cuestión de minutos, en tanto que el edema cerebral, tarda varias horas en aparecer. Como la presión de riego cerebral es la diferencia entre la presion arterial media y la presión intracraneal (PIC), los pacientes con elevacion de PIC pueden requerir tratamiento actuando en 2 sentidos simultneamente: 1º.- Disminuir la PIC, con hiperventilación y drogas, y 2º.- Elevación de la ta media con fluidoterapia y drogas vasoactivas.

1.3.- ESTABILIZACION NEUROLOGICA.- PREVENCION DEL DAÑO NEUROLOGICO SECUNDARIO.-

En ocasiones el motivo de traslado es una afección del SNC. Aunque el tratamiento de la lesión primaria es primordial, son más frecuentemente las lesiones secundarias a compromiso sobrevenidos en la relación presión/volumen intracraneal las que determinan el pronóstico neurológico. Antes del viaje hay  que prestar especial atención a prevenir y tratar estas circunstancias.(16 )

1.3.1.- CONTENIDO CRANEAL Y RELACIONES PRESION/ VOLUMEN:

El cráneo contiene tejido sólido (parénquima encefálico y meninges) y líquido. El líquido está  distribuido en 4 compartimentos: intravascular, intersticial del encefalo, intracelular, e intraraquideo. Como el cráneo es un contenedor rígido, para que la presión intracraneal permanezca constate todo incremento de volumen de uno de los componentes debe compensarse con decremento de volumen de los otros. El mecanismo inicial de amortiguamiento de la presión intracraneal (PIC) es desplazar LCR al espacio subaracnoideo y aumentar su absorción por las vellosidades aracnoideas. Cuando no pueda desplazarse un volumen de LCR equivalente al acumulado en otro espacio intracraneal, comienza a elevarse la presion intracraneal (PIC) y aparece hipertensión intracraneal (HIC). Los riesgos principales de la HIC son: 1.- Disminución del flujo sanguíneo cerebral, 2.- Herniación del tejido encefálico.

En fase temprana, puede incrementarse en forma considerable uno de los compartimentos intracraneales sin aparecer hipertension intracranea, gracias a la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Pero ésta tiene un limite superior y otro inferior, más allá  de los cuales no se puede ajustar la resistencia vascular cerebral. Estos límites de autorregulación están entre 40-140 mmHg en el adulto, y probablemente son inferiores en niños. Una disminucion de la presión de perfiusión cerebral (PPC) por debajo del límite inferior de autoregulación produce isquemia cerebral, mientras que un incremento de la PPC por encima del limite superior de la autorregulación, produce rotura de la barrera hematoencefálica, edema vascular y hemorragia. En condiciones patológicas la autorregulación puede ser tan ineficaz que el flujo sanguíneo cerebral dependa linealmente de la PPC.

La hipercapnia produce vasodilatación cerebral e incremento del volumen sanguíneo y del flujo vascular cerebral, en tanto que la hipocapnia produce vasoconstricción y merma del flujo cerebral

1.3.2.- VALORACION Y TRATAMIENTO INICIAL.

Mientras se asegura que la respiración y la circulación son adecuadas, se realiza un examen neurológico valorando la presencia de síntomas de compromiso de función neuronal incipiente: embotamiento, confusion, inquietud, agitación, falta de respuesta a estímulos medioambientales. Con mayor nivel de deterioro aparecen hiperventilación neurogénica central, respiración atáxica o irregular, dilatación uni o bilateral de pupilas con respuesta torpe a la luz, movimientos distónicos y respuesta en ojos de muñeca, y finalmente apnea y flacidez. Para la valoracion clinica se emplea la escala de Glasgow adaptada para niños.

1.3.3.- MEDIDAS GENERALES PARA ESTABILIZACION NEUROLOGICA:

1.- Asegurar vía respiratoria permeable y respiración eficaz. Colocar la cabeza en posicion neutral con alineamiento e inmovilización cervical. La intubación noasotraqueal está contraindicada si se sospecha fractura de la base del cráneo.

2.- Conservación del gasto cardíaco y perfusión de órganos: se administran cristaloides isotónicos para replección del espacio extracelular, y a continuación coloide para expandir el volumen intravascular. Nunca se deben utilizar soluciones hipotónicas para expansión intravascular rápida, ya que pueden provocar edema cerebral e hipertension intracraneal. Después se iniciará apoyo inotrópico

3.- Cuando se sospecha edema cerebral e incremento de la PIC, se procurará mantener una PaCO2 de 25-30 mmHg. Si la PaCO2 cae a < 20 mmHg, puede producirse una caída del flujo cerebral por debajo del umbral isquémico. Los diuréticos osmóticos, como el manitol (0.5 g/kg en bolo) reducen la PIC, especialmente en el edema cerebral citotóxico (s. de Reye). El manitol puede mermar el volumen intravascular.

4.- Prevención y tratamiento de las convulsiones: Si las convulsiones dependen de hiponatremia, se administrará bolo de cloruro sodio, 2 cc de suero al 10%. Si obedecen a hipoglucemia, se dará rápidamente glucosa, y si a hipocalcemia, 100 mg de gluconato de calcio/ kg. En caso de status, se dará diazepam 0.6 mg/kg en bolos, seguidos de fenitoína, a dosis 15-20 mg en infusión a 2 mg/kg /min.

Una vez que el paciente esté relajado/sedado, intubado, ventilado, se haya recuperado la deplección de fluido, esté recibiendo medicación de apoyo inotrópico, y la situación neurológica sea estable, acudiremos al vehículo.

2.- PREPARACION PARA EL VIAJE:

El principio que subyace a cualquier traslado de un niño en estado grave de un hospital a otro es el de que durante el tiempo que dura el traslado el niño continua en una unidad de cuidados intensivos, por tanto antes de iniciar el viaje,(6 ) se procederá a:

1.- Ubicar al paciente correctamente en el vehículo, utilizando de forma adecuada los medios de sujección. Procurar máxima inmovilización para el viaje.

2.- Elegir la posición más favorable. La posición en viaje terrestre de conducción suave, importa poco, pero no así en el transporte aéreo, ya que las aceleraciones pueden precipitar cambios hemodinámicos y disminuciones del flujo cerebral. Se recomienda que si el paciente no tiene hipertensión intracraneal, vaya en la parte de atrás del avión, con la cabeza hacia atrás para evitar la merma de flujo; el paciente con hipertensión craneal y estable hemodinámicamente, irá en la parte delantera, con la cabeza hacia adelante, para disminuir el impacto de las aceleraciones sobre los aumentos de la presión intracraneal.

3.- Conectar los aparatos a las fuentes de energía del vehículo, y asegurar los tubos, sondas, etc.

4.- Revisar el funcionamiento del aparataje.

5.- Comprobar que se ha recogido toda la documentación clínica y administrativa pertinente.

5.- Poner en marcha el vehículo e iniciar el viaje.

Durante el viaje, se atenderá continuamente al paciente, con atención a las complicaciones más frecuentes:

                    -hipotermia,-hipoglucemia.

Destacamos la labilidad térmica del neonato, por lo que se hace imprescindible el traslado en incubadora aún no siendo prematuro.Monitorizar la temperatura de la incubadora y del niño es por tanto obligado.

Asimismo habrá  que estar atentos a incidentes aleatorios:

Al completar el viaje, se comentarán las incidencias con el equipo receptor del paciente, y se registrarán las incidencias para comunicar posteriormente las oportunas sugerencias al director del sistema.

Cuando sea necesario mover dentro del hospital terciario a un paciente, se deben guardar las mismas consideraciones que en el transporte secundario. Pueden acaecer complicaciones fisiológicas y contingencias aleatorias, como fallo de ascensores, cambio de ambiente térmico, etc de consecuencias fatales (3 ). En ningún caso la realización de pruebas complementarias o el viaje hacia el quirófano deben comprometer la estabilidad del paciente.

En todo transporte intrahospitalario de pacientes críticos, el paciente irá acompañado por el pediatra y el ATS responsables, más personal de apoyo con conocimientos básicos de emergencias y suficiente fuerza física.

Las cunas térmicas e incubadoras son adecuadas para el transporte intrahospitalario de lactantes y neonatos, y la cama del paciente en el caso de niños mayores. La monitorización básica incluye al menos pulsioximetría; las demás líneas de monitorización pueden ser retiradas durante el transporte. El aparataje constará de ventilador y fuente de oxígeno, aspirador de secreciones, laringoscopio, tubos endotraqueales, bolsa de ventilación y mascarillas, y medicación de RCP avanzada. El material será inventariado y comprobado su funcionamiento antes de iniciar ningún transporte dentro del hospital; no es conveniente confiar en que el equipo será suministrado por otros servicios fuera de la UCIP. Mención especial merece el error que se comete con frecuencia , 62%, al hiperventilar con ambú a los pacientes intubados que se trasladan desde UCIP a otras areas del hospital, como se ha podido objetivar con capnógrafo (18).

TABLA 2: Listado de tareas para personal auxiliar:

A) Datos demográficos:       -nombre del paciente,

                                                 -fecha de nacimiento,

                                                 -edad, sexo, dirección y teléfono fecha del traslado.

                                                 -telefono y extensión telefónica del remitente,

                                                -hospital y unidad receptora,

                                                 -médico receptor.

B) Datos operacionales:     

C) Datos clínicos:-motivo de traslado,-historia clínica,

-signos vitales, de exploración y analíticos iniciales, -tratamiento recibido,

-actuación del equipo de transporte,

-problemas que se encuentran,

-evolución posterior,

-comunicación nterhospitalaria posterior.

C) Datos financieros: