Comparación de las estrategias invasivas y conservadoras en enfermos con IAM no Q tras trombolisis en el estudio VANQWISH

Artículo original: Wexler LF, Blaustein AS, Lavori PW, Lehmann KG, Wade M, Boden WE: Non-Q-Wave Myocardial Infarction following thrombolytic therapy: a comparison of outcomes in patients randomized to invasive or conservative post-infarct assessment strategies in the Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in-Hospital (VANQWISH). J Am Coll Cardiol 2001; 37: 19-25.

El objetivo del estudio fue comparar el pronóstico de enfermos con IAM no Q tras trombolisis con el de enfermos con IAM no Q espontáneos.

Del estudio VANQWISH se evaluaron 115 pacientes con IAM no Q tras trombolisis, frente a 805 sin trombolisis. Se asignaron los 115 pacientes de manera aleatoria a recibir estrategia invasiva (coronariografía) o conservadora (tratamiento médico, ventriculografía isotópica y posterior estratificación del riesgo mediante prueba de esfuerzo). Los enfermos con angina postinfarto, prueba de esfuerzo positiva y ventriculografía de riesgo, fueron sometidos a coronariografía (18% fibrinolisados, 23% no fibrinolisados). La principal variable medida fue la mortalidad por todas las causas o el IAM a 12 meses. El período de seguimiento fue de 24 meses. Los pacientes con trombolisis fueron más jóvenes, con menos factores de riesgo y con mayor FE. No hubo diferencias de mortalidad o de eventos cardiacos entre pacientes fibrinolisados y no fibrinolisados. Sin embargo, y a pesar de la homogeneidad de variables epidemiológicas, clínicas y ecocardiográficas, se apreció una tendencia (no significativa) a una menor mortalidad y frecuencia de eventos cardiacos en el grupo conservador respecto al invasivo. La tasa de muerte acumulada (2 muertes - 3.5%) sí fue significativa (p=0.014) a favor del grupo de tratamiento conservador frente al invasivo (11 muertes – 19%).

Comentario: Los enfermos con IAM no Q son la mayoría de enfermos coronarios de acuerdo a las nuevas definiciones de infarto (troponina positiva) y su manejo es importante. Este trabajo, junto con el TIMI II y TIMI IIIB, favorecen la estrategia no invasiva como opción inicial para enfermos estables (90%), incluso tras fibrinolisis. Sin embargo, no queda claro por qué hubo más muertes en los enfermos sometidos a terapia invasiva. Asimismo las pacientes del estudio no recibieron inhibidores IIb-IIIa, ni se usaron stents. Ello pudiera haber cambiado los resultados.

Palabras clave: infarto agudo de miocardio no Q, trombolisis, coronariografía

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Leucocitosis y pronóstico en el IAM

Artículo original: Barron HV, Cannon CP, Murphy SA, Braunwald E, Gibson CM: Association Between White Blood Cell Count, Epicardial Blood Flow, Myocardial Perfusion, and Clinical Outcomes in the Setting of Acute Myocardial Infarction. Circulation 2000; 102: 2329-2335.

La inflamación está demostrando ser un importante factor de riesgo en las enfermedades cardiovasculares. También se ha visto que las personas con mayor número de leucocitos tienen más riesgo de desarrollar un infarto agudo de miocardio (IAM) y de sufrir episodios adversos durante su fase inicial. Aunque se han propuesto algunas hipótesis, como un estado de hipercoagulabilidad mediado por los leucocitos, una cardiotoxicidad indirecta mediada por citokinas o un no-reflujo mediado por los leucocitos, el mecanismo responsable aún no se conoce. Estos autores aprovechan las bases de datos de los ensayos TIMI 10a y 10b para estudiar la relación existente entre la leucocitosis, el flujo coronario y el pronóstico en el IAM.

La mortalidad fue mayor en los pacientes con mayor cuenta leucocitaria de manera estadísticamente significativa, variando entre el 0% para un número de leucocitos < 5000 por mm3 y el 17.1% para un número > 15.000 por mm3. La leucocitosis también se asoció en la coronariografía con una mayor frecuencia de una arteria obstruida o de presencia de trombo y con un peor grado de perfusión miocárdica TIMI. También hubo una relación estadísticamente significativa con la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva.

Comentario: aunque este estudio demuestra la relación entre leucocitosis y formación de trombo tras el accidente de placa, sugiriendo así que la leucocitosis puede ser un marcador de hipercoagulabilidad y tromborresistencia, se trata de un estudio retrospectivo por lo que, como sus propios autores reconocen, no tiene capacidad para demostrar una relación de causalidad. Por otro lado, los diferentes fines del estudio están relacionados entre sí y no sólo con la leucocitosis, siendo lógico pensar que un estado de hipercoagulabilidad, con o sin leucocitosis, ha de asociarse con una mayor frecuencia de arteria obstruida, insuficiencia cardíaca o mortalidad.

Ramón Díaz-Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero 2001.

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Predictores del pronóstico en la la miocarditis aguda

Artículo original: Fuse K, Kodama M, Okura Y, Ito M, Hirono S, Kato K, Hanawa H, Aizawa Y: Predictors of Disease Course in Patients With Acute Myocarditis. Circulation 2000; 102: 2829-2835.

Las manifestaciones clínicas de la miocarditis aguda (MA) varían desde el síndrome gripal a las formas fulminantes. La mayoría de las MA, aunque con comienzo variable, tienen una curso clínico monofásico con recuperación espontánea tras algunos días de insuficiencia cardíaca aguda, sin embargo en algunos pacientes se produce un shock cardiogénico antes del ingreso en el hospital y otros desarrollan complicaciones imprevistas como arritmias ventriculares, parada cardíaca o shock cardiogénico. Los autores se proponen averiguar si hay algún parámetro clínico o analítico que pueda servir como marcador del pronóstico en el momento del ingreso.

Se estudian 21 pacientes consecutivos diagnosticados histopatológicamente de MA entre 1987 y 1999, que fueron divididos en supervivientes (13) y no supervivientes (8). Como control se hicieron otros dos grupos, uno de sujetos sanos y otro con infarto de miocardio antiguo, sin insuficiencia cardíaca. Los parámetros estudiados fueron entre otros: variables hemodinámicas (Swan-Ganz), necesidad de ventilación mecánica y niveles de CPK, TNF a, sFas y sFAs ligando. De todos ellos, sólo hubo diferencias significativas entre el grupo de supervivientes y el de no supervivientes para los signos relacionados con fallo cardíaco y los niveles de sFas y sFas ligando. Puesto que los datos clínicos son marcadores evidentes de peor pronóstico, los niveles de sFas y sFas ligando son especialmente interesantes, sobre todo en aquellos pacientes que, teniendo una apariencia poco grave, debe decidirse su ingreso en la UCI. Los niveles de sFas y sFasL fueron significativamente más altos en los pacientes con miocarditis que en los de los grupos de control y entre los que fallecieron y los supervivientes (sFas 13.93±4.77 versus 3.77±0.52 ng/mL; P<0.001, sFasL 611.4±127.7 versus 269.5±37.3 pg/mL, P<0.05).

Comentario: aunque el número de pacientes estudiados es pequeño, de confirmarse estos hallazgos, dispondríamos de un buen marcador sérico para decidir el ingreso en UCI de los pacientes con MA.

Ramón Díaz-Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero 2001.

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Magnesio en la prevención de la angina vasoespástica

Artículo original: Teragawa H, Kato M, Yamagata T, Matsuura H, Kajiyama G. The preventive effect of magnesium on coronary spasm in patients with vasoespastic angina. Chest 2000; 118: 1690-1695.

La patogénesis del espasmo coronario es desconocida, aunque se han propuesto diversos factores que podrían jugar un papel importante en su aparición. Uno de ellos es el déficit de magnesio, con varios trabajos que avalan su importancia en la reducción del espasmo en pacientes con angina vasoespástica. Los autores proponen demostrar el efecto preventivo de la administración de magnesio en la aparición de espasmo coronario en estos pacientes.

Estudiaron a 22 pacientes con angina vasoespástica y ausencia de lesiones orgánicas coronarias, a los cuales se les administraba acetilcolina intracoronaria  a dosis crecientes (3, 30 y 100 mg/min) hasta conseguir espasmo coronario. Una vez resuelto espontáneamente el vasoespasmo, se administraba sulfato de magnesio (0.27 mmol/kg de peso) en 14 pacientes, y suero glucosado en los 8 restantes. Se repetía la pauta de acetilcolina a la misma dosis midiéndose el diámetro coronario en la coronariografía. Entre los resultados obtenidos destacan el aumento del diámetro medio de los segmentos vasculares que sufren vasoespasmo en el grupo tratado con Mg (0.69 mm inicial, 1.16 mm posteriormente, p= 0.0002), mientras no se encontraron diferencias en el grupo control (0.92 mm inicial, 0.84 después, p= NS). Igualmente, se objetivó una  reducción de la intensidad del dolor precordial y de las alteraciones electrocardiográficas durante el espasmo coronario en el grupo tratado con Mg, diferencias que no se pudieron encontrar en el grupo control.

Comentario: en el estudio presentado el 71% de los pacientes respondieron al tratamiento con Mg (10 de 14 pacientes), una eficacia similar a la referida en la literatura (rango 50-86%). Estos hallazgos sugieren que la infusión iv de Mg podría desempeñar un papel terapeútico en la modulación del tono coronario en los pacientes con isquemia coronaria asociada a vasoespasmo, y que su uso oral en forma de suplementos adicionales podría disminuir el riesgo de vasoespasmo.

Jose Peral Gutiérrez de Ceballos
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero 2001.

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Pronóstico de la angina inestable en el Hospital y a los tres meses

Artículos originales: 

Sionis A, Bosch X, Miranda F et al. Evolución hospitalaria y pronóstico actual de la angina inestable. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1573-1582.

Bermejo J, López de Sa E, López-Sendón JL y grupo estudio PEPA. Angina inestable en el anciano: perfil clínico, manejo y mortalidad a los 3 meses. Datos del registro PEPA. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1564-1572.

Conocer el pronóstico a medio plazo de los pacientes con angina inestable (AI) es útil a la hora de plantearnos una estrategia más o menos agresiva. Se comentan conjuntamente 2 trabajos al respecto.

En el primero de ellos se estudian 478 pacientes ingresados con AI o infarto sin Q (un 7% del total), a los que se maneja inicialmente de forma conservadora y se remiten a coronariografía según estratificación de riesgo. Analizan eventos en hospital y a los 3 meses. La mortalidad hospitalaria fue del 2%, y a los 3 meses 4,2%. La angina refractaria en fase hospitalaria y a los 3 meses fue 11% y 20%, y las complicaciones isquémicas en general 13% y 26% respectivamente. Los autores reseñan la alta tasa de eventos post-alta y plantean, en consonancia con otros estudios la alternativa de prolongar tratamiento anticoagulante o mayor intervencionismo.

El segundo trabajo es derivado del estudio multicéntrico PEPA, con un registro de 4115 pacientes con  AI o IAM sin Q (7%), comparando el 38% de ellos que tienen más de 70 años con el 62% con menos de 70 años. Los mayores de 70 años tienen concomitantemente más fallo cardiaco, diabetes, HTA, alteraciones del ST, etc y la mortalidad a los 3 meses es 7,4% en los mayores de 70 años vs 3% en menores de 70 años; sin embargo el número de cateterismos y revascularizaciones fue inferior en los mayores de 70 años. Los autores estiman que los ancianos tienen más eventos y quizás deba plantearse el ser algo mas agresivos con algún grupo de ellos.

Comentario:  Aunque en los pacientes con AI la disyuntiva entre la actitud inicial conservadora vs intervencionista, o de mantener tratamiento anticoagulante prolongado vs no hacerlo no está cerrada, a la luz de los datos reseñados, y en consonancia con otros estudios (FRISC II, ASPECT II, etc), quizás merezcan la pena dichas alternativas en algunos subgrupos de pacientes no enviados de entrada a cateterismo, incluso aunque sean ancianos.

Antonio García Jiménez
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero 2001.

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Rev Esp Cardiol Bermejo et al (texto completo)
Rev Esp Cardiol Sionis et al (texto completo)
Editorial Rev Esp Cardiol: Corbalán R: "Síndrome coronario agudo y edad avanzada"

Metaanálisis: traqueostomía percutánea frente a quirúrgica

Artículo original: Freeman BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG: A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest 2000; 118: 1412-1418.

La traqueostomía es una de las técnicas que con más frecuencia se aplican a los enfermos sometidos a ventilación mecánica. Desde que en 1985 Ciaglia describió su realización percutánea, se han realizado diversos trabajos comparando la traqueostomía percutánea y quirúrgica, la mayoría de ellos estudios observacionales. Los autores han realizado un meta-análisis de los estudios prospectivos y controlados publicados comparando ambas técnicas en pacientes críticos.

Se incluyeron 5 estudios prospectivos, con un total de 236 pacientes (115 con traqueostomía percutánea y 121 quirúrgica), tres de los cuales incorporaban una aleatorización del tratamiento asignado. Entre los resultados obtenidos destacan: menor tiempo de realización cuando se practicaba de forma percutánea, con una diferencia absoluta de 9.84 minutos entre ambas modalidades; no había diferencias en el intervalo transcurrido entre la intubación y la traqueostomía. Considereando la tasa de complicaciones de forma global no se consiguieron diferencias significativas (OR 0.73; IC 95% 0.05-9.73). En cambio, considerándolo de forma individual, la percutánea se asociaba a menor sangrado perioperatorio (OR 0.14, IC 95% 0.02-0.39) y postoperatorio (OR 0.39; IC 95% 0.17-0.88), menor tasa de complicaciones postoperatorias (OR 0.14; IC 95% 0.07-0.29) y menor incidencia de infección del estoma (OR 0.02; IC 95% 0.01-0.07). No se registraron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad comparando ambas técnicas (OR 0.63; IC 95% 0.18-2.20).

Comentario: los resultados del meta-análisis sugieren que la traqueostomía realizada de forma percutánea es la técnica de elección en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica, reservando la opción quirúrgica a aquellos casos que por diferentes motivos (anatomía cervical, cirugía previa en el cuello, obesidad, coagulopatía, etc) constituyen una contraindicación absoluta o relativa para la realización de forma percutánea.

Jose Peral Gutiérrez de Ceballos
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero 2001.

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¿Podemos seguir tomando café en las guardias?

Artículo original: Kleemola P, Jousilahti P, Pietinen P, Vartiainen E, Tuomilehto J. Coffee consumption and the risk of coronary heart disease and death. Arch Intern Med 2000; 160: 3393-3400.

Los estudios realizados sobre relación entre consumo de café y mortalidad cardiovascular, casi todos ellos casos-control o de cohortes han dado resultados dispares.

Se realiza un trabajo prospectivo con 20179 finlandeses con un seguimiento de 10 años dividiendo a los pacientes en 4 grupos: a) no toman café, b) toman de 1-3 tazas, c) de 4-7 tazas, d) >7 tazas (la taza de café media del estudio era de 110 cc, con contenido medio de cafeína por taza de 100 mg). Tras estudio multivariante, y ajustado por edad, tabaco, nivel de colesterol, TA, etc, encuentran en varones que la curva de mortalidad cardiovascular muestra una forma de "J", y tomando como "1" el riesgo de los que toman 1-3 tazas al día, el RR de los que no toman es 1,88, y de los que toman >4: 1,22. Sobre la mortalidad total, la curva muestra una forma de "U" siendo el RR en los no tomadores de café de 1,58; y en el resto de los grupos prácticamente 1. En mujeres: la mortalidad cardiovascular fue muy baja, aunque el RR en las tomadores de 4-7 cafés y >7 cafés fue 0,67 y 0,57 respectivamente. La mortalidad global en las no tomadoras de café fue RR 1,2, y en las de 4-7 fue de 0,79 y en >7: 0,62.

Comentario: en este estudio amplio y con seguimiento de 10 años se muestra que el consumo de café no aumenta el riesgo de muerte o de enfermedad cardiovascular,... al menos en los finlandeses.

Antonio García Jiménez
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero 2001.

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