Los pacientes en situación de urgencia, presentan algunos aspectos
clínicos diferentes a los pacientes electivos, que pueden modificar
la conducta en relación al uso de RM:
Probablemente la única situación clínica que requiere
de una breve latencia en el inicio de la relajación muscular es
la inducción rápida por estómago lleno. En el resto
de los casos, el tiempo de inicio de acción de los RM es un factor
secundario, y toda anestesia en situación electiva puede ser inducida
con bloqueadores no despolarizantes independientemente de su latencia,
tanto para la intubación como para la mantención de la relajación.
El inicio de acción de un RM, se define como el tiempo transcurrido
entre el final de su administración endovenosa y la obtención
de la máxima depresión de la respuesta al estímulo
único. Puede estar influenciado por la potencia, la dosis, el débito
cardíaco y el flujo sanguíneo muscular: los dos últimos
factores pueden variar con la edad. Con dosis subparalizantes, el tiempo
hasta el bloqueo máximo es independiente de la dosis, de modo que
el tiempo de inicio es función del agente y no de la dosis administrada.
Los RM pueden ser clasificados de acuerdo a su tiempo de inicio de acción en tres grupos: de latencia corta (1 a 1.5 minutos), intermedia (2 a 2.5 minutos) y larga (3.5 a 5 minutos). La Tabla I muestra esta clasificación.
Tabla I
|
CORTO |
INTERMEDIO |
LARGO |
| Succinilcolina
Rocuronio |
Atracurio
Vecuronio Mivacurio |
Pancuronio
Pipecuronio Doxacurio |
Tabla I: Clasificación de los RM según su tiempo
de inicio de acción.
La succinilcolina es el relajante muscular de más corto inicio
de acción, por lo que se ha usado tradicionalmente en los pacientes
con mayor riesgo de aspiración, ya sea por estómago lleno
real o virtual. Con la dosis de intubación habitual de 1 mg/kg (5xDE95),
su tiempo de inicio es de 1 minuto. Sin embargo existe una gran tendencia
a substituir esta droga por estar asociada frecuentemente a efectos indeseables
o potencialmente peligrosos. La única explicación de que
una droga con tan alto nivel de efectos laterales persista vigente después
de más de cuatro décadas desde su introducción es
su única y gran ventaja de producir una relajación profunda,
con rápido inicio y corta duración de acción.
Con la introducción de los relajantes de duración intermedia
(atracurio y vecuronio) en los años ochenta, se intentó desplazar
a la succinilcolina mediante algunos artefactos como el "priming"
o dosis de cebado, o el aumento de la dosis de intubación.
El principio del priming logró realmente la disminución
del período de inicio de acción de los relajantes musculares
no despolarizantes (RMND) en un promedio de un minuto. Esta técnica
consiste en la administración de una pequeña dosis de un
RMND, aproximadamente la décima parte de su dosis de intubación
(2xDE95), unos minutos antes de la dosis total de
intubación, lo que permite acortar el tiempo necesario para producir
relajación útil. Se basa en la gran reserva de capacidad
funcional de la placa motora en relación al número de receptores
que necesitan ser bloqueados para producir relajación: al administrar
una pequeña dosis previa, se bloquea un número importante
de receptores, que aunque no se traduce en relajación clínica,
deja las condiciones óptimas para que una nueva dosis produzca relajación
en un menor tiempo. Los trabajos de Taboada, prolijamente diseñados,
lograron determinar la dosis óptima de priming del vecuronio (0.01
mg/kg.), el tiempo óptimo entre la dosis de priming y la de intubación
(4 minutos), y la dosis óptima de intubación del vecuronio
(0.1 mg/kg). Posteriormente otros autores determinaron similares valores
para el atracurio (0.05 mg/kg , 4 minutos y 0.5 mg/kg respectivamente).
Todas las dosis de priming se asocian finalmente a una significativa
incidencia de efectos secundarios: visión borrosa (20%), dificultad
para respirar y/o deglutir (90%) y disminución de la presión
inspiratoria máxima (24%). Se ha pensado inclusive que el priming
podría aumentar el riesgo de aspiración, y con ello ser incluso
contraproducente con el mismo efecto beneficioso que justificaba su utilización,
sin embargo no se han observado diferencias en grupos con y sin dosis priming;
el número de pacientes investigados sin embargo no es concluyente.
Es así como después de varios años de aplicación
en clínica, el priming en la actualidad no tiene justificación
de usarse en situaciones de urgencia en los pacientes en que está
contraindicada la succinilcolina, existiendo drogas como el rocuronio,
y menos en situaciones electivas, en que sólo hace falta esperar
el tiempo necesario para intubar en condiciones satisfactorias.
En relación al aumento de la dosis de intubación, el límite
fue dado sólo por la aparición de efectos secundarios indeseables,
como el caso del atracurio, en que la liberación de histamina permitió
usar solo hasta 3xDE95. Sin embargo, por el nulo efecto
cardiovascular del vecuronio, llegó a usarse dosis de hasta 8xDE95,
para lograr disminuir al máximo el tiempo de inicio de acción,
llegándose a cifras bastante similares a aquéllas de la succinilcolina.
Por la aparición de efectos secundarios propios del priming,
y no lograrse finalmente cifras de inicio de acción competitivas
con las de la succinilcolina con esta técnica, o por la transformación
del vecuronio de un agente de duración intermedia muy versátil,
en un agente de extremadamente larga duración con el aumento de
la dosis, el hecho es que ninguna de las dos técnicas lograron desplazar
a la succinilcolina.
En la actualidad, y con el advenimiento de los nuevos relajantes musculares,
hay dos RM que tienen tiempos de acción suficientemente cortos como
para usarse en la inducción de pacientes con estómago lleno:
la succinilcolina y el rocuronio (Esmerón ®). Las propiedades
farmacológicas y parte del debate sobre si el rocuronio desplazará
finalmente o no a la succinilcolina, serán también analizados
en las monografías independientes dedicadas a estos relajantes.
Los estudios hasta la fecha, han demostrado realmente un tiempo de inicio
de acción más corto del rocuronio en relación a los
otros RMND, pero todavía un poco mayor que la succinilcolina, a
no ser que se usen 4xDA95, transformando nuevamente
al rocuronio en un agente de larga duración.
Sin embargo los estudios de evaluación clínica de calidad
de intubación no han demostrado diferencias entre los dos relajantes,
tanto al intubar a los 60 como a los 90 segundos. En tal sentido, es importante
tener presente que el tiempo de inicio de acción del relajante no
es el único factor ni el más importante en la técnica
de inducción rápida. Las medidas físicas (Sellick
y Fowler) y farmacológicas (antiácidos, antihistamínicos,
antidopaminérgicos) usadas en la prevención de la neumonitis
aspirativa, así como una adecuada preoxigenación antes de
la inducción, son tanto o más importantes que los 30 segundos
de diferencia de tiempo de inicio de acción entre una y otra droga.
También se ha diseñado un recurso para asemejar aún
más el tiempo de inicio de acción del rocuronio con la succinilcolina:
el timing. Se trata de invertir la secuencia de administración del
agente inductor y el relajante muscular. Es así como se administra
la dosis completa de intubación de rocuronio (0.6 mg/kg.), y posteriormente
la dosis del agente inductor elegido. La técnica es útil,
en el sentido de que se logran mejores condiciones en el momento de la
intubación, pero indudablemente que no modifica para nada el tiempo
de inicio de acción del relajante.
La decisión final sobre si el rocuronio desplazará a la
succinilcolina está por verse y depende exclusivamente de la decisión
de la comunidad anestesiológica. Por el momento, todos los estudios
que demuestran que las condiciones de intubación al minuto son similares
con succinilcolina y rocuronio han sido hechos en pacientes electivos o
simulando condiciones de urgencia, y ninguno en situaciones de urgencia
real. Es por esto que desde el punto de vista académico debe decirse
que por el momento la única droga segura en inducción rápida
es la succinilcolina, quedando el rocuronio como droga alternativa en aquellos
pacientes con contraindicación al uso de succinilcolina.
No se dispone de muchos datos recientes sobre los efectos del desequilibrio
hidroelectrolítico en el bloqueo neuromuscular y su antagonismo.
Sin embargo, en términos generales se acepta que la hipokalemia
aumenta el bloqueo neuromuscular producido por los RMND y disminuye la
capacidad de la neostigmina para antagonizar el bloqueo, y la hiperkalemia
se traduce en una disminución de la sensibilidad a los RMND. Este
efecto puede estar presente incluso dentro del rango clínico de
variación del potasio, de modo que con variaciones de 3.5 mEq/l
a 5 mEq/l, pudiera esperarse modificaciones de hasta 1/3 en los requerimientos
de los RMND.
En la deshidratación severa se produce una concentración
del relajante presente en el plasma, potenciándose en general el
efecto de los RM, lo que puede ser evidente o no, de acuerdo al resto de
las alteraciones hidroelectrolíticas o ácido-básicas
del paciente
Hay muchos trabajos que han estudiado el problema administrando bolos
de algún electrolito como el potasio y analizando los efectos sobre
la función neuromuscular. Sin embargo no puede asumirse que el modelo
experimental se asemeja al problema clínico de la hiperpotasemia
crónica. Existen muchos factores que pueden alterar la acción
de los RM. En modelos animales más parecidos a situaciones clínicas,
como la administración de diuréticos durante 15 días
sin aporte de potasio, se ha logrado demostrar que se requiere menos pancuronio
para producir bloqueo, y más neostigmina para antagonizarlo. En
todo caso, las modificaciones en el potasio no parecen tener consecuencias
muy significativas en los RM.
El desequilibrio ácido-básico interfiere en la relajación
muscular por varios mecanismos: alteraciones de la unión a proteínas
plasmáticas, cambios en la distribución de los electrolitos
y liberación de acetilcolina. Los efectos sobre la relajación
muscular no son tan categóricos, y a veces contradictorios, pero
los efectos sobre el antagonismo son más evidentes.
En el preoperatorio de pacientes de urgencia sometidos a cirugía
digestiva, no son raros los trastornos metabólicos que conducen
a un desequilibrio ácido-básico. Sin embargo es durante la
anestesia cuando más frecuentemente pueden producirse cambios agudos
del balance ácido-básico. La hiperventilación moderada
que se realiza con ventilación mecánica, produce habitualmente
una alcalosis respiratoria, y la hipoventilación que puede presentarse
al término de la cirugía, por efecto residual de los opiáceos
o los RM, se asocia a una acidosis respiratoria.
En términos generales, se acepta que la acidosis respiratoria
antagoniza el efecto de la succinilcolina, mientras que la alcalosis respiratoria
lo potencia. Por el contrario, la d-tubocurarina, el pancuronio y el vecuronio
son potenciados por la acidosis respiratoria y contradictoriamente antagonizados
por la acidosis metabólica. La eliminación de Hofmann está
retardada a pH bajo, por lo que la duración del atracurio podría
estar prolongada por la acidosis, pero la magnitud de este efecto más
bien teórico es tan pequeña, que es insignificante desde
el punto de vista clínico. El alcuronio y la metocurina son apenas
influenciados por los trastornos ácido-básicos. Los resultados
de los diferentes estudios son sin embargo a veces contradictorios.
Hay acuerdo en cambio, en que tanto la acidosis respiratoria como la
alcalosis metabólica disminuyen el efecto antagonista del bloqueo
de los agentes anticolinesterásicos. Es imposible antagonizar un
bloqueo neuromuscular no despolarizante en situaciones en que existe acidosis
respiratoria significativa (PaCO2 mayor a 50 mmHg).
Esto significa que ante una hipoventilación durante la decurarización
o en la sala de recuperación, puede ser imposible revertir el bloqueo
residual de los RMND. Los opiáceos, que deprimen el centro respiratorio,
aumentan la probabilidad de esta complicación. Se produce de este
modo un círculo vicioso, en el que la depresión respiratoria
produce más acidosis y relajación, y a su vez más
depresión respiratoria.
La acidosis metabólica en cambio no se ha comprobado que impida
la reversión con anticolinesterásicos, y paradojalmente la
alcalosis metabólica dificulta el antagonismo con neostigmina de
la d-tubocurarina y el pancuronio.
Estos resultados contradictorios sugieren que las modificaciones del
pH extracelular no son tan importantes como las modificaciones electrolíticas
y del pH intracelular. Es en realidad la disminución de los niveles
de calcio y potasio extracelular que ocurre en la alcalosis metabólica
y no la concentración de hidrogeniones per se la responsable de
las alteraciones del bloqueo neuromuscular y del antagonismo de los RMND.
La sola determinación del pH extracelular es insuficiente para predecir
el efecto de las variaciones ácido-básicas sobre el antagonismo
de los RMND. Puesto que hay tantos factores involucrados, lo más
adecuado aunque parezca obvio, es mantener un estado ácido-básico
normal cuando se va a administrar RM.
Tabla II
|
Trastorno |
Succinilcolina |
RMND |
Antagonistas |
| Hipokalemia |
------ |
Potencia el bloqueo | Retarda el antagonismo |
| Hiperkalemia |
------ |
Antagoniza el bloqueo |
------ |
| Acidosis Metabólica |
------ |
Antagoniza el bloqueo |
------ |
| Acidosis Respiratoria | Antagoniza el bloqueo | Potencia el bloqueo | Retarda el antagonismo |
| Alcalosis Metabólica |
------ |
------ |
Retarda el antagonismo |
| Alcalosis Respiratoria | Potencia el bloqueo |
------ |
------ |
Tabla II: Resumen de los efectos de las alteraciones hidroelectrolíticas
y ácido-basicas sobre el efecto de los RM y el antagonismo.
Los pacientes de urgencia, especialmente los politraumatizados, sépticos, hipovolémicos por deshidratación o hemorragia, presentan una labilidad hemodinámica importante, que hace imperativo el uso tanto de agentes inductores como de relajantes musculares, que comprometan lo menos posible la hemodinamia.
1- Autonómicos: La succinilcolina por su semejanza con la acetilcolina, estimula tanto el ganglio autonómico como los receptores muscarínicos. Puede producir:
- Taquicardia: es la arritmia más habitual, especialmente en adultos jóvenes.
- Bradicardia sinusal: es común especialmente en las edades extremas de la vida. Puede ser prevenida con atropina. Después de una segunda dosis de succinilcolina se ha descrito frecuentemente bradicardia sinusal severa, con ritmo nodal o escapes ventriculares, e incluso asistolía.
- Salivación: aunque no es una manifestación cardiovascular, es derivada de su efecto parasimpáticomimético. Puede ser importante, especialmente después de dosis altas.
Los efectos cardiovasculares de los RMND pueden deberse a uno o una
combinación de los factores descritos en la Tabla III:
Tabla III
|
FACTOR |
EFECTO |
REPERCUSION CLINICA |
| Bloqueo de los receptores muscarínicos | Efecto vagolítico | Taquicardia |
| Bloqueo ganglionar | Efecto ganglioplégico | Hipotensión |
| Aumento de la liberación de noradrenalina | Efecto simpaticomimético | Hipertensión |
| Bloqueo de la recaptación de noradrenalina | Efecto simpaticomimético | Hipertensión |
| Liberación de histamina | Efecto vasodilatador | Hipotensión |
Tabla III: Resumen de las posibles causas de efectos vasculares
producidas por los RM.
1. BLOQUEO DE LOS RECEPTORES MUSCARÍNICOS:
EFECTO VAGOLÍTICO:
El margen de seguridad de los RM en relación a su efecto vagolítico
por bloqueo de los receptores muscarínicos, se mide con la relación
dosis DE50 para el bloqueo vagal / dosis DE95
para el bloqueo neuromuscular. La dosis DE50 para
el bloqueo vagal corresponde a la dosis de relajante necesaria para elevar
en un 50% la frecuencia cardíaca. La dosis DE95
para bloqueo neuromuscular es la dosis necesaria para producir una depresión
de un 95% de la respuesta del aductor del pulgar ante un estímulo
eléctrico estandarizado en el nervio cubital.
Mientras el efecto vagolítico de la d-tubocurarina cae en las
dosis terapéuticas, debe administrarse 20xDE95
de vecuronio para subir la frecuencia cardíaca un 50%. El pancuronio,
una droga de larga duración de uso actual, tiene efecto vagolítico
en dosis clínicas, por lo que la tendencia es que sea reemplazada
poco a poco por el pipecuronio, una droga del mismo grupo que no tiene
efecto vagolítico, o el doxacurio, una droga del grupo de las benzoquinolinas,
también carente de este problema. El rocuronio tiene un efecto vagolítico
insignificante y sólo cuando es administrado en dosis mayores a
las necesarias.
La falta total de efectos vagolíticos y simpaticomiméticos
de algunos agentes como el vecuronio y el pipecuronio, hace que se manifiesten
los efectos bradicardizantes de algunas drogas, como es el caso de los
opiáceos a altas dosis o el etomidato.
La Tabla IV demuestra que mientras mayor sea la relación DE50 para el bloqueo vagal / dosis DE95 para el bloqueo neuromuscular, menor es el efecto vagolítico, siendo el vecuronio el estándar de comparación.
Tabla IV
|
|
DOSIS DE95 Bloqueo NM (mg / kg) |
DOSIS DE50 Bloqueo Vagal (mg/kg) |
RELACIÓN DOSIS DE50 V/ DOSIS DE95 BNM |
|
| d-tubocurarina |
0.50 |
0.83 |
0.6 |
|
| Pancuronio |
0.06 |
0.18 |
3 |
|
| Rocuronio |
0.30 |
2.10 |
7 |
|
| Atracurio |
0.25 |
4.00 |
16 |
|
| Vecuronio |
0.05 |
1.00 |
20 |
Tabla IV: Relación Dosis DE50 para bloqueo
vagal / Dosis DE95 para bloqueo neuromuscular: el
estándar de comparación es el vecuronio, que necesita administrarse
en 20xDE95 para aumentar la frecuencia cardíaca
en 50%.
2. BLOQUEO GANGLIONAR: EFECTO GANGLIOPLÉGICO:
Esta era una complicación habitual de drogas que han dejado de
usarse precisamente por tener una gran repercusión hemodinámica.
La d-tubocurarina, fazadinio y el alcuronio producen bloqueo ganglionar,
asociado a liberación de histamina y efecto vagolítico de
diferente magnitud.
3. AUMENTO DE LA LIBERACIÓN DE NORADRENALINA
O BLOQUEO DE SU RECAPTACIÓN: EFECTO
SIMPATICOMIMÉTICO:
El efecto simpaticomimético derivado del aumento de la liberación
de noradrenalina o bloqueo de su recaptación es clínicamente
significativo sólo con el pancuronio, y se evidencia especialmente
al realizar intubaciones endotraqueales con pancuronio y anestesia endovenosa
insuficiente, así como con algunas interacciones con drogas como
el halotano y los antidepresivos tricíclicos.
4. LIBERACIÓN DE HISTAMINA: EFECTO VASODILATADOR:
El margen de seguridad de los relajantes musculares en relación
a la liberación de histamina se mide con la relación dosis
DE50 para liberación de histamina / dosis DE95
para bloqueo neuromuscular. La dosis DE50 para liberación
de histamina corresponde a la dosis de relajante que en el 50% de los pacientes
sube las tasas de histamina al doble de las concentraciones habituales
al ser administrado rápidamente en bolo.
La Tabla V demuestra que esta relación cae dentro de las dosis
clínicas en el caso de la d-tubocurarina, en tanto que con el doxacurio
cae en dosis mayores a 4xDE95, no usadas en clínica.
El atracurio y el mivacurio están entre los dos extremos, produciendo
mínimos grados de liberación de histamina y que son manejables
con el fraccionamiento de la dosis o la disminución de su velocidad
de administración.
Tabla V
|
|
DOSIS DE95 Bloqueo NM (mg / kg) |
DOSIS DE50 Liber.Histamina (mg/kg) |
RELACIÓN DOSIS DE50 H/ DOSIS DE95 NM |
|
| d-tubocurarina |
0.50 |
0.3 - 0.5 |
0.6 - 1.0 |
|
| Atracurio |
0.28 |
0.3 - 0.5 |
1.0 - 2.0 |
|
| Mivacurio |
0.08 |
0.2 - 0.25 |
2.0 -3.0 |
|
| Doxacurio |
0.025 |
>0.08 |
>4.0 |
Tabla V: Relación Dosis DE50 para liberación de histamina / Dosis DE95 para bloqueo neuromuscular: el mivacurio es levemente menos liberador de histamina que el atracurio; el doxacurio prácticamente no libera histamina en dosis clínicas
Los RM más seguros desde el punto de vista hemodinámico
en el paciente de urgencia, son sin duda en el espectro de los relajantes
de duración intermedia el vecuronio y el rocuronio, y en el espectro
de los relajantes de larga duración el pipecuronio y el doxacurio.
El vecuronio tiene el mayor margen de seguridad, pero el rocuronio si no
se sobrepasa las 2xDE95 no produce ninguna alteración
hemodinámica clínica mente significativa, con la ventaja
agregada de tener un corto inicio de acción, lo que es especialmente
útil en estos pacientes. Los agentes de larga duración pipecuronio
y doxacurio son muy seguros desde el punto de vista hemodinámico,
pero tienen un tiempo de inicio de acción de 3 a 5 minutos.
El atracurio y el mivacurio producen una leve liberación de histamina
en dosis clínicas, lo que es absolutamente inocuo en un paciente
normal, pero puede ser potencialmente peligroso en un paciente con labilidad
hemodinámica. Sus características farmacocinéticas
sin embargo los hacen especialmente atractivos en pacientes de urgencia
sin compromiso hemodinámico.
El pancuronio produce taquicardia en dosis clínicas, lo que puede
verse potenciado en un paciente hipovolémico o previamente taquicárdico,
por lo que pudiera estar contraindicado cuando hay que evitar taquicardias.
Sin embargo, su efecto simpáticomimético intrínseco,
hace que en algunas situaciones su uso sea especialmente satisfactorio.
La succinilcolina es un mal necesario, y a pesar de sus efectos autonómicos
que pudieran ser perjudiciales en este tipo de pacientes, sigue siendo
la droga de elección en la inducción rápida. Los efectos
secundarios que pueden hacer contraindicar absolutamente su uso en pacientes
con trauma extenso, sección medular, quemados y trauma ocular, serán
discutidos más adelante.
Desde el punto de vista práctico, uno de los problemas de la relajación muscular en urgencia, es el efecto mecánico asociado a la relajación de la pared abdominal. En un paciente con hemoperitoneo, la brusca relajación de la pared abdominal puede producir una gran hipotensión durante la inducción de la anestesia, asociándose los efectos deletéreos de este efecto mecánico, a los efectos de la presión positiva sobre la vía aérea y los efectos depresores de los propios agentes inductores. Debe tenerse en algunos casos la precaución de administrar los relajantes musculares con cierta latencia de los agentes inductores, o bien, hacer coincidir el comienzo de la cirugía con la administración del relajante.
La hipotermia puede alterar el metabolismo y la excreción de
los RM.. El clearence plasmático puede estar disminuido hasta en
un 60% en hipotermias de 28 a 29C, y la vida media de eliminación
puede estar aumentada en un 60%.
Los requerimientos de d-tubocurarina, pancuronio vecuronio y atracurio
están comprobadamente disminuidos, y es posible que ocurra lo mismo
con todo el resto de los RMND.
En algunos casos la prolongación se debe al enlentecimiento de la excreción biliar y urinaria, en otros por un descenso del metabolismo a metabolitos inactivos, y específicamente en el caso del atracurio, a una disminución de la velocidad en que ocurre la degradación de Hofmann.
En general, los relajantes musculares que no dependen exclusivamente
del riñón para su eliminación, como el vecuronio,
el atracurio, el rocuronio, el mivacurio, y por supuesto la succinilcolina,
tienen mejor indicación de ser usados en pacientes con insuficiencia
renal que aquéllos que dependen exclusivamente de la eliminación
renal como la d-tubocurarina, el pancuronio, el pipecuronio y el doxacurio.
La succinilcolina y el mivacurio son los relajantes más activamente
metabolizados, siendo los más indicados desde el punto de vista
de una mala función renal. El atracurio es una excelente elección
entre los RM de duración intermedia pues su metabolismo vía
eliminación de Hofmann e hidrólisis de enlace éster,
hace que las variaciones de la farmacocinética sean mínimas
en insuficiencia renal. Con patología renal severa la vida media
del atracurio aumenta muy levemente, sin modificar la duración de
acción. El vecuronio y el rocuronio sufren sólo una pequeña
acumulación en insuficiencia renal. Los relajantes de larga duración
duplican su vida media por lo que deben ser administrados con precaución
y monitoría.
La Tabla VI clasifica a los RM según su dependencia de la eliminación
renal, de modo que los que más dependen están menos indicados
y viceversa.
Tabla VI
|
60-90% |
40-60% |
25-40% |
MENOS DE 25% |
| Pancuronio
Pipecuronio Doxacurio |
d-tubocurarina | Vecuronio
Rocuronio |
Succinilcolina
Mivacurio Atracurio |
Tabla VI: Porcentaje de la dosis de RM administrada dependiente del riñón para su eliminación.
También los relajantes más metabolizados son los más
indicados en caso de insuficiencia hepática, pues aún con
muy poca función hepática, la colinesterasa plasmática
es lo suficientemente activa para metabolizar la succinilcolina y el mivacurio.
Entre los bloqueadores no despolarizantes de duración intermedia
y larga la mejor elección es para el atracurio, debido a las características
especiales de su metabolismo. La molécula de atracurio se descompone
en el organismo por al menos dos mecanismos. Las vías principales
son la degradación de Hofmann y la hidrólisis éster,
pero hay también cierto grado de captación hepática
y metabolismo, y una pequeña fracción es filtrada por el
riñón. La degradación de Hofmann es una reacción
química por la cual un compuesto con amonio cuaternario, puede ser
convertido en ternario bajo ciertas condiciones de temperatura y alcalinidad.
La reacción ocurre a temperatura y pH corporal, aunque es significativamente
más rápida en los pacientes con alcalosis. Los productos
de la degradación de Hofmann son un acrilato cuaternario y laudanosino.
Aunque este último compuesto puede tener efectos sobre el SNC de
animales de experimentación, no se ha demostrado toxicidad en el
ser humano después de varios días de administración.
La hidrólisis éster del atracurio ocurre tanto en el plasma
como en el hígado y no está muy influenciada por cambios
en la actividad de la colinesterasa. El producto de esta reacción
es un alcohol monocuaternario farmacológicamente inactivo. Estas
características metabólicas hacen que la vida media del atracurio,
y por ende el tiempo de inicio y duración no estén afectados
en insuficiencia hepática severa.
La d-tubocurarina, el pancuronio, el pipecuronio y el doxacurio pueden
ser usados en patología hepática si los riñones funcionan,
porque tienen una vía alternativa de eliminación. La falla
hepática tiene muy poco impacto sobre la farmacocinética
del doxacurio. La insuficiencia hepática no altera la farmacocinética
ni la farmacodinámica del pipecuronio, aunque el tiempo de inicio
se prolonga. El vecuronio al igual que el rocuronio, son excretados principalmente
por el hígado. El clearence de ambos agentes puede estar disminuido
en la insuficiencia hepática, especialmente si la lesión
es severa en que puede duplicarse su vida media, lo que puede producir
un aumento del tiempo de inicio y de la duración de acción.
La Tabla VII resume los criterios de elección de los diferentes
RM en insuficiencia hepática y renal, de acuerdo a sus vías
de eliminación.
Tabla VII
|
|
VÍA DE ELIMINACIÓN PRINCIPAL |
USO EN HEPATOPATÍA |
USO EN NEFROPATÍA |
| SUCCINILCOLINA |
Hidrólisis |
SI: Aún si es muy severa |
SI |
| MIVACURIO |
Hidrólisis Hígado |
SI: Aún si es muy severa |
SI |
| ATRACURIO |
Eliminación de Hofmann Hidrólisis |
SI |
SI |
| VECURONIO |
Hígado Riñón: vía alternativa |
SI: Pero duplica la vida media |
SI: Pero sufre una pequeña acumulación |
| ROCURONIO |
Hígado Riñón: vía alternativa |
SI: Pero duplica la vida media |
SI: Pero sufre una pequeña acumulación |
| d-TUBOCURARINA |
Riñón Hígado: vía alternativa |
SI: Si los riñones funcionan |
SI: Pero sufre acumulación |
| PANCURONIO |
Riñón Hígado: vía alternativa |
SI: Si los riñones funcionan |
SI: Pero sufre acumulación |
| PIPECURONIO |
Riñón |
SI: Si los riñones funcionan |
NO |
| DOXACURIO |
Riñón |
SI: Si los riñones funcionan |
NO |
Tabla VII: Uso de relajantes en insuficiencia hepática y renal.
En los adultos normales, la succinilcolina puede aumentar los niveles
plasmáticos de potasio en 0.3 a 0.5 mEq/L, y un poco menos en los
niños. Sin embargo en situaciones específicas como quemados,
trauma muscular masivo, accidente vascular, trauma medular, enfermedades
desmielinizantes o inmovilidad prolongada, pueden obtenerse niveles de
hasta 11 mEq/L, lo que puede llevar a arritmias ventriculares serias y
paro cardíaco. Un factor común parece ser una masiva destrucción
de tejidos o injuria del SNC con destrucción muscular. La presencia
de fasciculaciones no es condición para el desencadenamiento de
una hiperkalemia.
El mecanismo por el cual ocurre esta hiperkalemia y el período
durante el cual puede ocurrir no están completamente claros. En
el caso de la sección medular la hiperkalemia se origina en el aumento
de la salida de potasio del músculo en respuesta a un agonista colinérgico
en el receptor, que en tal caso involucra prácticamente toda la
membrana muscular.
En animales de experimentación se demuestra que tras sección
medular, hay un progresivo aumento del potasio sérico que comienza
después de 1 a 2 días, tiene un peak a los 10 días,
y regresa a lo normal alrededor de los 60 días. En seres humanos
con trauma muscular severo la hiperpotasemia secundaria a la administración
de succinilcolina se produce sólo después de 2 semanas del
traumatismo; la respuesta normal regresa también alrededor de los
60 días
También puede observarse una respuesta hiperkalémica en
pacientes traumatizados, sin injuria muscular. Se ha descrito un caso de
hiperpotasemia marcada en respuesta a la succinilcolina en un paciente
con TEC cerrado, sin parálisis periférica. La hipersensibilidad
del músculo a la succinilcolina puede ocurrir en injuria que no
implique denervación. Es así entonces que la hiperkalemia
inducida por succinilcolina está relacionada con el aumento de la
quimiosensibilidad de la membrana, como resultado del desarrollo de receptores
en áreas extra unión neuromuscular. De este modo, aunque
la succinilcolina produce sólo una pequeña liberación
de potasio en el músculo normal, puede producir una liberación
que llegue a niveles mortales ante la presencia de una sensibilidad aumentada.
Se ha recomendado la administración previa de RMND para disminuir
la salida de potasio, sin embargo no bastan las dosis de precurarización
habituales, debiendo llegarse a dosis prácticamente paralizantes,
por lo que es más seguro evitar la succinilcolina en estos pacientes.
En el caso de los quemados, también se ha descrito un marcado
aumento de la densidad de los receptores extrasinápticos. Esto resulta
en una hipersensibilidad a la succinilcolina y una resistencia a los RMND.
En los quemados se ha descrito hiperkalemias de hasta 13 mEq/L, y varios
paros cardíacos. Este fenómeno ocurre entre los 10 y 60 días
después de la quemadura, es dosis dependiente y directamente proporcional
a la extensión de la quemadura. Tampoco resulta eficaz el pretratamiento
con RMND. Estos tiempos no son tan rígidos, por lo que en la práctica
se recomienda no usar succinilcolina en quemados después de una
semana de la quemadura. El límite de 60 días depende también
del grado de cicatrización de la quemadura y la presencia de infección:
si no ha habido una buena cicatrización, o hay una infección
subyacente, este plazo debe ampliarse.
La DE95 de los RMND aumenta 2 a 2.5 veces en los
pacientes quemados. Este aumento depende del tiempo transcurrido desde
la quemadura y de su extensión. La resistencia alcanza un máximo
a las 2 semanas y disminuye lentamente en el transcurso de algunos meses
o incluso 1 año, hasta la cicatrización de la quemadura.
La superficie quemada debe ser mayor del 10%, y a partir de allí,
se produce un aumento lineal de la dosis eficaz, hasta legar a 2.5 a 5
veces la dosis del individuo sano.
La resistencia a los RM se debe más bien a razones farmacodinámicas
que farmacocinéticas. El número de receptores nicotínicos
de la placa motora y extrasinápticos de neoformación se correlaciona
con la dosis eficaz de d-tubocurarina en ratas.
Desde el punto de vista práctico, para conseguir en los pacientes
quemados una relajación muscular similar a la de los individuos
sanos, tanto la dosis a administrar como la concentración plasmática
a conseguir, deben aumentar un mínimo de 2 a 3 veces.
La hiperkalemia en el preoperatorio es también una contraindicación al uso de succinilcolina, no así en el insuficiente renal que tenga niveles de potasio normal.
Las heridas penetrantes oculares determinan un problema doble para el
anestesista: la coexistencia de un globo ocular abierto y un paciente habitualmente
no preparado, con el estómago lleno. Una herida perforante ocular
es análoga a una fractura expuesta en cuanto a la velocidad con
que debe llevarse a cabo su tratamiento: las posibilidades de perder la
visión son directamente proporcionales al tiempo transcurrido en
realizar la operación.
La succinilcolina aumenta la presión intraocular, produciéndose
un aumento prolongado más allá de la duración de las
fasciculaciones, de 5 a 10 mmHg, que no es abolido por la precurarización.
Esto puede ser del todo inconveniente en pacientes con glaucoma mal controlado
o heridas perforantes oculares. Existe controversia en estos casos de si
se debe o no contraindicar la succinilcolina; en todo caso, la técnica
de inducción elegida debe ser muy bien pensada especialmente si
se asocia a estómago lleno, teniendo en cuenta que la laringoscopía
e intubación en un paciente mal anestesiado o relajado causa aún
mayores aumentos de la presión intraocular.
El efecto tan peculiar de la succinilcolina sobre la PIO se debe a la
coexistencia de dos tipos anatomo-fisiológicos de fibras musculares
en la musculatura extraocular. Un tipo sería necesario para los
movimientos rápidos y finos, y el otro para la mantención
de la visión binocular. Pequeñas dosis de succinilcolina
producen un aumento de la tensión del recto medio, asociada a un
aumento de la altura de la respuesta al estímulo único, en
tanto que dosis mayores, que actuarían sobre el otro grupo de fibras,
producen un marcado aumento de la tensión y una gran reducción
de la altura de la respuesta al estímulo único.
E1 aumento de la PIO producido por la succinilcolina se debería
en parte a este efecto sobre la musculatura externa, y en parte a su acción
sobre la musculatura lisa intraorbitaria, pues se ha comprobado un aumento
de la PIO a pesar de la desinserción de todos los músculos
extraoculares. Por otra parte, el período de aumento de la PIO,
no guarda relación con la duración de las fasciculaciones.
E1 aumento de la PIO producido por la succinilcolina comienza al minuto
de su administración, tiene su máximo entre los 2 y los 4
minutos, y se mantiene hasta los 6 a 10 minutos. Esto ocurre ya sea si
es administrada en bolo, en infusión o intramuscularmente. Los niveles
de PIO alcanzados pueden producir pérdida de humor vítreo
en un ojo abierto.
Se ha reportado varias técnicas para prevenir el aumento de la
PIO producido por la succinilcolina, lo que es un índice de que
ninguna es del todo satisfactoria:
- administración preoperatoria de acetazolamida
- profundización de la anestesia previo a la administración de succinilcolina
- uso de lidocaína endovenosa
- uso de beta bloqueadores durante la preinducción
- uso de diazepam durante la preinducción
- precurarización con un bloqueador no despolarizante: los resultados de las diferentes publicaciones son contradictorios en cuanto a la efectividad de esta técnica, aunque sin duda es la de mejor rendimiento
- para complicar aún más la cosa, se ha postulado
el pretratamiento con pequeñas dosis de succinilcolina,
pero los resultados también son confusos, y parece ser que el self-taming
per se aumenta la PIO
Aunque desde el punto de vista teórico la succinilcolina puede
producir salida de contenido ocular en un ojo abierto, y hay acuerdo en
que la precurarización no bloquea totalmente este efecto, en la
práctica se ha demostrado que el riesgo clínico es mínimo,
particularmente si se ha usado previamente una dosis "desfasciculante"
de un RMND. Una larga serie de pacientes con ojo abierto ha recibido succinilcolina
con este esquema, sin demostrarse diferencias en los resultados de la cirugía.
Los beneficios de las excelentes condiciones de intubación producidas
por la succinilcolina, contrapesan su daño potencial, especialmente
si se asocia lidocaína para aminorar los efectos de la intubación
traqueal sobre la PIO. El beneficio es real en los pacientes con estómago
lleno.
No todos están de acuerdo con este concepto, y algunos piensan
que, puesto que ninguna de las técnicas para prevenir el aumento
de PIO inducido por la succinilcolina es completamente eficaz, lo mas adecuado
es evitar su uso en la inducción de la anestesia en pacientes con
heridas perforantes oculares. No está contraindicada sin embargo
en pacientes glaucomatosos que llevan un tratamiento adecuado, pues estos
pacientes no son más susceptibles que el resto de la población
a las variaciones de la PIO producidas por la succinilcolina.
Casi todos los RMND en términos generales disminuyen la presión
intraocular, por la disminución de la presión ejercida por
los músculos extraoculares sobre el globo ocular. Algunos sin embargo
no la modifican en forma significativa. Aquéllos que más
comprometen la presión arterial, como la d-tubocurarina, disminuyen
más la presión intraocular que los que no la comprometen,
como el vecuronio, el atracurio y el rocuronio, al añadirse un efecto
circulatorio que puede disminuir la formación de humor acuoso.
El rocuronio no tiene efectos significativos sobre la PIO, y debido a su corto tiempo de inicio, es una alternativa en el manejo de las heridas penetrantes abdominales con estómago lleno. Para aquéllos que piensan que la succinilcolina está contraindicada será la droga de elección, y para aquellos que opinan que la succinilcolina tiene plena vigencia en estos pacientes, será una droga alternativa ante otra contraindicación. En todo caso el rocuronio es especialmente seguro para la inducción en secuencia rápida en la anestesia de las heridas perforantes oculares si se administra antes del agente de inducción (timing o secuencia invertida).
Los relajantes musculares son seleccionados en los pacientes neuroquirúrgicos
y neurovasculares, más que nada pensando en sus potenciales efectos
cardiovasculares: debe evitarse los agentes que causan aumento o disminución
de la presión arterial. En términos generales, los relajantes
más liberadores de histamina y que producen más hipotensión,
tienen un mayor potencial de elevar la PIC. El vecuronio como relajante
de duración intermedia, y el pipecuronio y doxacurio como relajantes
de larga duración son los más indicados en pacientes neuroquirúrgicos.
Durante el intraoperatorio no interfieren con la PIC.
El control de la PIC con sedación y relajación muscular
es importante en la aspiración traqueobronqueal de los pacientes
neuroquirúrgicos. Se ha usado un bolo de vecuronio de 0.12 mg/kg,
o atracurio en dosis de 0.4 mg/kg asociado a midazolam y sufentanil, lográndose
prevenir la hipertensión endocraneana producida con otras técnicas
en que no se usó relajantes musculares.
La succinilcolina produce un pequeño y transitorio aumento de
la PIC, especialmente en pacientes con hipertensión intracraneana
preexistente. Frecuentemente sin embargo, el más rápido control
de la vía aérea y la reducción del período
de apnea al usar succinilcolina, contrapesa esta consideración,
especialmente si se requiere hiperventilación lo antes posible o
una hipoventilación o una vía aérea mal controlada
precede al intento de intubación. A menudo los intentos de tos o
aumento de presión arterial o venosa central durante la intubación
producen un aumento de la PIC mucho mayor que la succinilcolina misma.
La succinilcolina también ha demostrado eficacia en prevenir los
aumentos de presión intracraneana producidos por la aspiración
traqueal.
La causa de este aumento de PIC producido por la succinilcolina, probablemente
se debe a un aumento de la actividad aferente muscular. Esto motivaría
una activación del electroencefalograma, lo que produciría
un aumento del flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto de la PIC.
La activación electroencefalográfica requeriría de
un cerebro capaz de integrar los impulsos provenientes de la actividad
muscular. En un cerebro seriamente lesionado, la succinilcolina no ocasiona
los cambios que se producen en el cerebro sano o con poco daño o
superficialmente anestesiado. La ausencia de respuesta electroencefalográfica,
a pesar de producirse un aumento de la actividad muscular, haría
que no se incremente el flujo sanguíneo cerebral y por ende la PIC.
La existencia de relajación previa con RMND, modifica los cambios
sobre la PIC de la succinilcolina, dependiendo de la magnitud de la relajación.
Dosis de 0.14 mg/kg de vecuronio, previenen el aumento de la PIC que se
produce tras la administración de succinilcolina. Dosis subparalizantes
producen resultados contradictorios.
El rocuronio ofrece similar estabilidad hemodinámica que el vecuronio, con el valor agregado de un corto tiempo de inicio de acción, aunque con dosis de intubación puede producir un pequeño aumento de la frecuencia cardíaca, de ninguna significación clínica. Esta es una alternativa nueva, cuya eficacia no ha sido aún probada en los pacientes neuroquirúrgicos de urgencia, debido a su reciente incorporación.
En el sujeto sano, la presión media en el fondo gástrico
varía entre 7 y 50 mmHg. Esta presión aumenta durante la
inspiración forzada, con la tos y el pujo, llegándose a cifras
de hasta 75 mmHg.
En la porción distal del esófago, existe una zona más
bien fisiológica que anatómica de alta presión de
2 a 5 centímetros, denominada esfínter esofágico inferior
(EEI). Este esfínter mantiene una presión de reposo de 25
mmHg, y una presión de cierre de 48 mmHg. Puesto que la presión
gástrica de reposo es de 7 mmHg, la gradiente de presión
entre el EEI y el estómago, denominada presión de barrera,
es de 18 mmHg. (oscilando entre 17.5 y 26 mmHg). En las personas normales,
existe un reflejo adaptativo de aumento de la presión basal del
EEI ante aumentos de la PIG, cuyo resultado final es el aumento de la presión
de barrera.
La succinilcolina produce un aumento transitorio de hasta 40 cmH2O
de la PIG, que es prevenido casi completamente por la precurarización.
Con esto se argumentó el uso de precurarización obligatoria
en pacientes con estómago lleno, sin embargo, la succinilcolina
produce un gran aumento de la presión del esfínter esofágico
inferior, muy superior al aumento de PIG, lo que hace que por sí
sola aumente la presión de barrera. La indicación de precurarización
no es entonces para prevenir la regurgitación, sino para prevenir
parcialmente los dolores musculares y muy parcialmente la hiperkalemia.
Entre los RMND, se ha descrito que el pancuronio, el vecuronio y el
rocuronio producen un aumento de la presión del EEI, en tanto que
el atracurio no la modifica.
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