NORMAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIATRICA
Norrmas facilitadas por el grupo español de reanimación cardiopulmonar pediátrica, publicadas en :An Esp Pediatr 1995; 43: 245-251.
Introducción. Consideraciones generales sobre la parada cardiorrespiratoria.
Concepto
La parada cardioffespiratoria (PCR) puede ser definida como la interrupción brusca, generalmente inesperada, y potencialmente reversible de la ventilación y circulación espontánea.
La PCR puede debutar como una parada respiratoria y posteriormente producirse la parada cardíaca (lo más frecuente en el niño), o bien, como una parada cardíaca inicial.
Causas y mecanismos de producción de la PCR en pediatría
La PCR es más frecuente en el RN y primer año de la vida,aunque en algunas unidades hospitalarias, con ingresos frecuentes de patología quirúrgica, puede ocurrir un importante porcenta je de PCR en niños mayores de un año. La mayoría de las PCR en la edad pediátrica rara vez son un acontecimiento subito, sino que se producen como consecuencia de un deterioro progresivo, más o menos rápido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o accidentes, y que a través de una hipoxemia y/o hipoperfusión, llevan a una PCR.
Las causas que con mayor frecuencia provocan parada cardíaca (PC) en el niño son las que inicialmente producen fallo respiratorio : obstrucciones agudas de la vía aérea, neumonías graves, accidentes (aspiración de cuerpo extraño, inhalación de humo, ahogamiento, traumatismo torácico, etc.), o depresión respiratoria (por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la presión intracraneal por causas diversas: traumatismo craneoencefálico, meningitis. etc.).
En segundo lugar, la PC en niños es la debida a fallo circulatorio, siendo las causas más habituales en la infancia: sepsis, perdida de fluidos (quemaduras, deshidratación grave, etc.) o hemorragia.
En el niño, a diferencia del adulto, la parada cardiaca de origen primariamente cardíaco es poco frecuente, observandose casi exclusivamente en niños con cardiopatía congénita, y preferentemente en el postoperatorio cardiovascular.
El síndrome de muerte súbita del lactante es una causa relativamente frecuente de PC en lactantes, aunque no se conocen bien los mecanismos por los que se produce.
En el recién nacido (RN) las causas que pueden producir PCR son : hipoxia cerebral, aspiraciones broneopulmonares, enfermedad de membrana hialina, sepsis, hemorragia cerebral y malformaciones severas.
Pronóstico de la PCR en la infancia
Los factores más importantes que determinan la supervivencia y calidad de vida tras la reanimación de una PCR son: el estado clínico previo del paciente, la causa y mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo de PCR hasta el momento de iniciar las maniobras de RCP (cuando las primeras medidas básicas se inician dentro de los 4 primeros minutos y las medidas de RCP avanzada dentro de los 8 primeros minutos se mejoran las tasas de supervivencia), el tiempo y la calidad en las maniobras de reanimación y los cuidados intensivos postreanimación.
El pronóstico es peor si se trata de una parada cardíaca (PC) que de una parada respiratoria (PR). Cuando lo que sucede inicialmente es una PR, el latido cardíaco eficaz puede persistir durante unos minutos, y una rápida actuación puede impedir que se produzca una PC. También es peor el pronóstico si la PCR se produce fuera del hospital, pues tanto la rapidez de actuación como el equipamiento y formación del personal es inferior en la atención a las emergencias pediátricas.
Cuando se compara con el adulto el pronóstico de la PCR del niño suele ser peor debido a que en la mayoría de los casos el niño lleva en hipoxemia un período prolongado de tiempo,, con el consiguiente daño de diversos órganos, antes de que se produzca la PCR, en tanto que en el adulto la causa más frecuente es primariamente cardíaca y brusca sin hipoxemia previa a la misma.
Prevención de la PCR
a) Prevención de los accidentes. A nivel domiciliario: guardar los medicamentos, artículos de limpieza y productos y tóxicos fuera del alcance de los niños, medidas de seguridad electrica y protección de balcones y ventanas.
Fuera del domicilio: medidas para evitar accidentes de tráfico, tanto a nivel general como individual (utilización del casco en bicicletas y motocicletas, cinturones de seguridad. etc.), protección de las piscinas y aprendizaje precoz de la natación.
b) Valoración frecuente de los signos respiratorios y/o hemodinámicos indicativos de riesgo de PCR inminente (tabla l).
c) Traslado:
- En los RN: traslado de la embarazada de alto riesgo a un centro hospitalario con experiencia en la atención a neonatos criticos.
- En los lactantes y niños mayores.
A nivel extrahospitalario: proceder al traslado urgente al servicio de urgencia hospitalario de aquella patología con riesgo de PCR.
En patología grave crítica en el hospital, proceder al traslado a la unidad de cuidados intensivos.
II. Consideraciones generales de la reanimación cardiopuimonar en niños (RCP)
Concepto
La RCP consiste en un conjunto de pautas estandarizadas que tienen como objetivo inicial sustituir y después reinstaurar la ventilación y la circulación espontánea.
Indicaciones contraindicaciones de la RCP
La RCP estará indicada siempre que exista parada cardiaca y/o respiratoria, excepto en las siguientes situaciones:
Que acontezca en el curso de una enfernedad incurable.
Cuando se estima que no se va a obtener ningún beneficio para el paciente de la RCP, como es el caso de coma permanente u otras situaciones de severa afectación vital igualmente irreversible.
En situaciones poco claras se debe conceder al paciente el beneficio de la duda e iniciar siempre la RCP.
Suspensión de la RCP
- Cuando estando reanimando al paciente nos informamos que se trata de una enfermedad incurable, en la que no hay justificación de la reanimación.
- Según el tiempo que se lleve de RCP. En general se suspenderá cuando tras media hora de RCP no se observa ningún signo vital, ni se obtiene ningún ritmo organizado en el electrocardiograma. Excepcionalmente puede prolongarse en situaciones de ahogamiento, intoxicación por drogas depresoras del SNC o hipotermia.
Existe la evidencia de que los recién nacidos cuyo Apgar permanece en 0 después de 10 minutos no sobreviven.
Protocolo de la RCP
Comprende la organización de los conocimientos teóricoprácticos de la RCP que se dividen en tres fases:
1. RCP básica. Comprende las diversas maniobras que deben hacerse para efectuar una RCP adecuada cuando no se dispone de ayuda de equipo (medios técnicos). Su objetivo es conseguir una oxigenación de emergencia para proteger fundamentalmente el sistema nervioso central (SNC).
Se realizarán los siguientes pasos tras comprobar inconsciencia :
Apertura y desobstrucción de la vía aérea.
Ventilación con aire espirado.
Masaje cardíaco externo.
Basándose en las diferentes causas y mecanismos de producción de la PCR del niño con respecto al adulto, en los niños se recomienda efectuar estas medidas básicas durante al menos 1 minuto antes de activar el sistema de emergencia, en tanto que en el adulto en que la PCR brusca e inesperada puede ser por arritmia grave tras infarto, se aconseja activar el sistema de emergencia antes de comenzar la PCR, ya que la desfibrilación precoz es esencial junto a la RCP.
2. RCP avanzada. Comprende las medidas que deben aplicarse cuando se tienen medios técnicos adecuados y personal preparado para su utilización. Sus objetivos son: establecer la ventilación adecuada, restablecer la actividad cardíaca, normalizar el ritmo cardíaco y estabilizar la hemodinámica.
Se efectuarán los siguientes pasos:
- Masaje cardíaco.Empleo de fármacos y vías de administración.Monitorización electrocardiográfica.Diagnóstico y tratamiento específico de arritmias.
3. Los cuidados postreanimación tendrán como objetivo optimizar las funciones de los diversos sistemas orgánicos que pueden estar comprometidos primariamente o secundariamente a la hipoxia, especialmente la encefalopatía postanóxica. Por ello los cuidados comprenderán:
* La valoración de la recuperabilidad del paciente y de la causa que ha provocado la PCR.
* La valoración neurológica y tratamiento específico de la encefalopatía postanóxica.
* Control de los diversos órganos y sistemas, con optimización del tratamiento de los mismos.
Peculiaridades de RCP en las diversas edades pediátricas
Por sus peculiaridades anatomofisiolóclcas y especialmente por las maniobras de RCP, las diferenciaremos en tres edades:
En estas normas de RCP infantil se comentarán las diferencias con respecto al adulto y se expondrán a nivel práctico los siguientes apartados:
RCP básica pediátrica,
RCP avanzada en lactantes y niños y
RCP neonatal.
Normas y guías de reanimación cardiopulmonar.
La American Heart Association (AHA) estandariza los conocimientos teórico-prácticos de RCP a partir de 1966, efectuando recomendaciones y normativas sobre RCP que se publican en la revista JAMA periódicamente. Sin embargo, hasta 1978 no se establecen programas sobre RCP pediátrica, creándose desde entonces un grupo de trabajo de -resucitación pediátrica, en el que se incorporan representantes de diversas organizaciones peditricas, estableciéndose avances en las técnicas separadas, de RCP pediátrica y neonatal, que se publican en capítulos aparte de la revista JAMA, y en 1988, en una monografía especfica de RCP pediátrica auspiciada por la AHA y la Academia Americana de Pediatría. Dentro del Consejo Europeo de Resucitacion se crea, en 1992, un grupo de trabajo que publica en 1994 las guias para el soporte vital pediátrico.
En España. a comienzos de los años 80 se crea un grupo de trabajo en RCP que más tarde se constituiría en Comité Español de RCP encargado de elaborar un Plan Nacional para la enseñanza y difusión de la RCP. Este Comite está integrado en el Comité Europeo, que al igual que en los otros países han establecido distintos grupos o comisiones de trabajo, entre los que se encuentra el de RCP Infantil, cuyos objetivos son los de establecer los protocolos de actuación en RCP peditrica y neonatal.
Por tanto, en el momento actual existe un soporte internacional con una infraestructura permanente para el desarrollo de programas de RCP, tanto en adultos como en niños.
Reanimación cardiopuimonar básica en pediatría
Comprende las diversas maniobras que deben aplicarse para realizar una RCP adecuada sin usar equipamiento.
Su objetivo fundamental es conseguir oxigenación de emergencia para la protección del SNC y otros órganos vitales.
Para una adecuada RCP básica se efectuarán los siguientes pasos (Fig. I):
I. Comprobar inconsciencia.
Para ello se estimulará al paciente en busca de respuesta. Al paciente pediátrico se le estimulará más cuidadosamente que al adulto, habitualmente por estímulos táctiles (pequeñas sacudidas, pellizcas, etc.), hablándole en voz alta. En caso de evidencia o sospecha de traumatismo de cuello, hay que evitar que cabeza y cuello se muevan durante la estimulación.
Movilizar al niño solamente si se encuentra en lugar peligroso o si no es adecuado en caso de precisar PCR
2. Maniobras de RCP.
Si es posible se solicitará ayuda si hay personas en el entorno, si bien las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo en la solicitud de ayuda ni en la llegada del equipamiento, pues en lactantes y niños muchas veces lo único que puede precisarse es la apertura de la vía aérea, evi tándose así la parada cardíaca.
El
orden de las maniobras de RCP básica será:
apertura de la vía aérea, ventilación y masaje cardíaco.
l. Apertura de la vía aérea.
Un niño inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la vía aérea (comunicación entre el aire ambiente y 1os alveolos pulmonares), por lo que la medida básica inicial de ser la apertura de dicha vía aérea. lo que puede conseguirse co las siguientes maniobras:
a) Maniobra frente-mentón. Incluye dos componentes:
- Colocando una mano sobre la frente efectuamos extensión del cuello, que debe ser moderada en niños pequeños y neutra en lactantes. El occipucio prominente del niño predispone a la ligera extensión del cuello cuando se coloca el niño en una super ficie plana, por lo que debemos asegurar que se mantenga e posición neutra.
- Levantamiento del mentón: se realiza colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentón. Durante es man iobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los tejidos blandos debajo del mentón, ya que tal maniobra puede obstruir la vía aérea, sobre todo en lactantes.
b) Tracción de la mandíbula o triple-maniobra: Se efectuará en caso de traumatismo craneal en que la maniobra frente-mentón está contraindicado. Debe mantenerse inmovilizado la columna cervical con alineación de la cabeza y cuello. Efectuar tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante, colocando los dedos a cada lado de la mandíbula y levantando el ángulo mandibular. Al mismo tiempo se puede tratar de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con los pulgares (triple maniobra).
Si se tiene evidencia o sospecha de que existe obstrucción de la a vía aérea por cuerpo extraño se procederá de inmediato a la extracción del mismo para abrir la vía aérea (ver más adelante las maniobras de desobstrucción en la vía aérea para eliminación de cuerpo extraño).
2. Ventilación
Comprobar si el paciente respira. Colocarse aproximando nuestro oído y mejilla a la boca del paciente, y así: mirar si hay movilidad torácica y/o abdominal, escuchar si hay ruidos respiratorios y sentir si existe movilidad del aire golpeando nuestra mejilla.
a) Si el paciente realiza movimientos tóraco-abdominales (a veces pueden ser muy intensos) pero no se detecta entrada o salida de aire, debemos pensar que la vía aérea está obstruida, por lo que procederemos a efectuar maniobras de desobstrucción.
b) Si existe apnea efectuaremos ventilación con aire espirado:
Ventilación boca a boca y nariz en RN y lactantes.
Ventilación boca a boca en niños, pinzando la nariz con los dedos pulgar e índice
Mientras efectuamos la ventilación es muy importante mantener una adecuada apertura de la vía aérea.
Volumen y presión de insuflación: Para una adecuada ventilación debemos adaptarnos a cada niño, ya que existirán diferencias en el volumen y presión de insuflación. Los volúmenes con los que ventilaremos serán variables según la edad. El reanimador observará la movilización del tórax, intentando suministrar suficiente volumen para que se movilice, pero es muy importante, igualmente, evitar excesiva movilización por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar, e importante distensión ,gástrica. Para minimizar la distensión gástrica se debe optimizar la alineación de la vía aérea y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas. En los niños se soplará suavemente y en los lactantes insuflar sólo a bocanadas.
En los lactantes. debido a la estrechez de las vías aéreas. puede ser necesario efectuar una presión relativamente alta pa ra conseguir la entrada de un volumen de aire que produzca una expansion torácica adecuada. Si el tórax no se eleva nada o muy poco, debemos de reajustar la apertura de la vía aérea y si a pesar de ello continúa igual, sospecharemos la obstrucción por cuerpo extraño. procediéndose según maniobras descritas más adelante.
Frecuencia respiratoria: Inicialmente se realizarán cinco respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos por respiración, con una pausa entre ellas. El reanimador debe coger aire entre cada insuflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado. Posteriormente se efectuarán 20 respiraciones por minuto.
En general, y sobre todo cuando la causa de la PCR sea de origen respiratorio, las inspiraciones deben ser prolongadas (1,5 seg).
3. Palpación de pulsos Y masaje cardíaco
Una vez que se ha efectuado la apertura de la vía aérea y se ha iniciado la ventilación se valorará si el paciente está en parada cardíaca, procediendo a la palpación de los pulsos centrales. Si se detecta ausencia de actividad cardíaca eficaz se procederá a efectuar masaje cardíaco.
a) Comprobación del pulso:
- Braquial en lactantes (< 1 año de vida). Se localizará en el lado interno de la extrenúdad superior entre el codo y el hombro, poniendo un dedo en forma de gancho sobre esta zona, con el brazo del niño en abducción y rotación externa. El pulso femoral es una alternativa en esta edad.
- Carotídeo en niños. Para palparlo efectuaremos un barrido desde la línea media hasta la carótida.
b) Masaje cardíaco:
Colocar al niño sobre plano duro. Es importante que mientras se efectúa el masaje cardíaco mantengamos la cabeza en posición adecuada para efectuar la ventilación.
Zona y método de Masaje: Variará según la edad:
a) En RN: ver más adelante en particularidades de la RCP neonatal.
b) En lactantes se efectuará compresión con los dedos medio y anular (localizados longitudinalmente en el esternón) a 1 dedo por debajo de la línea intermamilar.
c) En niños se efectuará compresión este mal con la base de la mano a 2 dedos por encima del extremo distal del esternón (localizar la zona de compresión barriendo desde la arcada costal hacía el extremo distal del esternón). En los niños mayores, si se aprecia que la fuerza de compresión no es suficiente, se realizará la compresión como en el adulto, es decir, apoyando una mano sobre la obra.
Fuerza de compresión: Debe ser suficiente para producir una depresión esternal de 1/3 a la l/2 de la profundidad del tórax (2 cm en el lactante, 3 cm en el niño pequeño y 4-5 cm en el niño mayor). La compresión debe durar el 50% del ciclo (0,3 seg), dejando que vuelva el tórax a su posición normal, pero sin quitar nuestras manos del lugar de compresión, salvo que nos sea imposible si estamos reanimando solos.
Frecuencia del masaje:
En lactantes y niños, IOO/minuto.
En niños mayores, 80/minuto.
Coordinación del masaje cardíaco y la Ventilación: Debe existir una sincronización del masaje cardíaco y la ventilació En lactantes y niños pequeños se efectuarán (haya uno o más reanimadores) cinco compresiones torácicas seguidas de un pausa de I- 1,5 segundos durante la cual se efectuará la ventilación (relación masajelventilación 5/1).
En niños mayores la relación masaje/ventilación será ta bién de 5/1 si existen dos reanimadores. Si hay solamente u reanimador será igual que en el adulto (5/2).
3. Solicitar ayuda al sistema de emergencia médica.
Tras realizar la RCP durante 1 minuto. si estamos fuera del hospital, se solicitará ayuda al sistema de emergencia médic abandonando momentáneamente la RCP si estamos solos. Si es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamen la RCP hasta que llegue alguien o sea imposible continuar p agotamiento del reanimador.
Si se trata de un lactante pequeño no hay necesidad de interrumpir la RCP en ningún momento para solicitar ayuda, ya que puede realizarse el transporte y la RCP simultáneamente, apoyando al lactante sobre un antebrazo, dar masaje cardíaco con la otra mano y efectuar la ventilación boca a boca y nariz
4. Control de la eficacia de la RCP.
La eficacia global de la RCP se valorará cada 2 minutos, suspendiendo la RCP durante 5 segundos, comprobando el pulso y la respiración espontánea.
Asfixia. Extracción de cuerpos extraños de la vía aérea
Si existe certeza o fuerte sospecha de obstrucción de la vía aérea superior por cuerpo extraño se deben tomar medidas para desobstruirla.
Si el niño/a está respirando espontáneamente debemos estimularle para que tosa y expulse el cuerpo extraño. Si estos esfuerzos son claramente inefectivos y la respiración es inadecuada procederemos nosotros a la extracción del mismo según los siguientes pasos:
1. Extracción manual.
Sólo se efectuará si el cuerpo extraño es fácil de ver y extraer. La extracción manual a ciegas en niños no debe llevarse a cabo por el riesgo de empujar el cuerpo extraño hacia el interior de la vía aérea provocando una obstrucción mayor.
2. Maniobras de expulsión.
Van a variar dependiendo de que se trate de lactantes o de niños. así como de que el paciente esté consciente o inconsciente.
a) Maniobras de expulsión en lactantes:
1. Colocar al lactante en decúbito prono, apoytendolo sobre nuestro antebrazo, sujetándolo firmemente por la mandíbula, y con los dedos pulgar e índice, mantener la cabeza ligeramente extendida procurando que esté en posición más baja que el tronco. Golpear cinco veces con el talón de la otra mano en la zona interescapular con impulsos moderadamente fuertes.
2 .Cambiar al lactante al otro antebrazo poniéndolo en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco. Efectuaremos cinco compresiones torácicas en la misma zona e igual que el masaje cardíaco pero más fuertes y algo más lentas.
3. Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño visible.
4. Efectuar maniobras de apertura de la vía aérea Y examinar la efectividad de las respiraciones espontáneas.
5. Intentar la ventilación con aire espirado. Si persistiera la obstrucción (evidenciada por imposibilidad de ventilar al paciente) debemos insistir en las maniobras previas alternándolas cuantas veces sea necesario.
b) Maniobras de expulsión en niños:
Si se trata de un niño pequeño se intentara colocar transversalmente sobre los muslos del reanimador (en posición sentado) e inicialmente los golpes torácicos son sustituidos por golpes adbonúnales (maniobra de Heimlich). Esta maniobra puede realizarse con el paciente en decúbito supino o en posicion vertical, según el estado de consciencia de la víctima :
- Si el paciente está inconsciente se pone en decúbito supino y el reanimador se colocará a su lado o, a horcajadas sobre sus caderas. Tras girar la cabeza de la víctima hacia un lado se colocará el talón de la mano sobre su abdomen en la línea media, por encima del ombligo y por debajo del apnea cute;ndice xifoides y seguidamente se pondrá la otra mano sobre el dorso de la primera. A continuación se efectuarán cinco compresiones con ambas manos sobre el abdomen, hacia arriba y de forma rápida.
- Si el paciente está consciente, el reanimador se sitúa de pie y sujeta a la víctima por detrás, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el tórax del paciente. Se colocarán las manos sobre el abdomen, igual que en el paciente inconsciente, efectuando cinco compresiones hacia arriba y hacia atrás.
Por tanto, en niños con edades por encima de 1 año, las cinco compresiones torácicas (en la cara anterior del tórax) son sustituidas por cinco compresiones abdominales, que se iniciarán después de la segunda serie de cinco golpes en la espalda.
Actualizada a día lunes 05 de abril de 1999