PSIQUIATRÍA Y DESASTRES

Raquel E. COHEN

INTRODUCCIÓN

Los profesionales en el campo de la psiquiatría vienen incrementando su interés y actividades para ayudar a individuos que han sufrido el impacto de desastres naturales o generados por el hombre. El interés de la psiquiatría actual no sólo se orienta a comprender las reacciones humanas y molestias somáticas y psiquiátricas de variado orden que, como consecuencia, se generan, sino que intenta, además, desarrollar programas de intervención con el objetivo de ayudar a las víctimas a través de la participación directa y de la investigación.

Muchos modelos de intervención terapéutica se vienen desarrollando a través de programas oficiales y de psiquiatría comunitaria, basados en la experiencia ganada en la atención de estas situaciones habiendo ya aparecido Guías, como la publicada por Cohen, R.E., en 1995, que plantea adecuadas metodologías diagnósticas y de intervención. Se sabe, así, que todo programa para ser efectivo en estos casos, debe ser diseñado, planificado, organizado y ejecutado sobre la base de la situación real en la que se va a trabajar, el tipo de desastre ocurrido, las características de la población afectada y su particular territorio geográfico, así como el tipo de recursos que se pueden transportar hacia los damnificados, los servicios oficiales, urbanos o rurales, y centrales o periféricos, disponibles. Por otro lado, deben ser enfocados con claridad para establecer una coordinación colaborativa con los esfuerzos gubernamentales y aquellos de las instituciones oficiales que se dirigen al área afectada con el mismo objetivo. Asimismo debemos recordar que como profesionales, nuestras raíces culturales influencian nuestra actitud y conducta de ayuda, tanto para ofrecerla como para solicitarla. El sobreviviente de un desastre, miembro de una cultura específica, también pondrá en juego estilos diferentes de pedir y aceptar la ayuda, variables que no solo afectarán nuestra percepción de sus necesidades (diagnóstico), sino también la calidad de la relación terapéutica a establecer.

SECUENCIA DE LAS REACCIONES

Las reacciones humanas postraumáticas han sido bien descritas en la literatura por Rafael (1986) y Cohen (1985) diferenciadas en fases que se ubican secuencialmente en el tiempo, aunque cada una de ellas de duración diversa, de acuerdo al juego de muchas variables individuales y culturales. Estas fases pueden esquematizarse en cuatro categorías: a) pre-impacto, b) impacto, c) post impacto, y d) impacto de largo plazo. (ver cuadro Nº 1).

CUADRO Nº 1 : SECUENCIA DE REACCIONES ANTE EL DESASTRE

Cuando se trata de huracanes e inundaciones se puede alertar a la población y establecer una preparación previa a la ocurrencia del fenómeno. La experiencia enseña, sin embargo, que aunque un grueso de la población acepta la evacuación, un cierto número de personas niega la posibilidad del hecho aumentando el riesgo de sus consecuencias. La ciencia aún no puede predecir los terremotos, pero sí pronosticarlos en períodos aproximados de algunos años. La educación previa es fundamental pues el pánico es alto factor de riesgo.

2. IMPACTO

Horas o días después del desastre los sobrevivientes suelen experimentar diversas manifestaciones, entre las cuales suelen ser comunes: angustia, miedo, y desorientación. Se ha descrito, también, un estado de "obnubilación cognitiva" caracterizado por confusión, desorientación en el tiempo, dificultad para tomar decisiones y lentitud del pensamiento; y, otro de "adormecimiento psíquico" con sentimiento de desinterés, pobre respuesta afectiva y sensación de distanciamiento de los demás.

Esta fase se mide por meses y se caracteriza por manifestaciones de tristeza, lamentos y depresión. En la medida que el impacto de la realidad en lo referente a las pérdidas sufridas, la necesidad de reconstrucción y de introducir cambios en el estilo de vida emergen, los individuos afectos, frecuentemente reaccionan con frustración, cólera y no pocas veces aun con rabia. Todos los signos de duelo se presentan en esta fase.

En general, la mayoría de la población vuelve a sus funciones normales. Un subgrupo de individuos, sin embargo, sea por su personalidad, nivel previo de salud mental u otras variables, muestra dificultad en recuperarse, pudiendo manifestar variada psicopatología no siempre apropiadamente categorizada en las clasificaciones actuales.

CATEGORÍAS PROGRAMÁTICAS DE SALUD MENTAL

En situaciones de desastre, tres tipos generales de acción son dirigidas, tanto al personal de las instituciones que colaboran en las tareas de ayuda cuanto a la población general. Se denominan programas de intervención, de consultoría y de educación. El objetivo principal es proveer a los profesionales de información pertinente en salud mental para que incorporen conceptos psicológicos útiles para su labor a fin de facilitarles la comprensión de la conducta de las victimas categorizadas como "normales" aunque en una situación anormal. De este modo, se pretende que funcionen con mayor efectividad en la situación de zozobra en la que se encuentra la población a la que a su vez, habrán de enfrentar individualmente como personas.

1. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

Se diseña sobre la unidad de análisis constituida no por el individuo en sí, sino por el individuo y su situación particular frente al desastre. Tiene tres metas: restaurar la capacidad del sujeto, ayudar a las víctimas a reordenar y organizar su nueva realidad, y asistir a los sobrevivientes a lidiar con el programa de emergencia burocrático que el estado instituye. La variable edad debe ser tomada en cuenta pues cada grupo etario tiene sus patrones de reacción.

2. PROGRAMA DE CONSULTORÍA

Se le define como el proceso de interacción entre un especialista en salud mental y un miembro de otra profesión o especialidad con el objetivo común de ayudar a las víctimas. El propósito es aumentar la capacidad de ambos para intervenir lo más efectivamente posible en las tareas de recuperación. Este método constituye un elemento esencial en programas organizados después de ocurrido un desastre.

2.1. Rol de Consultor. El rol del profesional de salud mental como consultor en situaciones de desastre difiere, en muchos aspectos, del que utiliza en la consulta privada o en el hospital tradicional. Su lugar de operaciones, ya sea una carpa, un cuartel o un colegio, representa un contexto que no le es familiar, donde no sólo debe atender las reacciones de estrés agudo de las víctimas, sino preocuparse por los problemas diarios de sobrevivencia como son: techo, comida, ropa, búsqueda de desaparecidos, entre muchos otros. Por consiguiente, el consultor debe tener conocimientos de teorías psicosociales, organización comunitaria, trabajo de enlace, educación pública y administración de recursos, así como destreza en administrar consejo psicológico.

2.2. Actividades. Directamente relacionadas con los factores que identifican a:

- Las víctimas

- Los trabajadores de emergencia

- El diseño y los recursos del programa de emergencia.

2.3. Estrategia. El consultor debe tomar en cuenta los factores citados para conseguir las siguientes metas:

- Ayudar a las víctimas a recuperar su equilibrio funcional de conducta habitual (predesastre).

- Ayudar a las víctimas y al trabajador de rescate a desarrollar las destrezas necesarias para negociar con las entidades públicas o privadas de asistencia.

- Apoyar los esfuerzos por reorganizar la comunidad afectada.

- Guiar las actividades de intervención ayudando a las víctimas a que ellas mismas organicen los esfuerzos de reconstrucción y lograr su participación activa en la elaboración y ejecución de planes.

- Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicológicos y físicos para aliviar el estrés y promover la resolución de crisis.

2.4. Pautas conceptuales para alcanzar las metas. Las básicas para el desarrollo de la consultoría son:

- Todas las actividades deben ser dirigidas al desarrollo de procedimientos prácticos y útiles para los profesionales y las victimas a las que se está ayudando.

- El consultor debe tomar muy en cuenta las costumbres tradicionales y prácticas culturales y religiosas de la comunidad. Toda su conducta debe reflejar un respeto genuino por "Cómo se hacen las cosas aquí".

- Todas las actividades deben ser específicas y dirigidas a los problemas o dificultades identificadas por los individuos que están pidiendo la consultoría.

- Toda oportunidad de relacionarse con niveles administrativos gubernamentales que le den respaldo oficial u oportunidades de trabajar en colaboración deben ser aprovechadas.

- La confidencialidad en el uso de informes reservados obtenidos en todos los nive les debe respetarse.

- El consultor se convertirá en el receptor de muchos secretos, información que generalmente no se confía en la vida en situaciones de normalidad, por lo que es importante recordar que los individuos que están confiando sus intimidades no son pacientes sino ciudadanos que se encuentran, temporalmente, en una situación de trágica dependencia.

- Por último, con el correr de los días, las necesidades y los problemas de las víctimas suelen cambiar. Las instituciones de ayuda poco a poco se van retirando del área geográfica afectada y, por ende, el consultor deberá modificar su rol y sus métodos de acuerdo a los recursos que queden.

3. Programa de Educación

En una situación de desastre se presentan innumerables oportunidades para que el profesional desarrolle actividades de educación. Dos son las áreas más importantes: una dirigida a los individuos que actuarán como trabajadores en la reorganización de la comunidad, y la otra, al público en general. Los programas que se diseñan para impartir conocimientos sobre las reacciones emocionales y conductuales de las víctimas, a través de las etapas evolutivas de la crisis y de los procesos adaptativos correspondientes, deben tomar en consideración que la situación en que se encuentran todos los que habrán de recibir el adiestramiento se caracteriza por una estructura inestable, con escaso tiempo para planear e implantar las acciones y sometidos a cambios continuos de personal, abrumados y fatigados por los continuos cambios de reglamentaciones y normas administrativas. Por ello, las lecciones y cursillos cortos, precisos, bien definidos y prácticos, suelen ser más efectivos que los extensos, con expectativas de asistencia de muchos trabajadores que, en la realidad, no pueden abandonar sus puestos para asistir a aquellos.

La posibilidad de tener cursos preparatorios como parte de un programa de planificación predesastre podría incorporar muchos más principios pedagógicos, sobre todo si son apoyados por la nueva tecnología de videograbaciones o computadoras interactivas. También es posible desarrollar cursos en los que los métodos de intervención son diseñados paso a paso y ensayados como parte del programa usado para preparar, al mismo tiempo, a todas las instituciones de ayuda en un ejercicio simulado de desastre. Muchos y variados aspectos se pueden cubrir en la atmósfera tranquila del adiestramiento previo al desastre que no es posible reproducir en medio de los acontecimientos trágicos y ambiente de crisis que se vive después del mismo. A pesar de ello, siempre es factible educar y adiestrar trabajadores que están en plena faena de ayudar a las víctimas, si se cuenta con personal que tenga habilidades educacionales y experiencia en catástrofes.

El método utilizado para ayudar a las víctimas de un desastre a lograr su recuperación es conocido como técnica de intervención en crisis. Se la define como aquella útil para:

a) Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrés en las que se encuentra.

b) Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo social destruido.

Para guiar las actividades terapéuticas es necesario que el terapeuta posea un esquema teórico que organice sus observaciones e interacciones con las víctimas. Un modelo útil se basa en considerar al individuo en términos de un organismo biopsicosociocultural que interactúa con su medio ambiente con el objeto de – continuamente– recuperar su nivel homeostático. Las reacciones de crisis que ocurren después del impacto del desastre están relacionadas con las siguientes variables:

- Edad, sexo, grupo étnico, nivel socio-económico.

- Estructura de la personalidad y estado de salud psicológica.

- Mecanismos habituales de defensa.

- Intensidad de los múltiples estresores que aparecen después del impacto.

- Disponibilidad y educación de las redes de apoyo social.

- Extensión del significado de las pérdidas personales experimentadas.

- Recursos de ayuda de emergencia disponibles.

Integrando esta información y usándola en beneficio de cada individuo se pueden estimar los problemas que cada víctima habrá de enfrentar y su manera usual de resolverlos apoyándolo a lograrlo en mejores condiciones.

Para poder efectuar un esfuerzo efectivo de asistencia, todos los profesionales de salud mental que van a participar en el programa interdisciplinario de ayuda deben compartir un esquema de cómo ubicarse en el esfuerzo, cuáles serán los métodos a utilizar y cuál la filosofía profesional que habrá de guiarlos, pues, aunque los métodos que usan las diversas disciplinas difieren, se puede organizar equipos que empleen técnicas de intervención en crisis. Si el equipo de salud mental no tiene conceptos y objetivos claros, la posibilidad de crear confusión y cometer errores en la solución de problemas aumentará.

Los problemas que necesitan solución, así como la posibilidad de encontrar opciones de solución para los trabajadores y las víctimas, no sólo dependerá del estado psicológico de los mismos sino también de la compleja burocracia de las instituciones que se desplazan al área de desastre.

CONSECUENCIAS Y PRONÓSTICO.

El quebrantamiento de las relaciones personales y las pérdidas vitales que se producen como consecuencia del desastre, en el que no raramente desaparecen gran parte de o toda la comunidad, el cambio de vivienda (transitoria o permanente) y muchos otros factores, producen variadas expresiones emocionales, cognoscitivas y conductuales.

Diversos tipos de reacción paradójica pueden ser activados y potencialmente ejercidos en el contexto de la intervención terapéutica, especialmente en la fase aguda del impacto. Un nuevo concepto que se viene incorporando a la documentación especializada sobre desastres se refiere al trauma psíquico que sufre la persona como impacto directo a su sistema biopsíquico. Muchos investigadores están estudiando este grupo de reacciones biológicas (hormonales, inmunológicas, de los neurotransmisores, etc.) inmediatas con el propósito de diferenciarlas de las ya bien conocidas reacciones de estrés.

Como hemos señalado anteriormente, las reacciones humanas ante experiencias de desastre han sido documentadas en torno a diversos períodos de tiempo después del impacto, a los que se denominan fases. Cada fase tiene características que la singularizan y guían los métodos de intervención. En cada fase hay cambios biológicos, psicológicos y de conducta social.

Cada uno de estos sistemas parece tener sus propias leyes evolutivas dirigiéndose hacia una posición adaptativa de resolución y retorno a funciones consideradas normales en el marco sociocultural de la comunidad donde reside la víctima. El rol y la función del trabajador de salud mental son los de ayudar, guiar y restablecer la capacidad de la víctima a través de estas fases. Algunos estudios estadísticos vienen señalando, inicialmente, que el 70% de la población afectada se recupera y alcanza su nivel de adaptación y funcionamiento pre-desastre. El otro 30% presenta diferentes niveles de desadaptación patológica que puede durar de meses a muchos años. Algunos sufrirán toda su vida de problemas desencadenados por los acontecimientos desarrollados subsecuentemente al desastre. Por el momento, no disponemos de estudios que permitan estimar cuáles serían las estadísticas de poderse intervenir, rápida y efectivamente, para prevenir las consecuencias patológicas. Este objetivo constituye un difícil reto para los profesionales interesados en prevención. Los dos grupos de edad más afectados suelen ser los niños y los ancianos, constituyendo, así, grupos de alto riesgo, pues suelen tener más dificultades para adaptarse a situaciones inestables o caóticas. El niño, por la fuerte dependencia familiar para mantener su equilibrio psicofisiológico, y el anciano, por la dependencia de sus redes sociales de apoyo establecidas con anterioridad.

Consecuentemente, el aporte de la salud mental viene reconociéndose como crucial en la recuperación de la morbilidad y la rehabilitación de las victimas de desastres a largo plazo. Y a medida que se incrementa la experiencia de trabajo en este campo, la atención a los trabajadores que asisten a las víctimas se ha modificado. Es necesario desarrollar un programa de asistencia sistemática también para ellos con técnicas específicas: debreefing, definición de incidente crítico, etc., que ofrecen gran ayuda. Tal esfuerzo complementario protege al personal y potencializa la ayuda.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. COHEN, R.E. Disaster Mental Health Services: A Reference Guidebook for training Trainers. U.S.A., U.S. Department of Mental and Human Services, Public Health Service, 1995.

2. COHEN, R.E."Participating in Disaster Relief-What Psychiatrist need to know when catastrofe strikes". In: Psychiatric Times, Nov. 1995:40-42

3. COHEN, R.E. & AHEARN, FL, Jr. Manual de la atención de Salud Mental para víctimas de desastres. México, HARLA. 1989.

4. COHEN, R.E. "Desastres: Teoría y Práctica". En: VIDAL, G. y ALARCÓN, R. (Editores) Psiquiatría. Bs. A.s Editorial Médica Panamericana S.A. 1986.

5. COHEN, R.E. "Educación y Consultoría en los Programas de Desastres". En: Lima, B. y GAVIRIA, M. (Editores) Desastres. Consecuencias psicosociales de los Desastres: La experiencia Latinoamericana. 1988.

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