PSIQUIATRÍA
Y DESASTRES
Raquel E.
COHEN
INTRODUCCIÓN
Los
profesionales en el campo de la psiquiatría vienen
incrementando su interés y actividades para ayudar a
individuos que han sufrido el impacto de desastres
naturales o generados por el hombre. El interés de la
psiquiatría actual no sólo se orienta a comprender las
reacciones humanas y molestias somáticas y psiquiátricas
de variado orden que, como consecuencia, se generan, sino
que intenta, además, desarrollar programas de intervención
con el objetivo de ayudar a las víctimas a través de la
participación directa y de la investigación.
Muchos
modelos de intervención terapéutica se vienen
desarrollando a través de programas oficiales y de
psiquiatría comunitaria, basados en la experiencia ganada
en la atención de estas situaciones habiendo ya aparecido
Guías, como la publicada por Cohen, R.E., en 1995, que
plantea adecuadas metodologías diagnósticas y de
intervención. Se sabe, así, que todo programa para ser
efectivo en estos casos, debe ser diseñado, planificado,
organizado y ejecutado sobre la base de la situación real
en la que se va a trabajar, el tipo de desastre ocurrido,
las características de la población afectada y su
particular territorio geográfico, así como el tipo de
recursos que se pueden transportar hacia los damnificados,
los servicios oficiales, urbanos o rurales, y centrales o
periféricos, disponibles. Por otro lado, deben ser
enfocados con claridad para establecer una coordinación
colaborativa con los esfuerzos gubernamentales y aquellos
de las instituciones oficiales que se dirigen al área
afectada con el mismo objetivo. Asimismo debemos recordar
que como profesionales, nuestras raíces culturales
influencian nuestra actitud y conducta de ayuda, tanto
para ofrecerla como para solicitarla. El sobreviviente de
un desastre, miembro de una cultura específica, también
pondrá en juego estilos diferentes de pedir y aceptar la
ayuda, variables que no solo afectarán nuestra percepción
de sus necesidades (diagnóstico), sino también la calidad
de la relación terapéutica a establecer.
SECUENCIA DE LAS REACCIONES
Las
reacciones humanas postraumáticas han sido bien descritas
en la literatura por Rafael (1986) y Cohen (1985)
diferenciadas en fases que se ubican secuencialmente en el
tiempo, aunque cada una de ellas de duración diversa, de
acuerdo al juego de muchas variables individuales y
culturales. Estas fases pueden esquematizarse en cuatro
categorías: a) pre-impacto, b) impacto, c) post impacto, y
d) impacto de largo plazo. (ver cuadro Nº 1).
CUADRO Nº
1 : SECUENCIA DE REACCIONES ANTE EL DESASTRE
PRE-IMPACTO
Sin aviso previo (terremoto) |
Escasa preparación es posible. Algunos sectores están
mejor informados y tienen conciencia del peligro. |
Horas y
días antes del impacto (huracanes, inundaciones) |
La
población es alertada: se prepara la evacuación sin
embargo, algunos niegan tal posibilida |
IMPACTO
Horas o días después |
Los
sobrevivientes experimentan angustia, miedo,
preocupación, desorientación, desorganización,
lentitud del pensamiento, confusión, dificultad en
tomar decisiones, confusión en el tiempo,
adormecimiento psíquico. Notan cambios en sus ritmos
de sueño, apetito y energía |
POST-IMPACTO
Meses después |
Los
sobrevivientes y el personal de rescate experimentan
tristeza, pena, depresión, cólera, frustración, rabia.
Muchos signos de duelo se mantienen en proceso. |
IMPACTO
DE LARGO
PLAZO
Meses-años después |
La mayor
parte de la población retorna a su nivel de
funcionamiento previo. Algunos otros presentan
síntomas de trastorno de estrés post traumático. |
1. FASE
DE PRE-IMPACTO
Cuando se
trata de huracanes e inundaciones se puede alertar a la
población y establecer una preparación previa a la
ocurrencia del fenómeno. La experiencia enseña, sin
embargo, que aunque un grueso de la población acepta la
evacuación, un cierto número de personas niega la
posibilidad del hecho aumentando el riesgo de sus
consecuencias. La ciencia aún no puede predecir los
terremotos, pero sí pronosticarlos en períodos aproximados
de algunos años. La educación previa es fundamental pues
el pánico es alto factor de riesgo.
2.
IMPACTO
Horas o
días después del desastre los sobrevivientes suelen
experimentar diversas manifestaciones, entre las cuales
suelen ser comunes: angustia, miedo, y desorientación. Se
ha descrito, también, un estado de "obnubilación
cognitiva" caracterizado por confusión, desorientación en
el tiempo, dificultad para tomar decisiones y lentitud del
pensamiento; y, otro de "adormecimiento psíquico" con
sentimiento de desinterés, pobre respuesta afectiva y
sensación de distanciamiento de los demás.
3.
POST-IMPACTO
Esta fase
se mide por meses y se caracteriza por manifestaciones de
tristeza, lamentos y depresión. En la medida que el
impacto de la realidad en lo referente a las pérdidas
sufridas, la necesidad de reconstrucción y de introducir
cambios en el estilo de vida emergen, los individuos
afectos, frecuentemente reaccionan con frustración, cólera
y no pocas veces aun con rabia. Todos los signos de duelo
se presentan en esta fase.
4.
IMPACTO DE LARGO PLAZO
En
general, la mayoría de la población vuelve a sus funciones
normales. Un subgrupo de individuos, sin embargo, sea por
su personalidad, nivel previo de salud mental u otras
variables, muestra dificultad en recuperarse, pudiendo
manifestar variada psicopatología no siempre
apropiadamente categorizada en las clasificaciones
actuales.
CATEGORÍAS PROGRAMÁTICAS DE SALUD MENTAL
En
situaciones de desastre, tres tipos generales de acción
son dirigidas, tanto al personal de las instituciones que
colaboran en las tareas de ayuda cuanto a la población
general. Se denominan programas de intervención, de
consultoría y de educación. El objetivo principal es
proveer a los profesionales de información pertinente en
salud mental para que incorporen conceptos psicológicos
útiles para su labor a fin de facilitarles la comprensión
de la conducta de las victimas categorizadas como
"normales" aunque en una situación anormal. De este modo,
se pretende que funcionen con mayor efectividad en la
situación de zozobra en la que se encuentra la población a
la que a su vez, habrán de enfrentar individualmente como
personas.
1.
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Se diseña
sobre la unidad de análisis constituida no por el
individuo en sí, sino por el individuo y su situación
particular frente al desastre. Tiene tres metas: restaurar
la capacidad del sujeto, ayudar a las víctimas a reordenar
y organizar su nueva realidad, y asistir a los
sobrevivientes a lidiar con el programa de emergencia
burocrático que el estado instituye. La variable edad debe
ser tomada en cuenta pues cada grupo etario tiene sus
patrones de reacción.
2.
PROGRAMA DE CONSULTORÍA
Se le
define como el proceso de interacción entre un
especialista en salud mental y un miembro de otra
profesión o especialidad con el objetivo común de ayudar a
las víctimas. El propósito es aumentar la capacidad de
ambos para intervenir lo más efectivamente posible en las
tareas de recuperación. Este método constituye un elemento
esencial en programas organizados después de ocurrido un
desastre.
2.1.
Rol de Consultor. El rol del profesional de salud
mental como consultor en situaciones de desastre difiere,
en muchos aspectos, del que utiliza en la consulta privada
o en el hospital tradicional. Su lugar de operaciones, ya
sea una carpa, un cuartel o un colegio, representa un
contexto que no le es familiar, donde no sólo debe atender
las reacciones de estrés agudo de las víctimas, sino
preocuparse por los problemas diarios de sobrevivencia
como son: techo, comida, ropa, búsqueda de desaparecidos,
entre muchos otros. Por consiguiente, el consultor debe
tener conocimientos de teorías psicosociales, organización
comunitaria, trabajo de enlace, educación pública y
administración de recursos, así como destreza en
administrar consejo psicológico.
2.2.
Actividades. Directamente relacionadas con los
factores que identifican a:
- Las víctimas
- Los trabajadores de
emergencia
- El
diseño y los recursos del programa de emergencia.
2.3.
Estrategia. El consultor debe tomar en cuenta los
factores citados para conseguir las siguientes metas:
-
Ayudar a las víctimas a recuperar su equilibrio
funcional de conducta habitual (predesastre).
-
Ayudar a las víctimas y al trabajador de rescate a
desarrollar las destrezas necesarias para negociar con
las entidades públicas o privadas de asistencia.
-
Apoyar los esfuerzos por reorganizar la comunidad
afectada.
- Guiar
las actividades de intervención ayudando a las víctimas
a que ellas mismas organicen los esfuerzos de
reconstrucción y lograr su participación activa en la
elaboración y ejecución de planes.
-
Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicológicos
y físicos para aliviar el estrés y promover la
resolución de crisis.
2.4.
Pautas conceptuales para alcanzar las metas. Las
básicas para el desarrollo de la consultoría son:
- Todas
las actividades deben ser dirigidas al desarrollo de
procedimientos prácticos y útiles para los profesionales
y las victimas a las que se está ayudando.
- El
consultor debe tomar muy en cuenta las costumbres
tradicionales y prácticas culturales y religiosas de la
comunidad. Toda su conducta debe reflejar un respeto
genuino por "Cómo se hacen las cosas aquí".
- Todas
las actividades deben ser específicas y dirigidas a los
problemas o dificultades identificadas por los
individuos que están pidiendo la consultoría.
- Toda
oportunidad de relacionarse con niveles administrativos
gubernamentales que le den respaldo oficial u
oportunidades de trabajar en colaboración deben ser
aprovechadas.
- La
confidencialidad en el uso de informes reservados
obtenidos en todos los nive les debe respetarse.
- El
consultor se convertirá en el receptor de muchos
secretos, información que generalmente no se confía en
la vida en situaciones de normalidad, por lo que es
importante recordar que los individuos que están
confiando sus intimidades no son pacientes sino
ciudadanos que se encuentran, temporalmente, en una
situación de trágica dependencia.
- Por
último, con el correr de los días, las necesidades y los
problemas de las víctimas suelen cambiar. Las
instituciones de ayuda poco a poco se van retirando del
área geográfica afectada y, por ende, el consultor
deberá modificar su rol y sus métodos de acuerdo a los
recursos que queden.
3.
Programa de Educación
En una
situación de desastre se presentan innumerables
oportunidades para que el profesional desarrolle
actividades de educación. Dos son las áreas más
importantes: una dirigida a los individuos que actuarán
como trabajadores en la reorganización de la comunidad, y
la otra, al público en general. Los programas que se
diseñan para impartir conocimientos sobre las reacciones
emocionales y conductuales de las víctimas, a través de
las etapas evolutivas de la crisis y de los procesos
adaptativos correspondientes, deben tomar en consideración
que la situación en que se encuentran todos los que habrán
de recibir el adiestramiento se caracteriza por una
estructura inestable, con escaso tiempo para planear e
implantar las acciones y sometidos a cambios continuos de
personal, abrumados y fatigados por los continuos cambios
de reglamentaciones y normas administrativas. Por ello,
las lecciones y cursillos cortos, precisos, bien definidos
y prácticos, suelen ser más efectivos que los extensos,
con expectativas de asistencia de muchos trabajadores que,
en la realidad, no pueden abandonar sus puestos para
asistir a aquellos.
La
posibilidad de tener cursos preparatorios como parte de un
programa de planificación predesastre podría incorporar
muchos más principios pedagógicos, sobre todo si son
apoyados por la nueva tecnología de videograbaciones o
computadoras interactivas. También es posible desarrollar
cursos en los que los métodos de intervención son
diseñados paso a paso y ensayados como parte del programa
usado para preparar, al mismo tiempo, a todas las
instituciones de ayuda en un ejercicio simulado de
desastre. Muchos y variados aspectos se pueden cubrir en
la atmósfera tranquila del adiestramiento previo al
desastre que no es posible reproducir en medio de los
acontecimientos trágicos y ambiente de crisis que se vive
después del mismo. A pesar de ello, siempre es factible
educar y adiestrar trabajadores que están en plena faena
de ayudar a las víctimas, si se cuenta con personal que
tenga habilidades educacionales y experiencia en
catástrofes.
INTERVENCIÓN EN CRISIS. CONCEPTOS BÁSICOS Y PRINCIPIOS DE
APLICACIÓN.
El método
utilizado para ayudar a las víctimas de un desastre a
lograr su recuperación es conocido como técnica de
intervención en crisis. Se la define como aquella útil
para:
a)
Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las
situaciones de estrés en las que se encuentra.
b)
Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y
reorganizar su mundo social destruido.
Para guiar las
actividades terapéuticas es necesario que el terapeuta
posea un esquema teórico que organice sus observaciones e
interacciones con las víctimas. Un modelo útil se basa en
considerar al individuo en términos de un organismo
biopsicosociocultural que interactúa con su medio ambiente
con el objeto de – continuamente– recuperar su nivel
homeostático. Las reacciones de crisis que ocurren después
del impacto del desastre están relacionadas con las
siguientes variables:
- Edad,
sexo, grupo étnico, nivel socio-económico.
-
Estructura de la personalidad y estado de salud
psicológica.
-
Mecanismos habituales de defensa.
-
Intensidad de los múltiples estresores que aparecen
después del impacto.
-
Disponibilidad y educación de las redes de apoyo social.
-
Extensión del significado de las pérdidas personales
experimentadas.
-
Recursos de ayuda de emergencia disponibles.
Integrando esta información y usándola en beneficio de
cada individuo se pueden estimar los problemas que cada
víctima habrá de enfrentar y su manera usual de
resolverlos apoyándolo a lograrlo en mejores condiciones.
MOVILIDAD DE RECURSOS DE SALUD MENTAL PARA INTERVENCIÓN EN
CRISIS
Para
poder efectuar un esfuerzo efectivo de asistencia, todos
los profesionales de salud mental que van a participar en
el programa interdisciplinario de ayuda deben compartir un
esquema de cómo ubicarse en el esfuerzo, cuáles serán los
métodos a utilizar y cuál la filosofía profesional que
habrá de guiarlos, pues, aunque los métodos que usan las
diversas disciplinas difieren, se puede organizar equipos
que empleen técnicas de intervención en crisis. Si el
equipo de salud mental no tiene conceptos y objetivos
claros, la posibilidad de crear confusión y cometer
errores en la solución de problemas aumentará.
Los
problemas que necesitan solución, así como la posibilidad
de encontrar opciones de solución para los trabajadores y
las víctimas, no sólo dependerá del estado psicológico de
los mismos sino también de la compleja burocracia de las
instituciones que se desplazan al área de desastre.
CONSECUENCIAS Y PRONÓSTICO.
El
quebrantamiento de las relaciones personales y las
pérdidas vitales que se producen como consecuencia del
desastre, en el que no raramente desaparecen gran parte de
o toda la comunidad, el cambio de vivienda (transitoria o
permanente) y muchos otros factores, producen variadas
expresiones emocionales, cognoscitivas y conductuales.
Diversos
tipos de reacción paradójica pueden ser activados y
potencialmente ejercidos en el contexto de la intervención
terapéutica, especialmente en la fase aguda del impacto.
Un nuevo concepto que se viene incorporando a la
documentación especializada sobre desastres se refiere al
trauma psíquico que sufre la persona como impacto directo
a su sistema biopsíquico. Muchos investigadores están
estudiando este grupo de reacciones biológicas
(hormonales, inmunológicas, de los neurotransmisores,
etc.) inmediatas con el propósito de diferenciarlas de las
ya bien conocidas reacciones de estrés.
Como
hemos señalado anteriormente, las reacciones humanas ante
experiencias de desastre han sido documentadas en torno a
diversos períodos de tiempo después del impacto, a los que
se denominan fases. Cada fase tiene características que la
singularizan y guían los métodos de intervención. En cada
fase hay cambios biológicos, psicológicos y de conducta
social.
Cada uno
de estos sistemas parece tener sus propias leyes
evolutivas dirigiéndose hacia una posición adaptativa de
resolución y retorno a funciones consideradas normales en
el marco sociocultural de la comunidad donde reside la
víctima. El rol y la función del trabajador de salud
mental son los de ayudar, guiar y restablecer la capacidad
de la víctima a través de estas fases. Algunos estudios
estadísticos vienen señalando, inicialmente, que el 70% de
la población afectada se recupera y alcanza su nivel de
adaptación y funcionamiento pre-desastre. El otro 30%
presenta diferentes niveles de desadaptación patológica
que puede durar de meses a muchos años. Algunos sufrirán
toda su vida de problemas desencadenados por los
acontecimientos desarrollados subsecuentemente al
desastre. Por el momento, no disponemos de estudios que
permitan estimar cuáles serían las estadísticas de poderse
intervenir, rápida y efectivamente, para prevenir las
consecuencias patológicas. Este objetivo constituye un
difícil reto para los profesionales interesados en
prevención. Los dos grupos de edad más afectados suelen
ser los niños y los ancianos, constituyendo, así, grupos
de alto riesgo, pues suelen tener más dificultades para
adaptarse a situaciones inestables o caóticas. El niño,
por la fuerte dependencia familiar para mantener su
equilibrio psicofisiológico, y el anciano, por la
dependencia de sus redes sociales de apoyo establecidas
con anterioridad.
Consecuentemente, el aporte de la salud mental viene
reconociéndose como crucial en la recuperación de la
morbilidad y la rehabilitación de las victimas de
desastres a largo plazo. Y a medida que se incrementa la
experiencia de trabajo en este campo, la atención a los
trabajadores que asisten a las víctimas se ha modificado.
Es necesario desarrollar un programa de asistencia
sistemática también para ellos con técnicas específicas:
debreefing, definición de incidente crítico, etc., que
ofrecen gran ayuda. Tal esfuerzo complementario protege al
personal y potencializa la ayuda.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
COHEN, R.E. Disaster Mental Health Services: A Reference
Guidebook for training Trainers. U.S.A., U.S. Department
of Mental and Human Services, Public Health Service,
1995.
2.
COHEN, R.E."Participating in Disaster Relief-What
Psychiatrist need to know when catastrofe strikes". In:
Psychiatric Times, Nov. 1995:40-42
3.
COHEN, R.E. & AHEARN, FL, Jr. Manual de la atención de
Salud Mental para víctimas de desastres. México, HARLA.
1989.
4.
COHEN, R.E. "Desastres: Teoría y Práctica". En: VIDAL,
G. y ALARCÓN, R. (Editores) Psiquiatría. Bs. A.s
Editorial Médica Panamericana S.A. 1986.
5. COHEN, R.E.
"Educación y Consultoría en los Programas de Desastres".
En: Lima, B. y GAVIRIA, M. (Editores) Desastres.
Consecuencias psicosociales de los Desastres: La
experiencia Latinoamericana. 1988.
Test
Autoevaluación