Uso de Ventilación Jet
Percutánea Transtraqueal (PTJV) durante el Manejo de la Vía
Aérea DifícilUso de Ventilación Jet
Percutánea Transtraqueal (PTJV) durante el Manejo de la Vía
Aérea Difícil
Rajesh G. Patel, MD, FCCP
Department of Medicine,
University of Mississippi Medical Center and G. V. (Sonny)
Montgomery V. A. Medical Center
Jackson, Mississippi
ENLACES RÁPIDOS RESUMEN INTRODUCCIÓN DESCRIPCIÓN DEL CASO DISCUSIÓN CONCLUSIÓN REFERENCIAS
RESUMEN: (volver a enlaces rápidos)
En el caso en que la intubación endotraqueal y la ventilación con mascarilla sean imposibles de realizar para restaurar un intercambio gaseoso adecuado durante la insuficiencia respiratoria aguda, puede producirse una situación que ponga en peligro la vida del paciente. Bajo estas circunstancias, la ventilación jet percutánea transtraqueal (PTJV) usando una aguja de diámetro amplio, proporciona ventilación y oxigenación inmediata. En este caso, la PTJV resultó ser un procedimiento que salvó una vida, proporcionando un adecuado intercambio gaseoso y asegurando la permeabilidad de la vía aérea, hasta que se pudo realizar el procedimiento definitivo, intubación oral con broncoscopio seguido de traqueostomía quirúrgica. Se discuten las indicaciones y complicaciones de PTJV.
PALABRAS CLAVES : vía aérea, Cuidados Intensivos, ventilación jet
INTRODUCCIÓN (volver a enlaces rápidos)
La incidencia descrita de edema laríngeo post-intubación es del 4.2% con solo un 1% de pacientes que requieren re-intubación por insuficiencia respiratoria aguda (1). La incapacidad de ver la glotis abierta durante la laringoscopia directa hace difícil la intubación endotraqueal. Puede producirse una situación con compromiso vital si la intubación o la ventilación con mascarilla no pueden realizarse para restaurar un adecuado intercambio gaseoso. Bajo estas circunstancias la ventilación jet percutánea transtraqueal (PTJV) usando una angiocath de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea es un procedimiento que salva este tipo de situaciones que comprometen la vida. El objetivo de este trabajo es llamar la atención del médico sobre los beneficios potenciales del PTJV como procedimiento temporal en casos de intubación endotraqueal difícil o imposible, en la unidad de cuidados intensivos de adultos.
DESCRIPCIÓN DEL CASO (volver a enlaces rápidos
Hombre de 67 años fue admitido en el hospital por ACV agudo e insuficiencia respiratoria, y fue transferido a la unidad de cuidados intensivos médica para recibir ventilación mecánica. Se intubó, sin dificultad, a través de vía oral con un tubo endotraqueal de 8 mm de diámetro (I.D.) . En su historia clínica constaba tratamiento con radioterapia por carcinoma de laringe, 4 años antes de su ingreso. Fue retirada la ventilación mecánica y extubado el día 14. Luego de la extubación, desarrolló distress respiratorio con desaturación de oxígeno. Después de varios intentos fallidos de intubación oral con larincoscopia directa, por incapacidad de visualizar las estructuras supraglóticas y glóticas, la saturación periférica de oxígeno no se podía mantener con ventilación con mascarilla y oxígeno al 100%. Además, su frecuencia cardíaca disminuyó a 30 latidos por minuto y la tensión arterial sistólica bajó a 70 mmHg. Inmediatamente se canuló la membrana cricotiroidea con un angiocath de 6 French (2mmI.D., Cook Co., IN) y se proporcionó oxígeno a altas presiones con un ventilador jet (BE 183-SUR, Instrumentation Industries, Inc., Bethel Park, PA). Mientras se mantenía la saturación de oxígeno al 100% con trigger manual del ventilador jet a 10-20 por minuto, se realizó un intento de intubación oral con un tubo endotraqueal de 8 mm ID. Se detuvo la PTJV. Sin embargo se necesitó confirmación con broncoscopio debido a desaturación periférica de oxígeno, la cual confirmó la intubación esofágica. Se recanuló la membrana cricotiroidea con otro angiocath. Fue ventilado y oxigenado con PTJV hasta que se intubó con tubo endotraqueal 7 mmID bajo control broncoscópico usando las burbujas de la jet que salían de la glotis como guía. A continuación se realizó traqueostomía. Se retiró la PTJV. A las 48 hs le fue retirada la ventilación mecánica, y transferido de la unidad de cuidados intensivos médicos con traqueostomía.
DISCUSSIÓN (volver a enlaces rápidos)
La reanimación con el uso de la PTJV durante la intubación difícil no es un concepto novedoso para el anestesiólogo,(2, 3, 4), otorrinolaringólogo (5, 6), y médico de urgencias (7, 8). La PTJV no es muy popuñar en la unidad de cuidados médicos intensivos donde la mayoría de las intubaciones endotraqueales en pacientes críticos son manejadas por no-anestesistas. El familiarizarse con la PTJV para poder oxigenar rápidamente a aquellos pacientes en los que la intubación es difícil o aún imposible y puede llegar a salvarle la vida. La PTJV es relativamente segura, simple, y requiere poca experiencia (9). La punción de la tráquea sobre la membrana cricotiroidea con un angiocath puede hacerse rápidamente con traumatismo mínimo (figure 1). El oxígeno presurizado puede administrarse directamente, alcanzando la inspiración por insuflación de oxígeno presurizado con un ventilador jet. La espiración es pasiva, secundaria a la retracción elástica de los pulmones y pared torácica. El aire escapa a través de la apertura glótica creando un flujo de burbujas en la estructura orofaríngea. Esto ofrece dos ventajas en este caso. Primero, el escape de aire a alta presión previene el cierre de la apertura glótica y segundo el flujo de burbujas en la orofaringe guía al broncoscopio a la apertura glótica.
Figura 1. Inserción
del angiocath a través de la membrana cricotiroidea hasta la tráquea
(H- hueso hioides;TC – cartílago tiroideo;CC – cartílago
cricoideo;CM – membrana cricotiroidea).
En nuestro caso el beneficio más importante de la PTJV fue la inmediata disponibilidad de oxígeno y de ventilación. Fue seguido con un intento de intubación bajo laringoscopia directa que resultó en intubación faríngea. La subsiguiente recanulación de la membrana cricotiroidea podría haberse evitado con el uso de broncoscopio para guiar la intubación o la vía aérea quirúrgica durante la PTJV. En este caso, se mantuvo una saturación arterial mayor de 90% con el uso de PTJV hasta que se realizó la intubación guiada con broncoscopio y posterior traqueotomíaa. Existe una amplia variedad de procedimientos que pueden realizarse para la protección inmediata de la vía aérea. Entre ellas están la cricotiroidotomía, traqueostomía, intubación fibróptica, uso de estilete, y mascarilla laríngea. Sin embargo, todos estos procedimientos requieren experiencia y cierto tiempo para realizarlos. Aún la traqueostomía de urgencia lleva su tiempo, lo cual puede tener consecuencias severas etanto inmediatas como a largo plazo.
Varios estudios han documentado la eficacia de la PTJV. A principio de los años 50, Jacoby et al realizaron en 5 pacientes la punción de la membrana cricotiroidea con una aguja del Nº14 durante un caso de intubación difícil (2). El oxígeno era insuflado intermitentemente a través de la aguja mientras el cirujano o el anestesista procedían a realizar la traqueostomía o la intubación endotraqueal. Más tarde, Spoerel y colaboradores combinaron la ventilación transtraqueal con ventilación jet a alta presión en 12 pacientes durante anestesia electiva (3). Estos autores demostraron que se podían mantener niveles normales de gases en sangre aún después de la inducción con parálisis respiratoria, si los pacientes eran ventilados por vía transtraqueal con jet intermitente con oxígeno a través de una aguja del Nº 16. Yealy y colaboradores han sugerido el uso de angiocath del Nº 12-16 y 50 psi de oxígeno lo que proporcionaría el volumen tidal adecuado para mantener la oxigenación y ventilación en adultos apneicos (7). Además de asegurar la oxigenación adecuada (o aún hiperoxigenación), esta técnica produce normocapnia o hipocapnia (5, 6, 8, 10). Otros usos beneficiosos de la PTJV son la intubación difícil o fallo en la intubación. Esto incluye sospecha de intubación difícil o intubación fallida (4), durante la parada cardíaca (10), y cirugía laríngea endoscópica (11). El índice de complicaciones derivadas del uso del PTJV es más bajo cuando se realiza como procedimiento electivo que cuando se realiza como procedimiento de urgencia (4). Monnier y colaboradores utilizaron la PTJV en 65 pacientes para tratamiento endoscópico con láser de lesiones laríngeas y lesiones subglóticas (6). Solo1 paciente desarrolló complicaciones: enfisema cérvico-mediastinal debido a desplazamiento de la cánula fuera de su sitio; fue tratada con éxito con aspiración con aguja. Otras complicaciones derivadas del uso del PTJV son obstrucción del catéter, descordinación respiratoria, hipoventilación aguda, neumotórax, y enfisema de tejidos blandos (5).
CONCLUSIÓN (volver a enlaces rápidos)
La PTJV utilizando una aguja de gran calibre permite la oxigenación y ventilación inmediata, y es un procedimiento rápido, efectivo, simple y puede salvar situaciones con compromiso vital cuando la ventilación con mascarilla y la intubación endotraqueal bajo laringoscopia directa es imposible en pacientes críticos. Debe considerarse un procedimiento temporal para permitir la oxigenación y ventilación hasta que se pueda asegurar una vía aérea permanente. Son de elección los métodos de intubación estándar mientras que se puedan realizar con seguridad y rapidez. En este caso la PTJV resultó ser un procedimiento que solucionó un caso con compromiso vital proporcionando un intercambio gaseoso adecuado y asegurando una vía aérea permeable hasta poder realizar el procedimiento definitivo: intubación con broncoscopio seguido de traqueostomía quirúrgica.
REFERENCIAS: (volver a enlaces rápidos)
Correspondencia a:
Rajesh G. Patel, MD FCCP
Assistant Professor of Medicine
Medical Service
G. V. (Sonny) Montgomery V. A. Medical Center
1500 E Woodrow Wilson Ave
Jackson, MS 39216
Ph: 601-362-4471, Ext. 1850
Fax:601-364-1327
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José Ramón Aguilar