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Metaanalisis
MORTALIDAD
Y TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA EN EL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO. UN METAANÁLISIS
Dr. Javier Povar Marco. Servicio de
Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Morrison
LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality
and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. A
meta-analysis. JAMA 2000; 283: 2686-2692.
OBJETIVOS
El objetivo primario fue valorar de forma crítica todos
los ensayos clínicos controlados y aleatorizados en los que
se compara la trombolisis prehospitalaria frente a trombolisis
hospitalaria en el infarto agudo de miocardio.
El punto de análisis primario fue la mortalidad
hospitalaria por todas las causas; se midieron como puntos de
análisis secundarios el tiempo hasta la administración del
tratamiento trombolítico, la fracción de eyección
postinfarto, el tamaño del infarto, la presencia de infarto
con onda Q y los efectos adversos incluyendo fibrilación
ventricular, shock cardiogénico, hipotensión, bradicardia,
hemorragia e ictus.
DISEÑO
Metaanálisis.
PACIENTES Y MÉTODOS
Revisión sistemática de la literatura utilizando la
estrategia de búsqueda Cochrane para los términos thrombolysis,
thrombolysis therapy, prehospital y acute myocardial
infarction. Se empleó la búsqueda en MEDLINE, EMBASE y
Science Citation Index (1982-1999), Dissertation Abstracts
(1987-1999) y Current Contents (1994-1999). Además, se
completó con una búsqueda manual de otros artículos
relevantes citados en la bibliografía de los estudios y se
contactó con los autores principales y las empresas
fabricantes de los fármacos trombolíticos para detectar
estudios no publicados.
Los criterios necesarios para incluir un estudio en
el metaanálisis eran: ensayo controlado aleatorizado
comparando trombolisis prehospitalaria frente a hospitalaria y
medida de la mortalidad hospitalaria por todas las causas.
RESULTADOS
La extensa búsqueda bibliográfica identificó 175 citas, de
las cuales 30 fueron publicaciones duplicadas. De los 145
estudios restantes, 6 ensayos aleatorizados (n=6434)
cumplieron los criterios de inclusión. Los resultados de
estos ensayos fueron resumidos, comprobando que las características
de los mismos y los criterios de inclusión y exclusión eran
comparables. Los datos conjuntos de los 6 estudios indicaron
un descenso significativo de la mortalidad hospitalaria por
todas las causas en los pacientes tratados con trombolisis
prehospitalaria comparados con los tratados con trombolisis
hospitalaria (odss ratio, 0.83; intervalo de confianza del
95%, 0.70-0.98). Los resultados fueron similares con
independencia del entrenamiento y experiencia de la persona
que administraba el tratamiento. El tiempo estimado hasta la
trombolisis fue de 104 minutos para el grupo prehospitalario y
162 minutos para el grupo de trombolisis hospitalaria
(p=0.007).
No pudieron obtenerse datos para evaluar la mortalidad a 30
y 60 días ni los puntos de análisis secundarios (fracción
de eyección, tamaño del infarto o efectos adversos) por
falta de definiciones claras y homogéneas en los distintos
estudios. El análisis de mortalidad al año y a los dos años
no mostró diferencias significativas entre la trombolisis pre
e intrahospitalaria.
CONCLUSIONES
Este metaanálisis sugiere que la trombolisis
prehospitalaria en el tratamiento del infarto agudo de
miocardio disminuye de forma significativa el tiempo necesario
para realizar la trombolisis y disminuye la mortalidad
hospitalaria por todas las causas.
COMENTARIO
El tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST (IMEST) se basa en la revascularización miocárdica
precoz, bien mediante fármacos trombolíticos o
procedimientos invasivos de revascularización coronaria. La
mejoría de la supervivencia de los pacientes con IMEST
tratados con trombolisis está ampliamente demostrada y es
inversamente proporcional a la demora en la administración
del tratamiento, con un beneficio máximo en las primeras 6
horas (1). Parece lógico pensar que la trombolisis
prehospitalaria permitiría disminuir la demora de
administración del tratamiento y mejorar la mortalidad. Los
estudios publicados habían disipado las dudas sobre la
factibilidad y la seguridad del uso de fármacos trombolíticos
en el medio prehospitalario, con tasas de complicaciones
similares a las de la trombolisis hospitalaria. También
mostraban datos favorables a la trombolisis prehospitalaria en
los puntos de análisis secundarios, pero no habían podido
demostrar una diferencia en la mortalidad hospitalaria global
con significación estadística.
En este metaanálisis, el conjunto de datos de 6 ensayos clínicos
(2-7) muestra una significativa disminución de la mortalidad
hospitalaria en los pacientes tratados con trombolisis
prehospitalaria. La metodología empleada cumple los criterios
de las revisiones sistemáticas de la evidencia científica y
por tanto supone un análisis riguroso que confirma otros
previamente publicados (8,9) que también habían demostrado
mejorías en la mortalidad a favor del tratamiento
prehospitalario. Una pregunta oportuna es si todos los ensayos
realizados sobre trombolisis prehospitalaria se han
incluido en el metaanálisis, o si por el contrario algunos
estudios no publicados con resultado negativo o neutro
(sin diferencias) para la trombolisis prehospitalaria
permanecen ocultos a las estrategias de búsqueda sistemática.
En realidad, este sesgo de publicación es una limitación de
cualquier metaanálisis que generalmente tiende a sobrestimar
los efectos del tratamiento experimental (en este caso, de la
trombolisis prehospitalaria). Aunque no es posible conocer la
respuesta a esta cuestión con seguridad, los autores del
trabajo que nos ocupa afirman haber buscado de forma activa la
existencia de estudios no publicados, y por tanto consideran
improbable la influencia de un sesgo de publicación sus
resultados.
Los autores del metaanálisis analizan otros aspectos que
merecen alguna consideración. En primer lugar la persona que
administró el tratamiento fue el médico de la unidad móvil
medicalizada en algunos casos (2,3,6,7), los médicos de
atención primaria en el estudio GREAT (4) y personal paramédico
en el MITI (5). La influencia de este factor sobre la
mortalidad hospitalaria fue irrelevante, ya que el análisis
basado en los cuatro estudios en los que la trombolisis la
realizó el personal teóricamente más entrenado (2,3,6,7)
tuvo un resultado muy similar al global (odss ratio 0.80;
intervalo de confianza del 95%, 0.72-1.02). En segundo lugar,
el agente trombolítico utilizado no fue el mismo en todos los
casos, aunque los autores, basándose en publicaciones
previas, argumentan que las diferencias clínicas entre los
distintos fármacos son pequeñas y por tanto es factible el
estudio combinado. En los estudios analizados se administró
urokinasa (7), anestreplase (2-4) y rt-PA (5,6). Por último,
se confirma la reducción del tiempo desde el inicio de los síntomas
hasta la administración del tratamiento (media de los seis
estudios de 58 minutos con límites de 33-130 minutos),
aspecto que de forma constante se ha podido constatar en los
diferentes estudios sobre trombolisis prehospitalaria y que en
un análisis previo (9) también se había estimado en una
hora.
Lógicamente, el beneficio de la trombolisis
prehospitalaria será mayor para los pacientes con un tiempo
estimado de traslado hasta el hospital prolongado, como pueden
ser las áreas rurales. En el estudio de Boersma et al (9)
basado en 8 ensayos aleatorizados el ahorro de tiempo con la
trombolisis prehospitalaria fue de una hora y se asoció a un
beneficio estimado de 21 vidas salvadas por cada 1000
pacientes tratados. Las guías de práctica clínica de la
American Heart Association (10) recomiendan realizarla cuando
el tiempo de transporte estimado sea superior a 90 minutos
(recomendación IIb). La Sociedad Española de Cardiología
(11) también recomienda la trombolisis prehospitalaria (clase
IIa) en dos supuestos: si la demora hasta el tratamiento
(incluida la demora puerta-aguja) será superior a 30 minutos
cuando la evolución de los síntomas es inferior a 2 horas y
si la demora será superior a 60 minutos cuando la evolución
de los síntomas es menor de 6 horas.
En nuestro medio ya hay experiencias, algunas desde hace años
(12), que demuestran que es posible establecer programas de
trombolisis prehospitalaria con unos resultados
satisfactorios. El entrenamiento del personal sanitario, la
elaboración de protocolos que garanticen el diagnóstico
correcto y minimicen los riesgos del tratamiento y la
coordinación con el hospital receptor son elementos comunes
de estos programas. La progresiva implantación de
dispositivos de emergencias médicas extrahospitalarias en áreas
geográficas que hasta ahora carecían de este tipo de
asistencia debe permitir ampliar la cobertura de los programas
de trombolisis prehospitalaria. En este sentido, hay que
reiterar que aspectos como la elección del agente trombolítico
o las características del personal que lo administra tienen
menos importancia relativa que la administración precoz del
tratamiento. En el caso de zonas con tiempos de traslado
cortos, en particular en áreas urbanas, el desarrollo de
sistemas de emergencia extrahospitalaria de rápida respuesta
es la opción más lógica para garantizar un acceso rápido y
con garantías de seguridad hasta el centro hospitalario para
el tratamiento global y definitivo del paciente. En este caso,
la coordinación del sistema de emergencias con la urgencia
hospitalaria es imprescindible, no sólo para garantizar que
el hospital receptor dispone en ese momento de los recursos
asistenciales necesarios (por ejemplo, camas de cuidados
intensivos) sino para no superar el estándar 30 minutos (10)
de demora intrahospitalaria en la administración de
tratamiento trombolítico (tiempo
"puerta-pinchazo").
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