MORTALIDAD
Y TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA EN EL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO. UN METAANÁLISIS
Dr.
Javier Povar Marco. Servicio de Urgencias. Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Morrison
LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ.
Mortality and prehospital thrombolysis for acute
myocardial infarction. A meta-analysis. JAMA 2000;
283: 2686-2692.
OBJETIVOS
El objetivo
primario fue valorar de forma crítica todos los ensayos
clínicos controlados y aleatorizados en los que se
compara la trombolisis prehospitalaria frente a
trombolisis hospitalaria en el infarto agudo de miocardio.
El punto de análisis
primario fue la mortalidad hospitalaria por todas las
causas; se midieron como puntos de análisis secundarios
el tiempo hasta la administración del tratamiento trombolítico,
la fracción de eyección postinfarto, el tamaño del
infarto, la presencia de infarto con onda Q y los efectos
adversos incluyendo fibrilación ventricular, shock
cardiogénico, hipotensión, bradicardia, hemorragia e
ictus.
DISEÑO
Metaanálisis.
PACIENTES
Y MÉTODOS
Revisión sistemática
de la literatura utilizando la estrategia de búsqueda
Cochrane para los términos thrombolysis, thrombolysis
therapy, prehospital y acute myocardial infarction. Se
empleó la búsqueda en MEDLINE, EMBASE y Science Citation
Index (1982-1999), Dissertation Abstracts (1987-1999) y
Current Contents (1994-1999). Además, se completó con
una búsqueda manual de otros artículos relevantes
citados en la bibliografía de los estudios y se contactó
con los autores principales y las empresas fabricantes de
los fármacos trombolíticos para detectar estudios no
publicados.
Los criterios
necesarios para incluir un estudio en el metaanálisis
eran: ensayo controlado aleatorizado comparando
trombolisis prehospitalaria frente a hospitalaria y medida
de la mortalidad hospitalaria por todas las causas.
RESULTADOS La extensa búsqueda bibliográfica identificó
175 citas, de las cuales 30 fueron publicaciones
duplicadas. De los 145 estudios restantes, 6 ensayos
aleatorizados (n=6434) cumplieron los criterios de inclusión.
Los resultados de estos ensayos fueron resumidos,
comprobando que las características de los mismos y los
criterios de inclusión y exclusión eran comparables. Los
datos conjuntos de los 6 estudios indicaron un descenso
significativo de la mortalidad hospitalaria por todas las
causas en los pacientes tratados con trombolisis
prehospitalaria comparados con los tratados con
trombolisis hospitalaria (odss ratio, 0.83; intervalo de
confianza del 95%, 0.70-0.98). Los resultados fueron
similares con independencia del entrenamiento y
experiencia de la persona que administraba el tratamiento.
El tiempo estimado hasta la trombolisis fue de 104 minutos
para el grupo prehospitalario y 162 minutos para el grupo
de trombolisis hospitalaria (p=0.007).
No pudieron
obtenerse datos para evaluar la mortalidad a 30 y 60 días
ni los puntos de análisis secundarios (fracción de
eyección, tamaño del infarto o efectos adversos) por
falta de definiciones claras y homogéneas en los
distintos estudios. El análisis de mortalidad al año y a
los dos años no mostró diferencias significativas entre
la trombolisis pre e intrahospitalaria.
CONCLUSIONES
Este metaanálisis
sugiere que la trombolisis prehospitalaria en el
tratamiento del infarto agudo de miocardio disminuye de
forma significativa el tiempo necesario para realizar la
trombolisis y disminuye la mortalidad hospitalaria por
todas las causas.
COMENTARIO
El tratamiento
del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST (IMEST) se basa en la revascularización miocárdica
precoz, bien mediante fármacos trombolíticos o
procedimientos invasivos de revascularización coronaria.
La mejoría de la supervivencia de los pacientes con IMEST
tratados con trombolisis está ampliamente demostrada y es
inversamente proporcional a la demora en la administración
del tratamiento, con un beneficio máximo en las primeras
6 horas (1). Parece lógico pensar que la trombolisis
prehospitalaria permitiría disminuir la demora de
administración del tratamiento y mejorar la mortalidad.
Los estudios publicados habían disipado las dudas sobre
la factibilidad y la seguridad del uso de fármacos
trombolíticos en el medio prehospitalario, con tasas de
complicaciones similares a las de la trombolisis
hospitalaria. También mostraban datos favorables a la
trombolisis prehospitalaria en los puntos de análisis
secundarios, pero no habían podido demostrar una
diferencia en la mortalidad hospitalaria global con
significación estadística.
En este metaanálisis,
el conjunto de datos de 6 ensayos clínicos (2-7) muestra
una significativa disminución de la mortalidad
hospitalaria en los pacientes tratados con trombolisis
prehospitalaria. La metodología empleada cumple los
criterios de las revisiones sistemáticas de la evidencia
científica y por tanto supone un análisis riguroso que
confirma otros previamente publicados (8,9) que también
habían demostrado mejorías en la mortalidad a favor del
tratamiento prehospitalario. Una pregunta oportuna es si
todos los ensayos realizados sobre trombolisis
prehospitalaria se han incluido en el metaanálisis, o si
por el contrario algunos estudios no publicados con
resultado negativo o neutro (sin diferencias) para la
trombolisis prehospitalaria permanecen ocultos a las
estrategias de búsqueda sistemática. En realidad, este
sesgo de publicación es una limitación de cualquier
metaanálisis que generalmente tiende a sobrestimar los
efectos del tratamiento experimental (en este caso, de la
trombolisis prehospitalaria). Aunque no es posible conocer
la respuesta a esta cuestión con seguridad, los autores
del trabajo que nos ocupa afirman haber buscado de forma
activa la existencia de estudios no publicados, y por
tanto consideran improbable la influencia de un sesgo de
publicación sus resultados.
Los autores del
metaanálisis analizan otros aspectos que merecen alguna
consideración. En primer lugar la persona que administró
el tratamiento fue el médico de la unidad móvil
medicalizada en algunos casos (2,3,6,7), los médicos de
atención primaria en el estudio GREAT (4) y personal
paramédico en el MITI (5). La influencia de este factor
sobre la mortalidad hospitalaria fue irrelevante, ya que
el análisis basado en los cuatro estudios en los que la
trombolisis la realizó el personal teóricamente más
entrenado (2,3,6,7) tuvo un resultado muy similar al
global (odss ratio 0.80; intervalo de confianza del 95%,
0.72-1.02). En segundo lugar, el agente trombolítico
utilizado no fue el mismo en todos los casos, aunque los
autores, basándose en publicaciones previas, argumentan
que las diferencias clínicas entre los distintos fármacos
son pequeñas y por tanto es factible el estudio
combinado. En los estudios analizados se administró
urokinasa (7), anestreplase (2-4) y rt-PA (5,6). Por último,
se confirma la reducción del tiempo desde el inicio de
los síntomas hasta la administración del tratamiento
(media de los seis estudios de 58 minutos con límites de
33-130 minutos), aspecto que de forma constante se ha
podido constatar en los diferentes estudios sobre
trombolisis prehospitalaria y que en un análisis previo
(9) también se había estimado en una hora.
Lógicamente, el
beneficio de la trombolisis prehospitalaria será mayor
para los pacientes con un tiempo estimado de traslado
hasta el hospital prolongado, como pueden ser las áreas
rurales. En el estudio de Boersma et al (9) basado en 8
ensayos aleatorizados el ahorro de tiempo con la
trombolisis prehospitalaria fue de una hora y se asoció a
un beneficio estimado de 21 vidas salvadas por cada 1000
pacientes tratados. Las guías de práctica clínica de la
American Heart Association (10) recomiendan realizarla
cuando el tiempo de transporte estimado sea superior a 90
minutos (recomendación IIb). La Sociedad Española de
Cardiología (11) también recomienda la trombolisis
prehospitalaria (clase IIa) en dos supuestos: si la demora
hasta el tratamiento (incluida la demora puerta-aguja) será
superior a 30 minutos cuando la evolución de los síntomas
es inferior a 2 horas y si la demora será superior a 60
minutos cuando la evolución de los síntomas es menor de
6 horas.
En nuestro medio
ya hay experiencias, algunas desde hace años (12), que
demuestran que es posible establecer programas de
trombolisis prehospitalaria con unos resultados
satisfactorios. El entrenamiento del personal sanitario,
la elaboración de protocolos que garanticen el diagnóstico
correcto y minimicen los riesgos del tratamiento y la
coordinación con el hospital receptor son elementos
comunes de estos programas. La progresiva implantación de
dispositivos de emergencias médicas extrahospitalarias en
áreas geográficas que hasta ahora carecían de este tipo
de asistencia debe permitir ampliar la cobertura de los
programas de trombolisis prehospitalaria. En este sentido,
hay que reiterar que aspectos como la elección del agente
trombolítico o las características del personal que lo
administra tienen menos importancia relativa que la
administración precoz del tratamiento. En el caso de
zonas con tiempos de traslado cortos, en particular en áreas
urbanas, el desarrollo de sistemas de emergencia
extrahospitalaria de rápida respuesta es la opción más
lógica para garantizar un acceso rápido y con garantías
de seguridad hasta el centro hospitalario para el
tratamiento global y definitivo del paciente. En este
caso, la coordinación del sistema de emergencias con la
urgencia hospitalaria es imprescindible, no sólo para
garantizar que el hospital receptor dispone en ese momento
de los recursos asistenciales necesarios (por ejemplo,
camas de cuidados intensivos) sino para no superar el estándar
30 minutos (10) de demora intrahospitalaria en la
administración de tratamiento trombolítico (tiempo
"puerta-pinchazo").
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