Traslado de Pacientes Críticos entre Hospitales: Traslado de Pacientes Críticos entre Hospitales:
David Crippen, MD, FCCM
Clinical Assistant Professor
University of Pittsburgh Medical Center
Director, Surgical Critical Care
Department of Critical Care Medicine
St. Francis Medical Center
Pittsburgh, PA 15201
Usted es un intensivista y jefe de equipo de un "Equipo de Transporte de Cuidados Intensivos", que consiste en una enfermera de UCI, un médico y un técnico de CCM (critical care medicine). El equipo generalmente se desplaza en helicóptero hasta los pequeños hospitales periféricos donde los desastres médicos no pueden ser tratados efectivamente por falta de expertos o tecnología adecuada. El equipo brinda la experiencia y tecnología necesarias para estabilizar los politraumatizados antes de transportarlos a centros médicos terciarios para su tratamiento definitivo. Esto incluye intubación, aporte de fluídos agresivo, inotrópicos, manejo de vasopresores y colocación de un balón intra-aórtico de contrapulsación. Sin embargo, los miembros del equipo vuelven a sus casas a las 6 pm y deben regresar si son llamados a medianoche. Además, durante el período de mal tiempo, el helicóptero no puede volar, por lo que el equipo se desplaza en ambulancia.
Son las 0300 de un viernes por la noche y usted recibe una llamada de auxilio desde un pequeño hospital situado a una 70 millas aproximadamente, solicitando el envío de su equipo de Transporte de CCM. La paciente tiene 66 años, con historia de hipertensión que acude con dolor interescapular severo y disnea. El TAC muestra lo que el radiólogo considera un aneurisma torácico disecante. Ellos no pueden hacerse cargo de este tipo de patología y quieren trasladarlo con urgencia. No existe ningún hospital cercano capacitado para solucionar este problema.
Malas noticias. Su zona está siendo azotado por tormentas huracanadas. Una cortina de agua y viento impide la visibilidad. Obviamente no es un servicio para el helicóptero. En el hospital tienen a l paciente con un goteo de nitroprusiato. Ellos le dicen que la tensión arterial sistólica es de 160 y que continúa quejándose de dolor en la espalda. Cuando usted les informa que el helicóptero está fuera de servicio responden que lo trasladarán en una ambulancia local , con una de sus enfermeras para controlar la infusión de nitroprusiato.
Ellos dicen poder tener listo el traslado en 15 minutos. Esta zona no está conectada con autopistas. Con buen tiempo normalmente lleva 1 hora conduciendo (con luces y sirenas). Probablemente se prolongará debido al mal tiempo. El tiempo total estimado entre la toma de decisión y la llegada del pacientes es de aproximadamente una hora y media.
El beneficio: Es el menor tiempo de transporte posible.
El riesgo: Si se presentan complicaciones serias en ruta, con un paciente de alto riesgo sin tecnología adecuada y personal acompañante sin experiencia, no será posible manejarlo adecuadamente.
Una alternativa posible- llamar al Equipo de Transporte CCM a las 0300, el personal acude la hospital, recoge su equipo, se encamina al lugar del suceso en ambulancia, estabiliza la situación de la paciente, para luego transportarlo de vuelta bajo los cuidados de personal altamente especializado y equipo de monitorización de alta tecnología, lo que aumenta el rango de opciones de tratamiento.
El miembro del equipo que vive más lejos tarda 30 minutos en llegar al hospital Luego hay que contar por lo menos otros 15 minutos para llevar y organizar el equipo en la ambulancia. Es casi el mismo tiempo que el del traslado. Así, con 45 minutos de mobilización más una hora y quince minutos de tiempo de traslado a través de la tormenta, hacen que el tiempo de llegada sea de aproximadamente 2 horas.
El beneficio: Usted será capaz de estabilizar al paciente y mantenerlo así durante el traslado.
El riesgo: Por disponer de un equipo de alta tecnología y experiencia usted llegará al lugar de los hechos 30 minutos después que si usted simplemente coloca al paciente en un vagón de carne y aprieta el pedal a fondo.
Ellos quieren saber si lo deben enviar o si usted enviará al equipo.Cuál es su decisión?
Esto se ha convertido casi como en un reflejo rotuliano para validar el envío de un equipo de especialistas a áreas periféricas donde la estabilización paga dividendos. Así, cuando el servicio de helicóptero está disponible, parece razonable combinar la "hora de oro" del trauma con la capacidad de estabilizar y mantener las constantes con sistemas de apoyo vitales durante el traslado hasta centros médicos terciarios para su tratamiento definitivo.
Intuitivamente pareciera, que lo mejor es la asistencia rápida de un equipo de especialistas para el transporte inter-hospitalario de enfermos críticos como la forma adecuada de tratar la necesidad percibida.Baxt (1) estudió la mortalidad en los pacientes trasladados a centros de salud terciarios en ambulancia común y en helicóptero. Luego los clasificó por grupos según el tipo de lesión y escala de trauma. Solo los pacientes trasladados por aire tenían mayor supervivencia que la predecible. Es interesante que, aunque la mortalidad del grupo trasladado por aire era menor, el tiempo transcurrido entre la producción de la lesión y la llegada al hospital era en promedio 23 minutos más larga que en el grupo que era trasladado por tierra debido al tiempo utilizado en estabilizar al paciente en el lugar del suceso. Moylan (2) comparó el aerotransporte con el transporte por tierra, agrupándolos por escalas de traumatismo, mecanismos de lesión y sistemas u órganos involucrados. Existía una diferencia estadísticamente significativa enla supervivencia del grupo aerotransportado con escalas de trauma entre 10 y 15 (82% versus 53% para el transporte por tierra). Encontró también que muchas de las intervenciones terapéuticas realizadas por el equipo de aerotransporte habían contribuído a los mejores resultados de este grupo. Esto incluía intubación endotraqueal, transfusión sanguínea, reemplazo de grandes volumenes de electrolitos y el cada vez mayor uso de los "MAST trousers".
Moylan (3) en su revisión sobre aerotransporte médico observaba:" Los trabajos presentados en esta revisión demuestran con claridad que el intervalo que transcurre entre el accidente y llegada del helicóptero con el personal médico al lugar es el factor clave para mejorar la supervivencia, y no el tiempo que tarda en ser trasladado a un centro terciario". Gore (4) abogaba por un sistema de transporte específico con médicos en plantilla, para la estabilización y transporte de pacientes inestables con enfermedad cardíaca. El consideraba al 78% de estos pacientes como "inestables". Aproximadamente un tercio de los pacientes trasladados habían tenido complicaciones con riesgo de vida durante el traslado, "la mayoría de las cuales no eran predecibles". La presencia de un médico entrenado en cuidados intensivos resultaba en un aparente mejor manejo de todas estas complicaciones con peligro para la vida del paciente. Un 74,5% de los pacientes volvieron a sus hogares después de recibir tratamiento en centros terciarios.
Sin embargo, debemos tener en cuenta que muchas de estas proyecciones de necesidad de un experto en el sitio depende en gran parte de la velocidad con que el paciente acceda a los resucitadores con experiencia y conocimientos. No se sabe si es mejor "recoger y correr" o "quedarse y actuar" cuando aumenta la posibilidad de alcanzar el hospital de referencia antes de que el médico pueda alcanzar a tratar al paciente en el sitio del accidente. Cuando el helicóptero no vuela, puede tardarse entre 30 minutos y una hora más en llevar al equipo hasta el paciente que si se enviara directamente el paciente hasta el centro de referencia. El paciente tendría que esperar este tiempo adicional, hacer el viaje de retorno con el equipo, duplicando o triplicando las potenciales circunstancias de inestabilidad del tiempo de transporte.
Resumiendo, los datos sobre si la presencia del médico o del transporte inter-hospitalario mejora la supervivencia son sombríos? Himmelstein describió la estabilización de 33 de 103 pacientes con complicaciones con riesgo de vida durante el transporte(5). Schiff describió la estabilización del 89% de 467 pacientes trasladados desde los departamentos de urgencias a los hospitales de los alrededores(6). También describió una mortalidad 40% más alta en los pacientes trasladados con indecuada estabilización comparado con los pacientes no-trasladados. Sin embargo, muchos pacientes en estas dos series eran trasladados debido a consideraciones socio-financieras mas que por indicación médica. West(7) reportó estabilización inadecuada en el trasnporte de traumatizados, y Olson (8) en pacientes médico/quirúrgicos críticos. Olson informó también que un considerable número de insuficiencias en su grupo eran de naturaleza básica. Mayer en su revisión de la literatura, encontró que entre un 24 y 70% de los pacientes trasladados no eran adecuadamente estabilizados antes del traslado(9). No hay razones para suponer que unos adecuados protocolos paramédicos no podrían resolver este tema sin intervención diracta del especialista.
Muchos de los otros debates de la literatura han sido en forma de estudios retrospectivos de distintas personas sobre si la presencia del médico era necesaria o útil(10,11). Muchos de los estudios actuales demuestran que la medicina de transporte es relativamente segura y que no implica riesgos para el paciente como resultado del proceso de transporte. Sin embargo, parece obvio que con los costosos medios que se llevan, cualquier transporte puede llevarse a cabo con seguridad para el paciente. Estos estudios no muestran cuales transportes de cuidados intensivos de alta tecnología tienen una buena relación coste-beneficio, ellos simplemente demuestran que son relativamente seguros.
Una pregunta obligatoria es: Podría un médico que acompaña un traslado de cuidados intensivos mejorar los resultados y tener una mejor relción coste-beneficio que el transporte sin presencia de un médico pero con control médico (por ejemplo: asesoramiento, a través de un teléfono portátil, a una enfermera de UCI experimentada)? La premisa fundamental del médico que acompaña estos traslados descansa en la suposición de que las complicaciones con riesgo de la vida no pueden predecirse antes del traslado y que los procedimientos de soporte vital que pueden ser necesarios durante el traslado solo pueden ser efectivamente realizados por médicos. Pero los médicos es muy difícil que estén disponibles para el traslado inmediato "fuera de horas", aumentando dramáticamente los tiempos de respuesta. Además, si no se puede conseguir un rápido despliegue, sumando el tiempo del médico más el del viaje en ambulancia, se desvirtúa la utilidad.
Un argumento que ha cobrado fuerza es que el paciente está más seguro en servicio de urgencias periférico antes que trasladado por manos inexpertas. Existen muy pocos datos objetivos que soporten esto. La persona a cargo de estas zonas periféricas no saben que hacer con el paciente, o tienen miedo de hacer algo; esto es por lo que ellos quieren que el paciente sea trasladado. Si el paciente está en un departamento de urgencias, el médico que lo atiende probablemente tenga otros pacientes que atender y las enfermeras del departamento estén muy ocupadas también. En una ambulancia ACLS con acompañamiento de personal paramédico o enfermeras de UCI con experiencia, el paciente al menos tiene acceso a más medidas de soporte vital del que puedan tener acceso en al departamento de urgencias y es el centro de atención. Dios ,en su sabiduría, creó los paramédicos y enfermeras a semejanza de los médicos de tal manera que pueden realizar durante las emergencias el 90% de las tareas de los médicos, y además tienen tendencia a hacerlo muy bien.
Aún no existen datos convincentes que demuestren la necesidad y coste-efectividad del acompañamiento médico de muchos de los traslados inter-hospitalarios, especialmente cuando el despliegue y los tiempos de acceso están demorados y son largos. El mantener costosos equipos de transporte crítico asistidos por médicos para las pocas ocasiones en que realmente son necesarios probablemente no sea coste-efectivo. Además, no hay medidas objetivas de los tipos de intervenciones que un médico puede necesitar realizar, estratificado por la severidad de las escalas de gravedad. Hasta que no se realicen estudios prospectivos, randomizados sobre transporte con médico vs transporte sin médico, las preguntas sobre si es o no apropiado o sobre el coste-efectividad no pueden ser contestadas.
REFERENCES:
1) Baxt, WG, The impact of a rotorcraft aeromedical emergency care service on trauma mortality. JAMA 1983;249:3047-3051. (Volver al texto)
2) Moylan J, Fitzpatrick, KT, Beyer AJ, et al: Factors improving survival in multisystem trauma patients. Am Surg 1988; 207:679-685. (Volver al texto)
3) Moylan J. Impact of Helicopters on trauma care and clinical results. Ann Surgery 1988, 208;6:673-678. (Volver al texto)
4) Gore, JM, Haffajee, CL, Goldberg, RJ, Evaluation of an emergency cardiac transport system. Ann Emerg Med 1983;12:675-678. (Volver al texto)
5) Himmelstein, DU Woolhandler, S, Harnly, M et al, Patient transfers: Medical practice as social triage. Am J Pub Health 1984; 74:494-497. (Volver al texto)
6) Schiff, RL, Ansell, DA, Schlosser, JE et al, Transfers to a public hospital. A prospective study of 467 patients. N Engl J Med 1986;314: 552-557. (Volver al texto)
7) West, JG, Trunkey, DD, Lim, RC: Systems of trauma care: a study of two counties. Arch Surg 1979;114:455-460. (Volver al texto)
8) Olson, CM, Jastremski, MS, Vilogi, JP et al, Stabilization of patients prior to interhospital transfer. Am J Emerg Med 1987; 5:33-39. (Volver al texto)
9) Mayer, TA: Interhospital transfer of emergency patients. Am J Em Med, Jan 1987 (5)1: 86-88. (Volver al texto)
10) Carraway, RP, Brewer, ME, Lewis, BR et al, (abstract) Why A physician? Aeromedical transport of the trauma victim. J. Trauma 1984: 680 (Volver al texto)
11) Rhee, KJ, Burney, RE, Mackensie, JR et al, Is the flight physician needed in helicopter emergency medical services? (abstract) J Trauma. 1984: 681. (Volver al texto)
José Ramón Aguilar