INSTRUMENTACIÓN
PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA.
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La intubación endotraqueal es la aplicación de una
cánula en el interior de la tráquea a través de la
laringe, ya sea por boca o por nariz.
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El laringoscopio es un instrumento utilizado para
visualizar directamente la laringe con la
finalidad de realizar una intubación endotraqueal.
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El tamaño de la hoja del laringoscopio va desde la
más pequeña (No. 0) hasta la más grande (N94), es
decir, son cuatro tamaños. |
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La intubación
endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior
de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o
por nariz. No obstante de que previamente al Dr. Chevalier
Jackson ya se había intentado el abordamiento de la vía
aérea por otros médicos, este autor sentó las bases
científicas de la laringoscopía directa y la intubación
endotraqueal; para 1913, Jackson describió el uso de un
laringoscopio para facilitar la colocación de un tubo
endotraqueal para administrar anestésicos inhalatorios y
oxígeno.
El conocimiento del equipo utilizado
para la intubación es esencial para el anestesiólogo; una
elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada
visualización de la laringe. El interés y la preocupación
por la asistencia de las vías respiratorias han sido
siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la
anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por
mala práctica se relacionan por complicaciones de la
manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas
complicaciones consisten en cierto grado de lesión
cerebral hipóxica o en muerte directa.
El equipo para intubación para la
práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo
especial.
El equipo mínimo sistémico consiste: en
un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas
bucofaríngeas, conectores, adaptadores, conductores,
mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa
para insuflar globo de sonda, lubricante, anestésicos
locales y pinzas de Maguill.
El equipo especial requiere de un
equipo o técnica para intubaciones especiales o difíciles.
Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales,
broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos.
LARINGOSCOPIO
La variedad de pacientes que requieren
intubación con buenos resultados se ha incrementado
impresionantemente; por otra parte, se han diseñado
laringoscopios con modificaciones tanto en la hoja como en
el mango.
El laringoscopio es un instrumento
utilizado para visualizar directamente la laringe con la
finalidad de realizar una intubación endotraqueal.
Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja
con un sistema de iluminación automático cuando forman un
ángulo recto entre si. La hoja está compuesta por cinco
partes: 1) espátula, que es la parte principal de la hoja;
la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte
de arriba mira hacia el techo, 2) la guía o escalón, se
proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección al techo,
3) la pestaña, se proyecta en sentido lateral a partir de
la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo
que el área de corte transversal está abierta en parte, o
cerrada por completo para formar un tubo; de manera
alternativa la pestaña se dobla apartándose de la hoja, lo
que se conoce como pestaña invertida, 4) el pico, es la
punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más
allá de la epiglotis para elevarla directamente, 5) foco
de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden
existir otros dispositivos para la administración de
oxígeno y para aspiración.
El tamaño de la hoja va desde la más
pequeña (No. 0) hasta la más grande (4), es decir, son
cuatro tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son: la
hoja curva (Macintosh), la hoja recta (Jackson o
Winsconsin) y la hoja recta con punta curva (Miller).
La hoja de Macintosh. Se conoce
como "hoja curva", con una curva parabólica con el tercio
distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas
vocales y permite colocar la punta en el ángulo
constituido por la epiglotis con la base de la legua. La
presión sobre el cartílago hioides permite a la epiglotis
levantarse indirectamente y exponer a la vista las cuerdas
vocales; el resto de la hoja se incurva ligeramente hacia
arriba con lo que amplía el ángulo de visión.
La hoja recta (Jackson-Winsconsin) y
hoja recta con punta curva (Miller). Se diseñó
directamente de las hojas rectas de los
otorrinolaringólogos; se introduce por debajo de la
superficie laríngea de la epiglotis, desplazando hacia
delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil
en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos
menores por las características anatómicas.
Se han diseñado laringoscopios con
hojas especiales de acuerdo a problemas anatómicos; los
principales son:
Restricción del espacio preesternal.
La limitación puede ser peligrosa cuando el ángulo del
mango está entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de
ángulo múltiple mayor de 110 grados; útil en pacientes
obesos con cuello corto con movilidad limitada. Su
representante es la hoja de Polio (modificación de la
Macintosh). Por otra parte se complementa con el mango de
Patil-Syracuse de 8 cm con ángulo ajustable a 180, 135, 90
y 45 grados.
Apertura limitada de la boca. La
hoja Miller recta aplanada con reducción de la altura del
escalón, hojas con pestaña invertida con acceso oblícuo;
la hoja Macintosh con "visión mejorada", la hoja de
Bizarri-Guifrida.
Cavidad bucal reducida. El
aparato de Winsconsin con hoja de pestaña y escalón
importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel. Otras
posibilidades son las modificaciones de Miller y Macintosh
para anestesiólogos zurdos.
Laringe anterior. La hoja de
Fink con una curvatura y un borde distales dirigidos hacia
delante, permite llegar al cartílago hioides a través de
la vellácula y empujarlo con la posibilidad de que se
expongan las cuerdas vocales; la pestaña es más estrecha y
el foco está colocado más hacia delante.
Macroglosia con desproporción del
maxilar inferior. La hoja de Bizarri-Guifrida de
pestaña invertida; la hoja de Bainton es una hoja recta
cuyos últimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se
encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado
en un ángulo de 60 grados formando una apertura oval; la
hoja de Heine, hoja recta con pestaña pequeña, curvada en
su punta.
Visualización indirecta de las
cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse de pestaña
invertida y escalón bajo con un componente angulado que
sirva como montura a un prisma que permite observar de
manera indirecta las cuerdas vocales. La hoja de doble
ángulo de 20 y 30 grados, permite mejor visibilidad y
elevación de la epiglotis; la punta es plana y ancha, el
foco está a la izquierda entre los dos ángulos. La pestaña
ha sido eliminada totalmente.
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El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja
rígida de forma anatómica, aunque más curvada con
una fuente de luz de fibra óptica en su cara
posterior. |
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Un laringoscopio especial que incorpora un tubo
para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de
cianosis y bradicardia en casos de que se
prolongue la laringoscopía. |
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Visualización directa de las cuerdas vocales. El
laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de
forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz
de fibra óptica en su cara posterior y que permite la
laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes
anatómicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su
extremo tiene la pieza ocular a través de la cual se
observan las diferentes estructuras anatómicas. Se puede
adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por
medio de un adaptador se le pueden colocar cámaras
fotográficas o video. Se obtiene una excelente
visualización de la laringe. Existe una modificación del
Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la
intubación (Augustine).
Intubaciones nasotraqueales
difíciles. La hoja de Mattews con punta ancha y
bífida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva
al aproximarse en la punta, la pestaña tiene forma de una
z invertida; la hoja de Phillips hoja recta con pestaña
pequeña y con la punta curvada a semejanza de la de Miller,
el foco está colocado del lado izquierdo.
Un laringoscopio especial (Oxiscope)
que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la
frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se
prolongue la laringoscopía.
Necesidades para niños pequeños.
Por lo general, es mejor un diseño de hoja recta, sin
embargo las hojas van de acuerdo a la anatomía modificada
en función a la del adulto; los criterios sobre la mejor
hoja para el uso sistémico varían.
BRONCOSCOPIO FLEXIBLE
FIBRÓPTICO
Llamada también laringoscopía
fibróptica, con indicaciones para intubación sistémica, en
paciente despierto, intubación difícil, vías respiratorias
con problemas, alto riesgo de lesión dental,
broncoaspiración, movimientos no deseables del cuello,
etc. Se requiere: fibroscopios de varios tamaños, fuente
luminosa, agente antiempañante, cánulas endotraqueales,
dispositivos para aspiración, anestésicos locales.
INTURBACIÓN GUIADA
POR VÍA TRANSLARÍNGEA
Llamada "intubación retrógrada"; se ha
utilizado en las vías respiratorias difíciles esperadas o
inesperadas, después del fracaso para intubar por los
medios ordinarios (laringoscopía directa, intubación nasal
a ciegas, paso de bujías y laringoscopía fibróptica). En
manos hábiles el tiempo promedio para realizar el
procedimiento es de 70 segundos al primer intento. El
material consiste en un equipo para bloqueo peridural con
aguja de Tuohy calibre 17, catéter epidural, agujas,
anestésico local, gancho para nervios, pinza de Maguill,
alambre guía (angiocat calibre 18), alambre guía de punta
en J.
MASCARILLA LARÍNGEA
La cánula de mascarilla laríngea cubre
un hueco entre la mascarilla facial y la cánula traqueal;
brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose
satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se
recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con
mascarilla.
El diseño consiste en una cánula de
caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una
pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior
insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra
protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas
barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la
epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una
cánula piloto y un globo piloto autosellable que están
conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse
insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la
hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe,
sitio en el que forma un sello de presión baja
circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla,
se encuentra con la punta descansando contra el esfínter
esofágico superior los lados mirando hacia las fosas
piriformes con la superficie superior por detrás de la
base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba.
La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños,
desde el neonatal hasta el de los adultos grandes .
CUADRO 1.
Descripción de los diferentes tamaños de mascarillas
laríngeas |
Tamaño de la
máscara |
Peso
(Kg) |
DI/DE
(mm) |
Longitud
(cm) |
Volumen
(ml) |
TT de mayor
tamaño (DI mm) |
1 |
Menor de 6.5 |
5.25-8.0 |
10.0 |
2 a 5 |
3.5 |
2 |
6.5-20 |
7.0-11.0 |
11.5 |
7 a 10 |
4.5 |
2.5 |
20-30 |
8.5-13.0 |
12.5 |
14 |
5.0 |
3 |
30-70 |
10-15 |
19.0 |
15 a 20 |
6.0c/g |
4 |
70-90 |
10-15 |
19.0 |
25 a 30 |
6.0c/g |
5 |
Más de 90 |
11.5-16 |
20.0 |
35 a 40 |
6.5c/g |
DI:diámetro interno. DE:diámetro
externo. |
Las técnicas guiadas por fibroscopio
por visión directa tienen una tasa esperada de resultados
superiores y la intubación difícil suele lograrse con
rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de intubación
esofágica.
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Sondas endotraqueales.
Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores
anestésicos, así como gases respiratorios dentro y
fuera de la tráquea. |
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La mascarilla laríngea se asienta en la
hipofaringe a nivel de la unión del esófago y
laringe, sitio en el que forma un sello de presión
baja circunferencial alrededor de la glotis.
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SONDAS
ENDOTRAQUEALES
Es un tubo que sirve para conducir
gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios
dentro y fuera de la tráquea. El extremo de la sonda
situado en la tráquea se designa traqueal o distal, el
otro extremo proyectado fuera del paciente para conectar
al sistema respiratorio se denomina extremo para el
aparato o proximal. El bisel de la sonda es el ángulo del
corte en el extremo traqueal; el bisel puede situarse a la
derecha o izquierda y sirve como cuña para pasar por las
cuerdas vocales. Un extremo con bisel sencillo se denomina
punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el
lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. El
material de las sondas puede ser de metal o espiraladas
metálicas, hule natural, hule sintético y plástico;
existen diferentes marcas.
Como especificaciones: material inerte,
uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios
ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas
sencillas y bien colocadas. Para la nomenclatura del
diámetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa, b)
Escala americana o inglesa, se toma en cuenta el diámetro
interno (DI), c) Diámetro externo (DE). El sistema francés
es el más empleado; se estima multiplicando el diámetro
externo por tres; el DI se valora en mm y su incremento va
de 0.5 mm .
CUADRO 2. Comparación de las
diferentes escalas y edades para determinar el calibre
de las sondas endotraqueales |
Escala americana
o inglesa (DI)mm |
Escala DE |
Escala francesa
DE X 3 |
Edad |
2.5 |
4.3 |
13 |
Prematuro |
3.0 |
4.7 |
14 |
Prematuro |
3.5 |
5.0 |
15 |
Recién nacido |
4.0 |
5.3 |
16 |
Recién nacido |
4.5 |
5.7 |
17 |
3-12 meses |
5.0 |
6.0 |
18 |
1-3 años |
5.5 |
6.3 |
19 |
4-5 años |
5.5 |
6.7 |
20 |
5-6 años |
6.0 |
7.0 |
21 |
6-7 años |
6.5 |
7.7 |
22 |
7-8 años |
7.0 |
8.0 |
23 |
8-9 años |
7.5 |
8.3 |
24 |
9-10 años |
8.0 |
8.7 |
25 |
10-11 años |
8.0 |
9.0 |
26 |
11-12 años |
8.5 |
9.3 |
27 |
12-13 años |
9.0 |
9.7 |
28 |
13-14 años |
9.5 |
10.0 |
29 |
Fem.adulto |
10.0 |
10.7 |
30 |
Masc.adulto |
10.0 |
11.0 |
32 |
Masc.adulto |
DI:diámetro interno. DE:diámetro
externo. |
Las sondas para intubación nasal son
dos centímetros más largas que las orales, el D.I. es de
0.5 a 1.0 cm más pequeño; para su selección es importante
el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel
izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que
la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse
en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el
bisel sobre la porción plana del tabique nasal.
Debe disponerse de cánulas de tamaños
adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y
otro. La única prueba verdadera para la selección adecuada
del tamaño y del diámetro, es la presencia de una fuga a
una presión de insuflación máxima entre 20 y 30
centímetros de agua; la fuga puede fácilmente evaluarse
mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito
mediante el aumento lento en la presión apretando con
suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre
la laringe con un estetoscopio. Esta técnica ha resultado
ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz
de la tráquea y la cánula endotraqueal.
Las sondas armadas o atraumáticas con
reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan
cuando sufren de flexión extrema o presión externa
excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y
está diseñada para cirugía de cabeza, cara, cuello en
posiciones anormales.
Sondas endotraqueales con blindaje
lasser con espiral metálica modificada cuyos anillos
encajan entre si formando un doble manguito; son
totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo,
con uno o doble globo. Los tamaños son desde 3.0 a 4.5 mm.
Las cánulas endotraqueales moldeadas o
preformadas eliminan las conexiones del circuito de
anestesia del campo quirúrgico, se moldean para formar una
curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la
boca o nariz; está diseñada para cirugía de cara, cabeza y
cuello.
Otra cánula endotraqueal especial
provista de una conexión para obtener muestras de gases de
manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases
al final de la espiración para determinar el CO2
o el agente anestésico.
Las cánulas endotraqueales con manguito
inflable se emplean para establecer un sistema de
inhalación sin fugas; permiten establecer una ventilación
con presión positiva, evitan la aspiración de material
extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la
tráquea. El manguito debe distenderse simétricamente hasta
lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg
(punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta
presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión
(requieren de un volumen de aire mucho mayor para
expandirse completamente). Hay los que requieren alto
volumen de 20 ml o más de aire y los que necesitan bajo
volumen de 10 ml o menos de aire.
Las sondas de Cole para pacientes
pediátricos menores deben abandonarse; su configuración
puede dañar la laringe y el cartílago cricoides; cualquier
supuesta ventaja en sus características de flujo son
contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su
empleo.
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Mascarillas.
Constituyen el enlace entre el circuito anestésico
y el paciente para el control de la vía aérea en
el intercambio de los gases orgánicos y
anestésicos. |
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Las cánulas endotraqueales con manguito inflable
se emplean para establecer un sistema de
inhalación sin fugas. |
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Cánulas bucofaríngeas.
Conocidas también como "cánulas de Guedell",
evitan que la base de la lengua obstruya la vía
respiratoria cuando se pierde la conciencia.
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CÁNULAS
BUCOFARÍNGEAS
Conocidas también como "cánulas de
Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía
respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de
diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el número menor
es para recién nacidos prematuros, el mayor para adultos
atléticos. También se presentan de diferente material,
desde metálicas hasta de plástico; hay oscuras y
transparentes.
Si se inserta una cánula demasiado
grande, se pueden dañar las estructuras laríngeas
(traumatismo de epiglotis, edema de úvula) que resultan en
incrementar la obstrucción de la vía respiratoria. Las
cánulas que se insertan de manera inadecuada, al obstruir
el drenaje venoso y linfático pueden producir edema de la
lengua. El tamaño adecuado de la cánula oral puede
estimarse midiendo la cánula de Guedell con la anatomía
externa del paciente.
MASCARILLAS
Constituyen el enlace entre el circuito
anestésico y el paciente para el control de la vía aérea
en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos.
Cuanto más pequeño es el paciente, más importante es la
eliminación del espacio muerto; existen también de
diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de
material, colores, reusables o desechables. Las
mascarillas Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de
moldes de contornos faciales de los niños, se diseñaron
para reducir al mínimo el espacio muerto sin el brazal
insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de los
adultos. Los modelos de plástico transparentes desechables
son preferibles al caucho negro conductor clásico, ya que
permite observar la coloración del paciente al aplicarla
además del condensado de la humedad exhalada con la
respiración; además, también se puede ver el vómito,
sangrado o regurgitación a través de la mascarilla.
Las mascarillas de plástico desechables
con maguitos blandos insuflables, aunque son menos
correctas desde el punto de vista anatómico, parecen ser
más adecuadas para la atención de niños con alteraciones
anatómicas o mecánicas que interfieren en la aplicación de
la mascarilla normal.
EQUIPO AUXILIAR:
CONECTORES Y ADAPTADORES
El conector endotraqueal recto o curvo
se conecta a una sonda endotraqueal, existen metálicos y
de plástico; actualmente ya vienen integrados en las
sondas.
Los adaptadores se denominan a
cualquier accesorio para unir un tubo conector
endotraqueal a una válvula, un circuito condensador de
agua o un circuito anestésico; una mascarilla a una pieza
Y, o un componente a otro componente.
Los estiletes o conductores de metal o
plástico maleable, son útiles para mejorar la curvatura y
aumentar la rigidez de una sonda traqueal.
Los separadores bucales sirven para
separar y mantener apartados los dientes, protegerlos y
evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo.
Existe otra serie de equipo auxilar
como protectores dentales, fórceps para intubación,
catéter de aspiración, lubricantes, etc.