A. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO:

1. Criterios:

a. DOLOR: opresivo retroesternal, intenso, mayor de treinta minutos de duración, que no cede con la administración de nitroglicerina sublingual, y generalmente acompañado de manifestaciones neurovegetativas (sudoración, palidez, náuseas, etc.).

b. ELEVACIÓN ENZIMÁTICA: CPK, CPK - MB 5% del total, DHL, TGO.

c. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS.

El diagnóstico se hace basándose en la presencia de dos de los tres criterios.

2. Manejo:

a. Admisión: hospitalizar a cualquier sujeto del que se tenga sospecha de Infarto Agudo del Miocardio o con Infarto Inminente (Síndrome Intermedio), infartos de menos de 72 horas de evolución o con mas 72 horas d evolución, si cursan con complicaciones (arritmias y/o insuficiencia cardíaca). Informar de inmediato al Cardiólogo de turno.

b. Ordenes para la Unidad Coronarla:

• · Reposo en cama.
• · Dieta hiposódica: 1500 cal / ácidos grasos polisaturados.

CONTRAINDICACIONES:

a. Sangrado activo de cualquier origen.

b. Antecedentes de enfermedad vascular cerebral.

c. Hipertensión arterial sistemática sin control. Sistólica mayor de 200 mmHg o diastólica mayor de 1 1 0 mmHg.

d. Cirugía de tórax, abdomen o vascular en las últimas cuatro semanas.

e. Embarazadas o pacientes en los primeros cuatro meses postparto.

f. Sospecha de pericarditis, endocarditis o daño hepático significativo.

PROCEDIMIENTOS:

a. Canalizar dos venas, en ambos antebrazos, con medicut #18. Una de las venas canalizadas se rotulará #l y se le colocará una llave de tres vías para la obtención de muestras sanguíneas. No realizar punciones en las yugulares, subclavias o región inguinal.

b. Ordenar: glicemia, creatinina, sodio, potasio, hemograma completo con plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno, TP, TPT, CPK, DHL, TGO, urinálisis, tipaje y Rh. Cruzar cuatro unidades de sangre completa.

c. Trombolíticos:
Utilizar una de las dos opciones disponibles en nuestro medio:

Urokinasa: 1.5 millones de unidades IV en 15 minutos.

Estreptokinasa: 1.5 a 2 millones de unidades administradas IV en 1 hora.

TNK vease protocolo TNK

El médico que asuma la responsabilidad de administrar el tratamiento trombolítico debe explicarle al paciente y a sus familiares sobre sus riesgos y beneficios. Debe llamar al Cardiólogo de turno e informar al Hematólogo o al Banco de Sangre, para estar preparados en caso necesario.

B. INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA:

Es la disminución del gasto cardíaco por debajo de las necesidades orgánicas. Tiene por causa la disminución de la contractilidad miocardíaca. El diagnóstico es esencialmente clínico y se confirma tanto por el examen físico, como por hallazgos en los exámenes de laboratorio y gabinete.

El paciente informa cursar, en un período de días, semanas o meses, con disnea progresiva de esfuerzos, ortopnea, nicturia, disnea paraxística nocturna y edema vespertino en los miembros inferiores. En el examen físico se manifiestan plétora yugular, estertores de éstasis en los campos pulmonares, taquicardia, galope ventricular, auricular o ambos, hepatomegalia y edema en los miembros Inferiores. Puede tratarse de casos nuevos o de pacientes que ya han tenido episodios previos de falla cardíaca.

1. Manejo:

a. Admisión en Sala de Cardiología. Notificar al Cardiólogo de turno.

b. Dieta hiposódica: 2 gramos de sal.

c. Exámenes: Rx PA del tórax, EKG, hemograma, glicemia, nitrógeno de urea y creatinina, electrolitos.

d. Reposo en cama con respaldo de 30 grados. Oxígeno a 4 lts 1 min.

e. Digitalización: Digoxina IV / 1 a.5 mg en 24 horas o Cedilanid (Lanatosido C) 1.2 a 1.6 mg IV en 24 horas.

No administrar digitálicos a pacientes que ya lo estaban recibiendo en alguna de sus presentaciones previas, ni a pacientes con evidencias de insuficiencia renal.

f. Inhibidores de enzima convertidora: captopril, enalapril o lisinopril. Hoy día no se concibe el manejo de un paciente con insuficiencia cardíaca sin la utilización de uno de estos medicamentos. Deben iniciarse con dosis bajas, incrementándolas gradualmente.

g. Furosemida o bumetanida IV o VO, de acuerdo al estado del paciente.

C. EDEMA AGUDO DEL PULMÓN

Se trata de insuficiencia cardíaca izquierda aguda: El paciente se encuentra severamente disnéico, con expectoración sanguinolento o "asalmonelada" y en el examen físico se encuentra taquicardia, galope y estertores alveolares tipo "marea ascendente".

1. Manejo:

a. Sentar al paciente con los miembros inferiores colgando.

b. Oxígeno a 5 lts 1 min.

c. Morfina: medicamento heroico en el edema agudo pulmonar. Rompe el arcoreflejo que contribuye a su producción. Aplicar 10 mg IV o subcutáneos. Esta dosis se puede repetir a la media hora.d. Aminofilina: 250 mg, lasix 20 mg, cedilanid: 0.4 mg o digoxina 0.25 mg. Completar los 20 mi con D/A 5%. Si no hay respuesta o esta es pobre, se pueden repetir estos medicamentos en 15 minutos. Si el paciente estaba recibiendo digitálicos orales, no administrarlos. En la segunda dosis, reducir la aminofilina a 125 mg.e. Sangría seca: torniquetes rotatorios aplicados a tres miembros por períodos de 1.0 minutos.

f. De persistir el cuadro clínico, informar de inmediato a Anestesiología y a Neumología para intubar al paciente y ofrecerle presión positiva intermitente.

Las cifras elevadas de presión arterial sistémica deben ser tratadas como situación de urgencia en los siguientes casos.

D. CRISIS HIPERTENSIVAS:

1. Criterio:

Las cifras elevadas de presión sdeben ser tratadas como situación de urgenciaen los siguientes casos.

a. CRISIS HIPERTENSIVAS:

• Encefalopatía hipertensiva de cualquier causa.
• Feocromocitoma.
• Insuficiencia coronaria aguda en que la presión distólica es mayor de 130 mmHg.
• Hipertensión arterial maligna.

b. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MODERADA 0 SEVERA CON:

• Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
• Hemorragia cerebral.
• Aneurisma disecante agudo de la aorta.
• Epistaxis severa.

2. Manejo:

a. En las crisis hipertensivas con encefaloptía hipertensiva, hipertensión arterial maligna, hipertensión complicada con insuficiencia cardíaca izquierda aguda, hemorragia cerebral o aneurisma disecante agudo de la aorta, se usará diazóxido. Se administrarán 300 mg. Si el paciente ha recibido algún antihipertensivo parenteral en las últimas 12 horas, la dosis de diazóxido será de sólo 100 mg en bolo. Es necesario asegurarse de que la aguja esté bien colocada en la vena, porque la sustancia es alcalina e irritante en los tejidos. Tomar la presión arterial cada minuto por 10, cada 6 min por 30 min; luego cada hora por 5 horas. El efecto dura de 4 a 12 horas. Si se produce hipotensión, tratarla con adrelina. Si no hay respuesta al tratamiento, repetir la dosis a los 30 minutos.

Si el diazóxido no da resultados o en pacientes con insuficiencia coronarla aguda o en casos de insuficiencia arterial cerebral se usará nitroprusiato de sodio, ya que la respuesta a este fármaco es más predecible y la dosis más fácilmente titulable. Administrar 50 mg en 500 ml de D/A 5% (de 0.5 a 8 microgramos por kilo de peso, por minuto, con bomba de infusión). De acuerdo a la respuesta se regulará el goteo (cubrir con papel de aluminio la vía de administración).

b. En todas las demás circunstancias no descritas en el punto anterior se podrán intentar los siguientes
medicamentos:

• Nifedipina: 10 mg sublingual. Se puede repetir la dosis cada 2 horas.
• Captopril: 6.25 mg del comprimido pulverizado sublingual. Control de cerca por posible hipotensión.