Las crisis epilépticas son el resultado de descargas hipersincrónicas de grupos neuronales hiperexcitados. Existen dos tipos de crisis: convulsivas y no convulsivas. Dentro de las primeras, el tipo más frecuente especialmente en niños pequeños es la tónico-clónica generalizada, pero pueden presentarse en forma de crisis hipo o hipertónicas, tónico y/o clónicas focales, ausencias, espasmos en flexión o extensión, etc. La causa más frecuente de crisis convulsiva en los servicios de urgencias es la convulsión febril, seguida de las convulsiones que se manifiestan en los pacientes epilépticos con niveles bajos de medicación (ya sea por retirada de la misma, por incumplimiento terapéutico o por algún proceso intercurrente que limita la biodisponibilidad del fármaco), de los inicios de enfermedad epiléptica y de las epilepsias rebeldes².

El primer objetivo ante un niño que presenta sintomatología motora paroxística o una alteración del sensorio es identificar si realmente estamos ante una crisis epiléptica o no. Existen diversos fenómenos agudos que no son epilépticos y que pueden confundirse con una crisis comicial³ (tabla I). Los trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE) pueden ser de orígen cardíaco, anóxico, motor o psíquico y en ocasiones pueden complicarse con una crisis convulsiva verdadera. En los lactantes los más frecuentes son los espasmos del llanto y las apneas, y en los adolescentes los síncopes, los tics y las crisis psicógenas. Las causas más frecuentes de error en el diagnóstico derivan de una anamnesis incorrecta o de conclusiones precipitadas (derivadas de la existencia de una historia familiar de epilepsia o de una historia personal de convulsiones febriles) y del desconocimiento de los TPNE. Para poder establecer un diagnóstico adecuado son necesarias una buena historia clínica y la observación, cuando es posible, de los movimientos⁴. En muchas ocasiones, al tratarse de un primer episodio, la descripción detallada o la observación del mismo resultan difíciles, por lo que puede ser imprescindible la ayuda de las exploraciones complementarias.

Una vez identificada la crisis como convulsiva, debemos decidir si las manifestaciones clínicas del paciente corresponden a la fase activa de la convulsión o a su período poscrítico. Éste es uno de los puntos más importantes ya que no son raras las complicaciones que derivan del tratamiento de niños en los que la convulsión ya ha cedido. En el período poscrítico se pueden presentar movimientos anormales de los ojos, de extremidades, alteraciones del tono muscular u obnubilación, que muchas veces son motivo de confusión. Una vez más, la observación durante unos minutos puede resolver la duda diagnóstica.

TRATAMIENTO GENERAL INICIAL

La llegada de un paciente crítico o poscrítico a la sala de urgencias suele generar un ambiente de confusión y precipitación debido a la ansiedad que generalmente transmite la familia. El objetivo principal en los primeros minutos debe ser la estabilización global, resaltando la atención a una correcta oxigenación⁵. La hipoxia puede ser tanto causa como consecuencia de la crisis y en episodios severos se llega a acompañar de bradicardia. Al mismo tiempo es necesaria una valoración rápida del estado del niño siguiendo las pautas del ABC de toda reanimación, con especial atención a la vía aérea utilizando si es preciso una cánula orofaríngea o nasofaríngea que asegure su apertura. Hay que recordar que durante una convulsión podemos encontrar hipertonía mandibular, incoordinación respiratoria e incluso espasmos laríngeos que dificulten la ventilación y que en ocasiones solamente ceden al finalizar la crisis. Una vez asegurada la correcta oxigenación es conveniente colocar al niño en una posición de seguridad (preferentemente decúbito lateral), con la cabeza discretamente elevada, proceder a la monitorización (especialmente pulsioximetría, temperatura y tensión arterial) y buscar una vía venosa periférica corta (tabla II). Es además muy importante el control estricto del tiempo, y si no se trata de una convulsión febril típica debe realizarse una determinación rápida de la glucemia y un análisis que incluya determinación de electrólitos (sodio y calcio).

Mientras se prestan las primeras atenciones al paciente, debe realizarse una anamnesis rápida y debidamente dirigida al acompañante del niño, que incluya datos sobre la forma de inicio, el tiempo de duración, antecedentes patológicos relevantes, posibles factores precipitantes y la medicación administrada antes de la llegada al hospital.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS COMICIAL

Existen múltiples protocolos para el tratamiento de la crisis comicial en los servicios de urgencias. Los fármacos de primera línea continúan siendo las benzodiacepinas (BDZ) de acción corta, caso del diazepam, en administración rectal (0,3-0,5 mg/kg) o i.v. (0,1-0,3 mg/kg) según la disponibilidad o no de acceso vascular o el midazolam, que tiene una duración más larga del efecto anticomicial y la ventaja de que, aparte de poder ser administrado vía intravenosa (0,1-0,3 mg/kg), presenta una buena absorción por vía intranasal (0,2 mg/kg), sublingual (0,2-0,5 mg/kg) y rectal (0,3 mg/kg). Recientemente se recomienda la utilización de lorazepam (0,05-0,2 mg/kg), que se ha comprobado que es más eficaz con una dosis única, tiene una acción larga, provoca menos depresión respiratoria y puede administrarse por vía rectal o parenteral⁶. Es de extrema importancia el no precipitarse en la administración de BDZ: calcular correctamente la dosis y esperar unos 5 minutos después de cada administración, ya que no son raras las complicaciones, principalmente las apneas, secundarias a sobredosificación⁷. Es discutible la eficacia de la segunda dosis de diazepam cuando la crisis no ha cedido, ya que en teoría la concentración alcanzada en sangre con una dosis correcta es suficiente para detener la actividad crítica. La información indirecta extraída de algunas revisiones⁶ parece indicar que pocas crisis que no han cedido con una primera dosis lo hacen con la segunda, y por el contrario aumenta considerablemente el riesgo de problemas respiratorios. A pesar de ello sigue siendo la pauta habitual de tratamiento en la mayoría de los servicios de urgencias. En caso de depresión del centro respiratorio debida a intoxicación por BDZ, la utilización de su antagonista específico, el flumazenil, a dosis de 0,05-0,2 mg/kg puede evitar la necesidad de ventilación asistida, aunque como contrapartida podemos provocar la recurrencia de la crisis convulsiva⁸.

Cuando la crisis no cede tras la segunda dosis de BDZ (fig. 1), muchas pautas aconsejan el tratamiento con fenitoína por vía intravenosa (20 mg/kg) y a velocidad lenta. Es importante recordar que la fenitoína puede cristalizar si no está bien disuelta, es incompatible con sueros glucosados, puede ocasionar necrosis tisular en caso de extravasación y puede ser causa de arritmias cardíacas⁹. Desde hace unos años la fosfofenitoína (todavía no comercializada en España) ofrece una eficacia similar a la fenitoína sin los riesgos de ésta: no es irritante, tiene pocos efectos cardiovasculares, puede disolverse en soluciones glucosadas y puede incluso administrarse por vía intramuscular¹⁰.

El valproato en infusión intravenosa (bolo de 20 mg/kg seguido de infusión continua a 1 mg/kg/h) es una buena alternativa a la fenitoína, especialmente en pacientes que ya se encuentran en tratamiento y pueden estar en situación de niveles infraterapéuticos, o en niños que se prevé que van a tener que seguir con el tratamiento una vez ha cedido la crisis¹⁰.

Si la crisis no ha cedido con el segundo eslabón farmacoterapéutico, podemos asumir que se trata de una crisis refractaria y es conveniente el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos.

SITUACIONES ESPECIALES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS

Convulsiones febriles

Las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis comicial en los servicios de urgencia pediátricos. Se define como la crisis asociada a fiebre sin otra causa reconocida, calculándose su incidencia en un 2-5% de los niños de 2-5 años de edad. Un 85% corresponde a crisisis febriles típicas o simples, que se presenta durante las primeras 24 horas del ascenso térmico, son de tipo tónico-clónico generalizado y tienen una duración menor a 10-15 minutos¹¹. El 15% restante engloba a las que duran más de 15 minutos, presentan signos focales o recurren en menos de 24 horas (crisis atípicas o complejas). El pico febril debe ser mayor de 38 °C y la crisis manifestarse en las primeras horas del inicio de la fiebre. Hay que tener cuidado al valorar a niños febriles con crisis convulsivas después de 24 horas del inicio del cuadro, ya que pueden ser un signo de problemas infecciosos del SNC. También hay que tener en cuenta que cuanto menor sea la temperatura con la que aparece la crisis, mayor es el riesgo de recurrencia. Un 30-36% de los niños repite una segunda convulsión febril¹² y el 9% del total presenta más de 2. El 75% de las recurrencias tienen lugar durante el primer año después del primer episodio. Como ya se ha comentado, las crisis febriles suelen ser cortas y ceden de modo espontáneo o con una primera dosis de BDZ. Hay un pequeño porcentaje de pacientes en los que la convulsión puede evolucionar a un estatus epiléptico, y este grupo incluye a niños en los que las crisis se inician antes del primer año de vida; o presentan crisis complejas o atípicas, historia familiar de epilepsia, alteración previa en el desarrollo o alteraciones permanentes en el EEG.

El tratamiento de las convulsiones febriles es el mismo que se ha comentado anteriormente con la salvedad de que es imprescindible un tratamiento antitérmico rápido y que con mayor frecuencia se autolimitan, y por lo tanto es especialmente importante no precipitarse y saber valorar bien en qué situación se encuentra el niño a su llegada a urgencias (crítico o poscrítico). Una crisis febril simple no requiere exploraciones complementarias salvo las habituales en los casos de fiebre sin foco. Tampoco es necesario el ingreso tras una observación de 1 o 2 horas y una explicación clara del diagnóstico, sus implicaciones y las posibilidades terapéuticas a la familia; ni está indicado recomendar sistemáticamente un tratamiento profiláctico^11,13.

Crisis postraumáticas

Aproximadamente un 10% de los traumatismos craneales pueden presentar crisis convulsivas. Si éstas se manifiestan de forma inmediata, es decir, dentro de los primeros 10 minutos desde el traumatismo, y si son tónico-clónicas generalizadas, suelen considerarse benignas y no representan una complicación grave. Si la crisis se presenta a partir de los 30 minutos, se trata de una crisis focal o el nivel de conciencia se encuentra alterado previo a la crisis (Glasgow < 8) puede indicar una lesión grave del SNC y está indicado iniciar tratamiento anticomicial con fenitoína intravenosa, sobre todo si el paciente va a ser paralizado para proceder a su intubación.

Crisis en los pacientes epilépticos

Es la segunda causa en frecuencia de crisis comiciales en los servicios de urgencias. Ocurren generalmente debido a un descenso en las concentraciones plasmáticas de los fármacos anticomiciales secundario a la retirada de la medicación, a un incumplimiento del tratamiento o a factores que interfieren en la absorción (vómitos, diarreas). Con menos frecuencia son debidas a la inefectividad del tratamiento. Es conveniente determinar unos niveles de medicación, y si son bajos o se trata de un fármaco no medible en plasma, debe aumentarse la dosis durante unos días hasta que el paciente se ponga en contacto con su especialista. Es importante interpretar correctamente el resultado de los niveles teniendo en cuenta el intervalo desde la última dosis confirmada. Cuando los niveles del fármaco extraídos en el momento adecuado se encuentran en límites terapéuticos, cabe plantear un cambio de medicación.

Convulsiones hiponatrémicas

Un niño puede presentar convulsiones cuando sus concentraciones plasmáticas de sodio descienden por debajo de 125 mEq/l o cuando la natremia, aun no alcanzando valores tan bajos, desciende rápidamente (más de 1 mEq/kg/h)¹⁴. No es una causa frecuente de crisis en urgencias, pero es importante recordar que pueden presentar hiponatremias severas los niños que en el curso de una gastroenteritis aguda son rehidratados con soluciones bajas en sodio y que también se han descrito como complicación de tratamientos con desmopresina intranasal en pacientes afectados de diabetes insípida central o niños con enuresis nocturna¹⁵. En el medio hospitalario pueden presentar hiponatremias los pacientes postoperados con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SSIADH).

El tratamiento específico de la convulsión hiponatrémica es la administración de un bolo intravenoso de cloruro sódico de 1-2 mEq/kg de peso seguido de una corrección lenta de la natremia hasta 135 mEq/l en 24 o 48 horas. En los casos de SSIADH es necesaria la restricción hídrica y en ocasiones la administración de un diurético para bloquear la retención inadecuada de agua libre de electrólitos.

Convulsiones hipoglucémicas