Cesárea de Urgencia 

Ultima Actualización

09/06/03

 

  Cesárea de Urgencia 

CESÁREA DE URGENCIA

 

Aguilar Reguero J. R.*, Rodríguez Martín L.J. **

*EPES 061 Málaga, ** SAMUR Madrid

 

Antecedentes Históricos

La cesárea es unos de los procedimientos mas viejos de la historia de la cirugía, existen datos que hablan de su práctica en el siglo VIII a.c...

Ya en  la Lex cesare (decreto romano), se obliga a practicar la separación del feto de la madre, aunque esta medida era un ritual religioso mas que una medida encaminada a aumentar la supervivencia de la madre o el feto.

Algunos Recién Nacidos, debieron sobrevivir por que la ley especificaba “con la esperanza de preservar a ciudadanos al estado,” y la falta de cumplimiento de esta ley suponía “una suspicacia legal, para considerar que se había matado a un niño vivo.”

 

Varias figuras mitológicas e históricas, fueron participes de este decreto romano, así se habla del nacimiento por cesárea postmorten del hijo de Apolo, e incluso el propio medico Asclepios, del cual se dice que “nació de la matriz muerta de Koronis” .

Imagen 1

 Scipio Africanus (el general romano que derroto a Hannibal) fue otro personaje histórico que nació tras cesárea postmorten, tal y como recoge Plinio el anciano, que data este suceso en el 237 A.C.

El papa Gregorio XIV, y el almirante Andrea Doria, también son hijos póstumos de madre (tras cesárea postmorten).

En el consejo cristiano de colonia de 1280, se propugna la cesárea postmorten como el medio de asegurar el bautismo del infante.

Shakespeare se refiere a la cesárea postmorten en Macbeth.

 

Introducción

 

La mortalidad materna relacionada con el embarazo propiamente dicho es rara, en los países desarrollados se ha estimado que hay una muerte cada 30.000 partos.

Sin embargo los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no obstétrica durante el embarazo.

Existen datos aislados en cuanto al número de cesáreas postmortem, la frecuencia informada por diversos autores es la siguiente: Smith registra 114 casos con un 50% de supervivencia fetal de 1865 a 1926; Cloud informa en 1960 haber encontrado descritos en la literatura mundial 118 casos en los últimos 250 años; Behney en 1961 señala 135 casos con 11 que él suma a los encontrados en la literatura, 37.5% recién nacidos fallecieron antes de salir del hospital.5-7 Duer de 1879-1956 registra 114 casos, encontrando que la enfermedad hipertensiva del embarazo ocupaba el primer sitio como causa de muerte materna. Katz notifica el mayor número de casos recopilados en la literatura mundial con 269 cesáreas postmortem, donde realiza una revisión sobre la supervivencia entre 1900 y 1985 encontrando 61 supervivencias en este periodo. Ver tabla 1

 

Cambios cardiorrespiratorios durante el Embarazo

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo son múltiples y en varios sistemas, siendo el cardiovascular el más directamente relacionado con el PCR.

 

  • Cambios en el aparato cardiocirculatorio

Durante el embarazo, se producen una serie de fenómenos fisiológicos encaminados a facilitar el desarrollo de feto, uno de los parámetros que más se ven afectados  gasto cardiaco durante el embarazo esta aumentado hasta en un 50% y es muy susceptible a los cambios del retorno venoso. Debido a la presencia de un útero gestante, existe una compresión de la vena cava inferior, la cual es más importante en el decúbito supino. En esta posición puede existir una caída en el gasto cardiaco importante y puede ser causa de falta de respuesta a maniobras de RCP por lo demás adecuadas.

 

·        Cambios en el aparato Respiratorio

La compresión del útero grávido, sobre las vísceras abdominales, provoca que estas se desplacen hacia arriba, comprimiendo a su vez al diafragma, el cual a su vez, impide que los pulmones, puedan expandirse al 100%, fruto de todo ello, es una disminución de la capacidad ventilatoria global.

Además, de la reducción de la capacidad respiratoria global, existe una reducción de la capacidad transportadora de oxigeno materno, a lo que hay que añadir, un mayor consumo de oxigeno (dos seres vivos).

Todo esto hace que en situaciones criticas, la capacidad de respuesta cardiorrespiratoria de la embarazada no pueda responder a tales exigencias.

 

 

Etiología  del paro cardiaco en la embarazada:

La gestación como tal es un proceso fisiológico y no una enfermedad, por lo que las causas que suelen provocar la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en una persona no embarazada. Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con problemas médicos y/o quirúrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatías, intoxicaciones y shock séptico. Ver tabla 2

 

 

Etiología  del paro cardiaco en la embarazada:

 Causas directas relacionadas con el momento del parto

  • Embolia de liquido amniótico
  • Eclampsia
  • Intoxicaciones por fármacos utilizados en la sala de partos (Sulfato de Magnesio, anestésicos,)

Causas relacionadas con los cambios fisiológicos del embarazo

·        Miocardiopatia congestiva

  • Disección aórtica
  • Embolia pulmonar
  • Hemorragia

Lesiones traumáticas

  • Accidentes de circulación
  • Violencia domestica
  • traumatismos penetrante
  • Lesiones por arma Blanca
  • Lesiones por arma de fuego

·        Intento de autolisis

 

 

Cambios fisiológicos durante la gestación

Durante el embarazo se van a producir cambios fisiológicos importantes, entre los que destacan un aumento de la volemia, del VMC, la ventilación por minuto y el consumo de oxigeno, esto unido a que en decúbito supino, el útero grávido provoca compresión de los vasos iliacos y abdominales, hace que la RCP tenga ciertas connotaciones derivadas de estos cambios fisiológicos en la gestante. Ver imagen 2

 Imagen 2

 La compresión del útero grávido, sobre la vena cava inferior provoca reducción significativa del retorno venoso, lo que puede provocar hipotensión y shock, de ahí que en estas situaciones sea recomendable colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo, o bien desplazar el útero suavemente con la mano hacia la izquierda, y la colocación de cuñas, para mantener una posición intermedia entre el decúbito lateral izquierdo y el decúbito supino. Ver imagen 3

  

Imagen 3

  En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital para el  feto que para la madre. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.

 Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la vida de la madre. Después de la semana 24 se debe considerar como un doble paro y los esfuerzos se dirigirán a salvar la vida del feto y de la madre, de ahí, que se deba tomar con rapidez (dentro de los 4-5 minutos del paro materno) la decisión de practicar una cesárea de urgencia, ya que esto se asocia con mayor probabilidad de mejorar el pronostico final tanto fetal como materno.

 

Una emergencia cardiovascular o un politraumatismo en la embarazada crea una situación única y especial en el contexto de la reanimación Cardiopulmonar, mantener la vida en dos individuos, hecho único en la práctica de la RCP.

 

Durante los años 80, varios autores divulgaron recuperaciones maternales inesperadas después de cesáreas “peri y postmorten”.Esto condujo a considerar la posibilidad de la que la cesárea de rescate urgente, producía una mejora significativa en el estado circulatorio de la madre.

 

El flujo de sangre del circuito uteroplacentario puede requerir hasta el 30% del volumen cardiaco circulante de la embarazada, con la cesárea de rescate, parte de este volumen es recuperado para la perfusión de órganos vitales. 

De hecho, varios estudios de experimentación animal y un sustrato cada vez mayor de evidencia clínica, sugieren que las compresiones cardiacas son mas efectivas una vez que el feto es extraído y la vena cava deja de estar comprimida, a todo esto hay que añadir el descenso de la demanda circulatoria tanto de la placenta como del feto.

Además, hay que tener en cuenta que la anoxia después de la apnea, ocurre de forma mas rápida en la embarazada a termino, ya que esta presenta una reducción del 20% de la capacidad residual funcional además de una tasa metabólica mayor, todo ello hace que las reservas de oxigeno estén mermadas.

 

La extracción fetal, proporciona a corto plazo, una mejora del 30-80% del volumen cardiaco circulante, y junto con otras medidas de reanimación, puede proporcionar una mejora circulatoria que preserve el daño nivel cerebral.

Esto ha conducido a pensar que tales maniobras (cesárea de rescate) no solo son necesarias para mejorar la supervivencia materna y fetal, sino que constituyen el procedimiento para optimizar las maniobras de resucitación cardipulmonar para la madre y el bebé.

 

Un hecho importante, que se deduce de todo lo dicho es, que no es necesario, la auscultación del latido cardiaco fetal, por dos fundamentales razones:

 

  • La dificultad que supone la audición por personal no entrenado con la consiguiente pérdida de tiempo, la cual puede afectar al daño cerebral del feto.
  • Porque, tras 4-5 minutos de RCP ineficaz, puede ser necesario realizar la cesárea sin importar el estado fetal, ya que esto va a mejorar las condiciones básales de la madre, (disminución de la compresión aortocava, del diafragma y mejora la volemia circulante) y por tanto las posibilidades de supervivencia con RCP avanzada. Incluso algunos autores señalan que la extracción del feto y la placenta, puede ser beneficiosa para la madre, aun cuando el feto es demasiado pequeño para comprimir la cava inferior.

 

Condiciones que van a afectar al éxito de la cesárea postmorten

  • son edad fetal (> 24-28 semanas son óptimas).
  • Tiempo entre el inicio del paro cardiaco materno y la extracción del feto.
  • La eficacia de maniobras de RCP materna durante la cesárea, ya que esto va a favorecer la oxigenación  tanto materna como fetal.
  • Disponibilidad de expertos en resucitación neonatales.
  • La causa que origino la parada cardiorrespiratoria de la madre.

  

Prevención del paro

·        Sitúe a la paciente en decúbito lateral izquierdo 30-45º o desplace el útero a la izquierda suavemente con las manos.

·        Administrar O2 al 100%

·        Administrar líquidos en Bolos.

·        Considere drogas.

·        Si esta indicado la desfibrilación, debemos desfibrilar, las descargas eléctricas, no transmiten corriente significativa al feto.

  

 

Maniobras previa a la cesárea

 Preparación para la RCP en la embarazada

En caso de paro cardiorrespiratorio en la embarazada, se debe actuar, pensando en la causa potencial que provoco el paro cardiorrespiratorio y manejando líquidos, drogas y desfibrilando cuando sea necesario.

 

Consideraciones especiales

  • Debemos desplazar al útero suavemente con la mano hacia la izquierda, o mejor aun, colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo con un ángulo entre 30 y 45º, para ello, podemos apoyarla sobre nuestras piernas o bien utilizar el espaldar de una silla bocabajo.
  • Hay que tener en cuenta que en caso de obstrucción de la vía aérea, la desobstrucción se realiza con compresiones en tórax (línea media del esternon) y no en abdomen (Heimlich).
·        Existe mayor riesgo de reflujo gastroesofagico y por tanto de broncoaspiración debido a la compresión y elevación del diagrama. Ver imagen 4 

 

Imagen 4
 
 
Técnica

 

Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesárea en una gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de resucitación materna y el feto es posiblemente viable (> de 24 semanas). Mientras algunos autores se inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimación cardiopulmonar, otros la aconsejan más precoz, en los primeros  5 minutos de paro cardíaco y manteniendo las maniobras de reanimación. Estos últimos se basan en que tras la cesárea desaparece la compresión aorto-cava por el útero gravídico y mejora las posibilidades de recuperación de la madre y del feto.

 

la cesárea se debe emprender como parte de la resucitación maternal y fetal en cualquier gestación avanzada más allá de 24-28 semanas.

 

¿ como determinar la edad gestacional ?

Como regla general, el útero alcanza el ombligo a las 20 semanas de gestación y crece en aproximadamente 1 centímetro de longitud cada semana después, así pues en una paciente con una altura fundal de 8 cm por encima del ombligo se haya en la 28 semana de gestación. Ver imagen 5

 

 

Imagen 5

  Los mejores resultados en términos del estado neurológico infantil aparecen si la entrega del neonato se realiza  dentro de los primeros cinco minutos del fallo cardiaco maternal, aunque existe casos publicados, donde este periodo de tiempo se prolongo hasta  22 minutos después del fallo cardiaco maternal, y el recién nacido no presento secuelas neurológicas. Ver tabla 1

 

Tabla 1

  Antes de iniciar la cesárea, y durante las maniobras de RCP, debemos tener presente, que vamos a necesitar de mas personal, pues son dos pacientes lo que vamos a reanimar, y por ende, debemos de contar con ayuda de un segundo equipo de personal medico entrenado en resucitación neonatal, tan pronto como la entrega sea posible, ya que el primer equipo continuara con la reanimación materna. Debemos recordar que la extracción del feto y la placenta, puede ser beneficiosa para la madre, aun cuando el feto es demasiado pequeño para comprimir la cava inferior.

 

Demos tener en cuenta que esta técnica, no es una cirugía reglada, sino una emergencia médica de la que dependen dos vidas y por tanto no precisa ni preparación quirúrgica previa ni anestesia.

 Las maniobras de RCP avanzada deben de continuar durante la cesárea, ya que esto va a optimizar la entrega de oxígeno a ambos pacientes.

 

Dada la urgencia, se recomienda incisión cefalocaudal o vertical , en la línea media desde sínfisis del pubis hasta apéndice xifoides, dado la posibilidad de supervivencia, hay que ser cautos para no lesionar ni la vejiga ni el intestino, al mismo tiempo debemos proteger al feto de una laceración por una entrada uterina imprudente. Si la placenta se halla en cara anterior debemos realizar una incisión sobre esta, para facilitar la extracción fetal. Posteriormente debemos pinzar y cortar el cordón umbilical a 10 cm de la unión umbilical.

 

Conclusiones
·        El objetivo es lograr que el recién nacido y la madre vivan sin secuelas neurológicas.
  • Aunque las posibilidades de supervivencia del feto sean muy bajas, la madre se puede beneficiar de la cesárea de urgencia. Algunos expertos en obstetricia, han propuesto la cesárea postparo de forma empírica en toda embarazada que presente paro cardiaco, independientemente de la causa.
  • La probabilidad optima de supervivencia  de la madre y el hijo , se consigue haciendo nacer rápidamente al hijo y es inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde el paro cardiaco materno.
  • Hay que valorar, si la causa del paro, es rápidamente  reversible (reacción a drogas, anestesia, broncoespamo), en dicho supuesto no esta indicado la cesárea de urgencia.
  • En caso de que la causa del paro cardiaco sea irreversible (embolia de liquido amniótico, disección aortica), es preciso realizar cesárea de urgencia, para salvar al feto, teniendo en cuenta la viabilidad de este.

 

Bibliografía

 

Arthur RK: Postmortem cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1978 Sep 15; 132(2): 175-9[Medline].

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF: Williams Obstetrics. 20th ed. New York, NY McGraw-Hill Book Co; 1997: 404.

DePace NL, Betesh JS, Kotler MN: 'Postmortem' cesarean section with recovery of both mother and offspring. JAMA 1982 Aug 27; 248(8): 971-3[Medline].

Dildy GA, Clark SL: Cardiac arrest during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995 Jun; 22(2): 303-14[Medline].

Dillon WP, Lee RV, Tronolone MJ: Life support and maternal death during pregnancy. JAMA 1982 Sep 3; 248(9): 1089-91[Medline].

Duer EL: Post-mortem delivery . Am J Obstet Gynecol 1879; 12: 1.

Heikkinen JE, Rinne RI, Alahuhta SM: Life support for 10 weeks with successful fetal outcome after fatal maternal brain damage. Br Med J (Clin Res Ed) 1985 Apr 27; 290(6477): 1237-8[Medline].

Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W: Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986 Oct; 68(4): 571-6[Medline].

Lanoix R, Akkapeddi V, Goldfeder B: Perimortem cesarean section: case reports and recommendations. Acad Emerg Med 1995 Dec; 2(12): 1063-7[Medline].

Loewy EH: The pregnant brain dead and the fetus: must we always try to wrest life from death? Am J Obstet Gynecol 1987 Nov; 157(5): 1097-101[Medline].

Lopez-Zeno JA, Carlo WA, O'Grady JP: Infant survival following delayed postmortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1990 Nov; 76(5 Pt 2): 991-2[Medline].

Marx GF: Cardiopulmonary resuscitation of late-pregnant women. Anesthesiology 1982 Feb; 56(2): 156[Medline].

Ritter JW: Postmortem cesarean section. JAMA 1961; 175: 715.

Sampson MB, Petersen LP: Post-traumatic coma during pregnancy. Obstet Gynecol 1979 Mar; 53(3 Suppl): 2S-3S[Medline].

Selden BS, Burke TJ: Complete maternal and fetal recovery after prolonged cardiac arrest. Ann Emerg Med 1988 Apr; 17(4): 346-9[Medline].

Strong TH Jr, Lowe RA: Perimortem cesarean section. Am J Emerg Med 1989 Sep; 7(5): 489-94[Medline].

Weber CE: Postmortem cesarean section: review of the literature and case reports. Am J Obstet Gynecol 1971 May 15; 110(2): 158-65[Medline].

 

Joserra

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