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Cesárea
de Urgencia
CESÁREA DE URGENCIA
Aguilar Reguero J. R.*, Rodríguez Martín L.J. **
*EPES 061 Málaga, ** SAMUR
Madrid
Antecedentes Históricos
La cesárea es
unos de los procedimientos mas viejos de la historia de la
cirugía, existen datos que hablan de su práctica en el siglo
VIII a.c...
Ya en la Lex
cesare (decreto romano), se obliga a practicar la separación
del feto de la madre, aunque esta medida era un ritual
religioso mas que una medida encaminada a aumentar la
supervivencia de la madre o el feto.
Algunos Recién
Nacidos, debieron sobrevivir por que la ley especificaba “con
la esperanza de preservar a ciudadanos al estado,” y la falta
de cumplimiento de esta ley suponía “una suspicacia legal,
para considerar que se había matado a un niño vivo.”
Varias figuras
mitológicas e históricas, fueron participes de este decreto
romano, así se habla del nacimiento por cesárea postmorten del
hijo de Apolo, e incluso el propio medico Asclepios, del cual
se dice que “nació de la matriz muerta de Koronis” .
Imagen 1
Scipio
Africanus (el general romano que derroto a Hannibal) fue otro
personaje histórico que nació tras cesárea postmorten, tal y
como recoge Plinio el anciano, que data este suceso en el 237
A.C.
El papa
Gregorio XIV, y el almirante Andrea Doria, también son hijos
póstumos de madre (tras cesárea postmorten).
En el consejo
cristiano de colonia de 1280, se propugna la cesárea
postmorten como el medio de asegurar el bautismo del infante.
Shakespeare se
refiere a la cesárea postmorten en Macbeth.
Introducción
La mortalidad
materna relacionada con el embarazo propiamente dicho es rara,
en los países desarrollados se ha estimado que hay una muerte
cada 30.000 partos.
Sin embargo
los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de
muerte no obstétrica durante el embarazo.
Existen datos
aislados en cuanto al número de cesáreas postmortem, la
frecuencia informada por diversos autores es la siguiente:
Smith registra 114 casos con un 50% de supervivencia fetal de
1865 a 1926; Cloud informa en 1960 haber encontrado descritos
en la literatura mundial 118 casos en los últimos 250 años;
Behney en 1961 señala 135 casos con 11 que él suma a los
encontrados en la literatura, 37.5% recién nacidos fallecieron
antes de salir del hospital.5-7 Duer de 1879-1956 registra 114
casos, encontrando que la enfermedad hipertensiva del embarazo
ocupaba el primer sitio como causa de muerte materna. Katz
notifica el mayor número de casos recopilados en la literatura
mundial con 269 cesáreas postmortem, donde realiza una
revisión sobre la supervivencia entre 1900 y 1985 encontrando
61 supervivencias en este periodo. Ver tabla 1
Cambios cardiorrespiratorios
durante el Embarazo
Los cambios
fisiológicos que ocurren durante el embarazo son múltiples y
en varios sistemas, siendo el cardiovascular el más
directamente relacionado con el PCR.
- Cambios
en el aparato cardiocirculatorio
Durante el embarazo, se producen una
serie de fenómenos fisiológicos encaminados a facilitar el
desarrollo de feto, uno de los parámetros que más se ven
afectados gasto cardiaco durante el embarazo esta aumentado
hasta en un 50% y es muy susceptible a los cambios del retorno
venoso. Debido a la presencia de un útero gestante, existe una
compresión de la vena cava inferior, la cual es más importante
en el decúbito supino. En esta posición puede existir una
caída en el gasto cardiaco importante y puede ser causa de
falta de respuesta a maniobras de RCP por lo demás adecuadas.
·
Cambios en el aparato Respiratorio
La compresión del útero grávido, sobre
las vísceras abdominales, provoca que estas se desplacen hacia
arriba, comprimiendo a su vez al diafragma, el cual a su vez,
impide que los pulmones, puedan expandirse al 100%, fruto de
todo ello, es una disminución de la capacidad ventilatoria
global.
Además, de la
reducción de la capacidad respiratoria global, existe una
reducción de la capacidad transportadora de oxigeno materno, a
lo que hay que añadir, un mayor consumo de oxigeno (dos seres
vivos).
Todo esto hace
que en situaciones criticas, la capacidad de respuesta
cardiorrespiratoria de la embarazada no pueda responder a
tales exigencias.
Etiología
del paro cardiaco en la embarazada:
La gestación
como tal es un proceso fisiológico y no una enfermedad, por lo
que las causas que suelen provocar la PCR durante el embarazo
no suelen ser las mismas que en una persona no embarazada.
Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con
problemas médicos y/o quirúrgicos como: traumatismos, embolia
pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatías,
intoxicaciones y shock séptico.
Ver tabla 2
Etiología
del paro cardiaco en la embarazada:
Causas
directas relacionadas con el momento del parto
- Embolia de
liquido amniótico
- Eclampsia
-
Intoxicaciones por fármacos utilizados en la sala de partos
(Sulfato de Magnesio, anestésicos,)
Causas
relacionadas con los cambios fisiológicos del embarazo
·
Miocardiopatia congestiva
- Disección
aórtica
- Embolia
pulmonar
- Hemorragia
Lesiones
traumáticas
- Accidentes
de circulación
- Violencia
domestica
-
traumatismos penetrante
- Lesiones
por arma Blanca
- Lesiones
por arma de fuego
·
Intento de autolisis
Cambios
fisiológicos durante la gestación
Durante el
embarazo se van a producir cambios fisiológicos importantes,
entre los que destacan un aumento de la volemia, del VMC, la
ventilación por minuto y el consumo de oxigeno, esto unido a
que en decúbito supino, el útero grávido provoca compresión de
los vasos iliacos y abdominales, hace que la RCP tenga ciertas
connotaciones derivadas de estos cambios fisiológicos en la
gestante. Ver imagen 2
Imagen
2
La compresión
del útero grávido, sobre la vena cava inferior provoca
reducción significativa del retorno venoso, lo que puede
provocar hipotensión y shock, de ahí que en estas situaciones
sea recomendable colocar a la embarazada en decúbito lateral
izquierdo, o bien desplazar el útero suavemente con la mano
hacia la izquierda, y la colocación de cuñas, para mantener
una posición intermedia entre el decúbito lateral izquierdo y
el decúbito supino. Ver
imagen 3
Imagen 3
En la mujer
gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital
para el feto que para la madre. En la asistencia a una mujer
embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos
tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede
sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las
alteraciones maternas.
Si
el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser
dirigidos a preservar la vida de la madre. Después de la
semana 24 se debe considerar como un doble paro y los
esfuerzos se dirigirán a salvar la vida del feto y de la madre,
de ahí, que se deba tomar con rapidez (dentro de los 4-5
minutos del paro materno) la decisión de practicar una cesárea
de urgencia, ya que esto se asocia con mayor probabilidad de
mejorar el pronostico final tanto fetal como materno.
Una emergencia
cardiovascular o un politraumatismo en la embarazada crea una
situación única y especial en el contexto de la reanimación
Cardiopulmonar, mantener la vida en dos individuos, hecho
único en la práctica de la RCP.
Durante los
años 80, varios autores divulgaron recuperaciones maternales
inesperadas después de cesáreas “peri y postmorten”.Esto
condujo a considerar la posibilidad de la que la cesárea de
rescate urgente, producía una mejora significativa en el
estado circulatorio de la madre.
El flujo de
sangre del circuito uteroplacentario puede requerir hasta el
30% del volumen cardiaco circulante de la embarazada, con la
cesárea de rescate, parte de este volumen es recuperado para
la perfusión de órganos vitales.
De hecho,
varios estudios de experimentación animal y un sustrato cada
vez mayor de evidencia clínica, sugieren que las compresiones
cardiacas son mas efectivas una vez que el feto es extraído y
la vena cava deja de estar comprimida, a todo esto hay que
añadir el descenso de la demanda circulatoria tanto de la
placenta como del feto.
Además, hay
que tener en cuenta que la anoxia después de la apnea, ocurre
de forma mas rápida en la embarazada a termino, ya que esta
presenta una reducción del 20% de la capacidad residual
funcional además de una tasa metabólica mayor, todo ello hace
que las reservas de oxigeno estén mermadas.
La extracción
fetal, proporciona a corto plazo, una mejora del 30-80% del
volumen cardiaco circulante, y junto con otras medidas de
reanimación, puede proporcionar una mejora circulatoria que
preserve el daño nivel cerebral.
Esto ha
conducido a pensar que tales maniobras (cesárea de rescate) no
solo son necesarias para mejorar la supervivencia materna y
fetal, sino que constituyen el procedimiento para optimizar
las maniobras de resucitación cardipulmonar para la madre y el
bebé.
Un hecho
importante, que se deduce de todo lo dicho es, que no es
necesario, la auscultación del latido cardiaco fetal, por dos
fundamentales razones:
- La
dificultad que supone la audición por personal no entrenado
con la consiguiente pérdida de tiempo, la cual puede afectar
al daño cerebral del feto.
- Porque,
tras 4-5 minutos de RCP ineficaz, puede ser necesario
realizar la cesárea sin importar el estado fetal, ya que
esto va a mejorar las condiciones básales de la madre,
(disminución de la compresión aortocava, del diafragma y
mejora la volemia circulante) y por tanto las posibilidades
de supervivencia con RCP avanzada. Incluso algunos autores
señalan que la extracción del feto y la placenta, puede ser
beneficiosa para la madre, aun cuando el feto es demasiado
pequeño para comprimir la cava inferior.
Condiciones que van a
afectar al éxito de la cesárea postmorten
- son edad
fetal (> 24-28 semanas son óptimas).
- Tiempo
entre el inicio del paro cardiaco materno y la extracción
del feto.
- La
eficacia de maniobras de RCP materna durante la cesárea, ya
que esto va a favorecer la oxigenación tanto materna como
fetal.
-
Disponibilidad de expertos en resucitación neonatales.
- La causa
que origino la parada cardiorrespiratoria de la madre.
Prevención del paro
·
Sitúe
a la paciente en decúbito lateral izquierdo 30-45º o desplace
el útero a la izquierda suavemente con las manos.
·
Administrar O2 al 100%
·
Administrar líquidos en Bolos.
·
Considere drogas.
·
Si
esta indicado la desfibrilación, debemos desfibrilar, las
descargas eléctricas, no transmiten corriente significativa al
feto.
Maniobras previa a la cesárea
Preparación para la RCP en la
embarazada
En caso de
paro cardiorrespiratorio en la embarazada, se debe actuar,
pensando en la causa potencial que provoco el paro
cardiorrespiratorio y manejando líquidos, drogas y
desfibrilando cuando sea necesario.
Consideraciones especiales
- Debemos
desplazar al útero suavemente con la mano hacia la
izquierda, o mejor aun, colocar a la embarazada en decúbito
lateral izquierdo con un ángulo entre 30 y 45º, para ello,
podemos apoyarla sobre nuestras piernas o bien utilizar el
espaldar de una silla bocabajo.
- Hay que
tener en cuenta que en caso de obstrucción de la vía aérea,
la desobstrucción se realiza con compresiones en tórax
(línea media del esternon) y no en abdomen (Heimlich).
·
Existe mayor riesgo de reflujo gastroesofagico y por tanto de
broncoaspiración debido a la compresión y elevación del
diagrama.
Ver
imagen 4
Imagen 4
Técnica
Un aspecto
controvertido es el momento de realizar la cesárea en una
gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de
resucitación materna y el feto es posiblemente viable (> de 24
semanas). Mientras algunos autores se inclinan por practicarla
tras 15 minutos de reanimación cardiopulmonar, otros la
aconsejan más precoz, en los primeros 5 minutos de paro
cardíaco y manteniendo las maniobras de reanimación. Estos
últimos se basan en que tras la cesárea desaparece la
compresión aorto-cava por el útero gravídico y mejora las
posibilidades de recuperación de la madre y del feto.
la cesárea se
debe emprender como parte de la resucitación maternal y fetal
en cualquier gestación avanzada más allá de 24-28 semanas.
¿ como
determinar la edad gestacional ?
Como regla
general, el útero alcanza el ombligo a las 20 semanas de
gestación y crece en aproximadamente 1 centímetro de longitud
cada semana después, así pues en una paciente con una altura
fundal de 8 cm por encima del ombligo se haya en la 28 semana
de gestación. Ver imagen
5
Imagen 5
Los mejores
resultados en términos del estado neurológico infantil
aparecen si la entrega del neonato se realiza dentro de los
primeros cinco minutos del fallo cardiaco maternal, aunque
existe casos publicados, donde este periodo de tiempo se
prolongo hasta 22 minutos después del fallo cardiaco
maternal, y el recién nacido no presento secuelas
neurológicas. Ver tabla 1
Tabla 1
Antes de
iniciar la cesárea, y durante las maniobras de RCP, debemos
tener presente, que vamos a necesitar de mas personal, pues
son dos pacientes lo que vamos a reanimar, y por ende, debemos
de contar con ayuda de un segundo equipo de personal medico
entrenado en resucitación neonatal, tan pronto como la entrega
sea posible, ya que el primer equipo continuara con la
reanimación materna. Debemos recordar que la extracción del
feto y la placenta, puede ser beneficiosa para la madre, aun
cuando el feto es demasiado pequeño para comprimir la cava
inferior.
Demos tener en
cuenta que esta técnica, no es una cirugía reglada, sino una
emergencia médica de la que dependen dos vidas y por tanto no
precisa ni preparación quirúrgica previa ni anestesia.
Las maniobras
de RCP avanzada deben de continuar durante la cesárea, ya que
esto va a optimizar la entrega de oxígeno a ambos pacientes.
Dada la
urgencia, se recomienda incisión cefalocaudal o vertical , en
la línea media desde sínfisis del pubis hasta apéndice
xifoides, dado la posibilidad de supervivencia, hay que ser
cautos para no lesionar ni la vejiga ni el intestino, al mismo
tiempo debemos proteger al feto de una laceración por una
entrada uterina imprudente. Si la placenta se halla en cara
anterior debemos realizar una incisión sobre esta, para
facilitar la extracción fetal. Posteriormente debemos pinzar y
cortar el cordón umbilical a 10 cm de la unión umbilical.
Conclusiones
·
El
objetivo es lograr que el recién nacido y la madre vivan sin
secuelas neurológicas.
- Aunque las
posibilidades de supervivencia del feto sean muy bajas, la
madre se puede beneficiar de la cesárea de urgencia. Algunos
expertos en obstetricia, han propuesto la cesárea postparo
de forma empírica en toda embarazada que presente paro
cardiaco, independientemente de la causa.
- La
probabilidad optima de supervivencia de la madre y el hijo
, se consigue haciendo nacer rápidamente al hijo y es
inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde el
paro cardiaco materno.
- Hay que
valorar, si la causa del paro, es rápidamente reversible
(reacción a drogas, anestesia, broncoespamo), en dicho
supuesto no esta indicado la cesárea de urgencia.
- En caso de
que la causa del paro cardiaco sea irreversible (embolia de
liquido amniótico, disección aortica), es preciso realizar
cesárea de urgencia, para salvar al feto, teniendo en cuenta
la viabilidad de este.
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