CANALIZACIÓN DE VIA CENTRAL Y TIPOS DE CATÉTER
M. González-Ripoll Garzón
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrocos
Hospital Torrecárdenas.
Almería
CANALIZACIÓN DE VIA CENTRAL Y TIPOS DE CATÉTER
M. González-Ripoll Garzón
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrocos
Hospital Torrecárdenas.
Almería
INDICE :
1 Material Necesario. 2 Tipos de catéter. 3 Técnica de Seldinguer.
I.- INTRODUCCIÓN. La canalización vascular venosa o arterial con propósitos clínicos, fue descrita por primera vez a principios de los años 50, siendo actualmente una de las técnicas más comunes en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, como paso esencial para la utilización de gran variedad de técnicas de monitorización y tratamiento.
II.- INDICACIONES.
II.- a) La canalización arterial tiene como objetivo principal la extracción de muestras para gasometrías y la monitorización intraluminal de la T.A. Otras utilidades serían la realización de técnicas de depuración extrarrenal como la hemofiltración arterio-venosa o la oxigenación extracorpórea como la ECMO.
II.- b) La canalización venosa central (C.V.C). tiene como principales indicaciones:
- Posibilidad de administrar grandes volúmenes de fluidos en poco tiempo.
- La infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad imposibles de administrar por vía periférica.
- Monitorización de importantes parámetros hemodinámicos como: P.V.C., P.C.P., sat. O2 intravascular (en yugular o arteria pulmonar) y gasto cardíaco.
- Administración rápida de drogas vasoactivas en situación de riesgo vital (R.C.P.)
- Posible realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltración, exanguinotransfusión, hemodiálisis o plasmaféresis).
- Niños con enfermedades crónicas que requieran extracciones repetidas de sangre, N.P.T. prolongada, ciclos de quimioterapia, hemoderivados y fármacos de forma tan repetida, que disponiendo de un vía venosa central lo facilita o mejora su calidad de vida.
III. MATERIAL NECESARIO.
III.- a) Para venotomía:
1.- Caja de venotomía. 2.- Mango y hoja de bisturí. 3.- Cazoleta para antiséptico. 4.- Seda trenzada de 000 y 0000 con aguja curva. 5.- Catgut 00 con aguja curva. 6.- Catéter adecuado. 7.- Gasas estériles. 8.- Dos jeringas de 10 ml y dos de 5 ml. 9.- Betadine. 10.- Férula y vendas para inmovilización de miembros. 11.- Una ampolla de Scandicaín. 12.- Dos ampollas de suero fisiológico. 13.- Paño verde fenestrado. 14.- Dos paños verdes sin fenestrar. 15.- Una bata estéril. 16.- Mascarilla, gorro y guantes. 17.- Dos tiras de Steri-Strip III.- b) Material para arteriotomía.
1.- Material de venotomía.
2.- Cánula intraarterial adecuada.
3.- Alargadera de presión con llave de tres pasos.
4.- Transductor de presión calibrado y preparado.
III.- c) Material para catéter percutáneo venoso.
1.- Set de curas.
2.- Resto de material a partir del nº 6 del material de venotomía.
III.- d) Material para catéter percutáneo arterial.
1.- Lanceta estéril.
2.- Números 2,3 y 4 del material para arteriotomía.
3.- Números 6,7,8,9,10,12,14 y 15 del material de venotomía.
III.- e) Material para catéter de Swan-Ganz .
* Si por técnica de venotomía:
1.- Material de venotomía completo
2.- Catéter de Swan-Ganz adecuado.
3.- Cápsula de presión.
4.- Dos llaves de tres pasos.
5.- Alargadera de presión
* Si por técnica percutánea:
1.- Aguja de punción inicial casa Prim.
2.- Guía metálica y dilatador venoso adecuados al catéter.
3.- Material de venotomía a partir del nº 6.
4.- Números 2,3,4, y 5 igual que para la técnica de Swan-Ganz por venotomía.
IV.- a) Para venotomía:
Nombre Casa comercial Número Edad Catéter umbilical Argyle 3,5 R.N. y lactantes Catéter umbilical Argyle 5 Niños Catéter umbilical Argyle 8 Adolesc. y adultos
Nombre cat. (código)
Nº de luces Tamaño F mm. G
Longitud mín. en cm.
Edad (peso) Localización Leader cath (115.09)
(115.11)
Una 3 1 19 20
10 R.N.-6 m. 3-8 Kg.
Yugular/ subclavia
Leader cath (120.12)
(130.10)
Una 3 1 19 20
30 R.N.-6 m. 3-8 Kg
Basílica/ femoral
Leader cath (115.12)
115.15)
Una 4 1,3 17 18
15 6 m.- 2 a. 8-13 Kg
Yugular/ subclavia
Leader cath (135.12/15)
(120.12/15)
Una 4 1,3 17 18
45 6 m. - 2 a. 8-13 Kg
Basílica/ femoral
Leader cath (115.17)
(124.17)
Una 5 1,6 16 20 2 a.- adulto >13 Kg
Yugular/ subclavia
Leader cath (135.17)
Una 5 1,6 16 60 2 a.- adulto >13 Kg.
Basílica/ femoral
Leader cath (1203.15)
Dos 4 1,3 17 18
10 R.N. - 6 m. 3-8 Kg.
Yugular/ subclavia
Arrow CS-16402
Dos 4 1,3 17 18
30 R.N. - 6 m. 3-8 Kg
Basílica/ femoral
Leader cath (1205.17)
Dos 5 1,6 16 15 6 m. - 2 a. 8-13 Kg
Yugular/ subclavia
? Dos 5 1,6 16 45 6 m. - 2 a. 8-13 Kg
Basílica/ femoral
Leader cath (1203.24)
Dos 7 2,3 14 20 2 a. - adulto >13 Kg
Yugular/ subclavia
? Dos 7 2,3 14 60 2 a. - adulto >13 Kg
Basílica/ femoral
Leader cath (1231.15)
Tres 5 1,6 16 15 6 m. - 2 a. 8-13 Kg
Yugular/ subclavia
? Tres 5 1,6 16 45 6 m. - 2 a. 8-13 Kg
Basílica/ femoral
Leader cath (1209.25)
Tres 7 2,3 14 20 2 a. - adulto >13 Kg.
Yugular/ subclavia
? Tres 7 2,3 14 60 2 a. - adulto >13 Kg
Basílica/ femoral
V.- c) Cánulas arteriales
Nombre Calibre Color Edad Medicut (Argyle) 226 Azul oscuro R.N. Medicut (Argyle) 206 Rosa Lactantes Medicut (Argyle) 186 Verde Niños V.- d) Catéter Swan-Ganz
Número Casa comercial Longitud (cm) Luces Edad 5 F Prim 80 4 R.N. y lactan. 7 F Prim 110 4 Niños y adultos 4F Prim 80 2 R.N. 6 F Prim 60 2 Niños V. PRINCIPIOS GENERALES DE LA C.V.C.
V.- a) Posición del extremo del catéter:
1.- Idealmente debería quedarse situado en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la A.D. por:
- Menos número de complicaciones mecánicas
- Mayor seguridad en la medición de la P.V.C.
- Reduce la incidencia de arritmias.
2.- Los vasos situados por encima del diafragma son preferibles porque reducen la incidencia de:
- Contaminación del catéter en la ingle.
- Formación de trombos. Los catéteres de silastic reducen este riesgo.
- Medición imprecisa de la P.V.C. en el neonato (las variaciones de la presión intrabdominal hacen difícil la interpretación: distress respiratorio, distensión abdominal, etc.).
V.- b) Métodos de acceso vascular:
1.- Por venotomía- disección de una vena periférica o central.
- Ventajas:
* Disminuye el daño del vaso.
* Disminuye el riesgo de daño a las estructuras adyacentes.
* Facilita la inserción de catéteres de silicona.
- Inconvenientes:
* Requiere anestesia, a veces general.
* Requiere incisión quirúrgica.
* Aumenta la posibilidad de infección de la herida.
* El catéter de silicona es difícil de fijar a piel.
2.- Técnica percutánea. Puede realizarse canalizando la vena profunda con una aguja grande, a través de la que se introduce el catéter en la vena hasta situarlo en la vecindad de la aurícula dercha.. Posteriormente la guía es retirada.
Esta técnica ha sido relegada por ser más traumática y difícil que la técnica de Seldinger que consiste en la punción del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuación una guía metálica flexible:
- Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero heparinizado, aspirando hasta obtener sangre (A). Habitualmnete se obvia el paso (B) de retirar esta aguja y sustituirla por otra de pared más fina, suiguiendo la misma trayectoria.
- Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible (el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.
- Retirar la aguja sujetando la guía (C).
- Insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma aparece por el extremo distal del catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posición deseada (E). En ocasiones habrá que ampliar con una hoja de bisturí la incisión en piel para permitir la progresión del catéter a través de la misma (D). Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce.
- Retirar la guía metálica y conectar un prolongador al catéter (F).
- Ventajas:
* Menos probable que requiera anestesia general.
* Al no ligar el vaso, puede ser reutilizable.
* Disminuye la posibilidad de infección de la herida.
* Inserción más rápida del catéter.
* Los catéteres de PVC son más fáciles de fijar a piel, facilitando los cuidados de enfermería.
- Inconvenientes:
* Es una técnica a ciegas.
* Aumenta el riesgo de daño en los órganos adyacentes.
* Los inconvenientes de los catéteres de P.V.C.
V. c) Precauciones generales:
1.- Es obligada la técnica estéril, porque la sepsis es la complicación más común.
2.- La introducción del catéter debe realizarse en un área donde la esterilidad esté asegurada.
3.- El sistema de catéter venoso central, no debe ser usado para alimentación parenteral, mientras se esté monitorizando la P.V.C.
4.- Si el catéter es usado para alimentación parenteral debería:
- No usarse para otro propósito (medicación o productos sanguíneos).
- No conectar a llave de tres pasos.
V.- d) Lugares de inserción del catéter:
1.- Vena yugular externa:
- Fácilmente accesible.
- Inconvenientes:
* Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo en el lado izquierdo.
* La angulación de a unión a la subclavia, puede dificultar su ajuste.
* El movimiento la cabeza o cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones traumáticas por la punta y dificulta los cuidados de enfermería.
2.- Vena yugular interna:
- Inconvenientes:
* La técnica percutánea pone en peligro la carótida.
* Aumenta la incidencia de hidrocefalia o síndrome de la vena cava superior, especialmente si el vaso se trombosa bilateralmente.
* Movilidad de la punta del catéter con los movimientos de la cabeza
3.- Venas basílica o cefálica:
- Inconvenientes:
* Son vasos de pequeño calibre.
* Se requiere un catéter largo
4.- Vena subclavia:
- Inconvenientes:
* Se requiere experiencia.
* Es una técnica ciega.
* Se requiere catéter de PVC.
5.- Vena safena proximal:
- Inconvenientes:
* Inserción en la ingle.
* Catéter situado en vena cava inferior, pasando cerca del flujo renal.
* El catéter no puede ser usado fiablemente para medir la P.V.C., en presencia de presión intraabdominal aumentada.
V.- e) Tipos de catéteres:
1.- Silastic (polímero de silicona).
- Ventajas:
* Se suministra estéril
* Es radiopaco
2.- Catéter infantil Broviac. Va embutido en un catéter de dacrón, hasta 16 cm. dela conexión. Volumen interno 0,3 ml.
- Ventajas: la cubierta de dacrón permite la fijación en el tejido celular subcutáneo y puede reducir la incidencia de infección. El catéter se fija a piel, sólo en el punto de salida de la misma y es fácil de limpiar.
- Inconvenientes:
* El diámetro relativamente grande del catéter más pequeño disponible, lo que reduce las posibilidades de inserción en los prematuros < 900 g.
* Es mínimamente radiopaco.
3.- Catéteres de poliuretano o de teflón. Han sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura.
- Ventajas:
* Son más rígidos que los de silicona, lo que facilita su introducción percutánea.
* Son radioopacos.
* Se suministran estériles.
* Son más fáciles de fijar a piel.
- Inconvenientes:
* Aumento de complicaciones trombóticas.
VI.- VENOTOMÍAS.
VI- a) Indicación. Se recurrirá a canalizar una vena por venotomía a cielo abierto, sólo en el caso en que siendo preciso disponer de una vía venosa central, haya sido imposible su canalización por técnica percutánea.
VI- b) Elección del catéter:
1.- Debe ser de silicona, practicándole un corte en bisel de 45º en la punta, salvo que se trate de un catéter rígido, en cuyo caso de podría dañar la pared del vaso.
2.- Debe tener un tamaño adecuado según el diámetro del vaso a canalizar (ver tabla), introduciendo siempre el mayor posible (tener dos tamaños preparados).
VI- c) Preparación del técnica:
1.- Antes de comenzar el acto quirúrgico, debe estar preparado el material en mesa estéril y purgado el catéter con suero fisiológico heparinizado.
2.- Inmovilizar al niño y la zona topográfica.
3.- Efectuar desinfección amplia del campo quirúrgico.
4.- Colocar sobre la zona un paño estéril fenestrado.
5.- Efectuar con una aguja fina (de insulina), anestesia local en el lugar de la incisión.
6.- Calcular la longitud del catéter a introducir y medir 5-8 cm. más, desechando el resto, ya que cuanto más largo es el catéter, mayor es el riesgo de acodamiento y la dificultad de perfusión, si el diámetro del mismo es pequeño. Se anudará suavemente con un hilo la longitud calculada, para evitar introducirlo más de lo debido.
7.- Preparar las ligaduras de seda de una longitud aproximada de 15-20 cm.
8.- El tiempo que no lleva realizar estos tres últimos pasos es suficiente para que el anestésico haya hecho efecto y podamos pasar a la realización de la técnica.
VI- d) Técnica.
1.- Efectuar la incisión en piel con el bisturí, transversal a la vena y de pequeño tamaño.
2.- Una vez seccionada la piel, la disección se comienza con una pinza de disección la mano izquierda y una pinza mosquito en la derecha. Si el niño tiene mucho panículo adiposo, colocar un separador a resorte en los bordes cutáneos. Los movimientos de disección, siempre serán paralelos al vaso, introduciendo la pinza cerrada y abriéndola, para separar los tejidos, hasta visualizar la vena.
3.- Disecar ésta por ambos lados, con cuidado, antes de pasar por debajo las ligaduras. Es muy importante la liberación de los tejidos perivenosos, ya que de esta forma se facilita la colocación del catéter.
4.- Una vez liberada la vena, se pasan por debajo las ligaduras, una proximal y otra distal, tirando de ambas con una pinza. Si el vaso es de buen calibre, se puede anudar el la ligadura distal. En vasos de poco flujo no, pues puede dificultar la buena visualización de la vena, por la disminución del calibre que se produce.
5.- Para fijar la vena, colocar una pinza de disección abierta por debajo y tensar las ligaduras.
6.- La incisión de la vena, se hará con una tijera de iris curva, asentada sobre el dedo índice de la mano izquierda y en ángulo de 45º respecto a la vena. La incisión será siempre menor que la mitad de a luz del vaso. La forma de saber si la incisión ha sido correcta, es la salida de sangre, o la visualización del endotelio posterior.
7.- La introducción del catéter puede llevarse a cabo con la mano, en el caso de que el catéter sea rígido, no así los de silicona que se cogerán con una pinza de disección, sin dientes, medio cm. aproximadamente por detrás de su extremo. En cualquiera de los dos casos, primero se colocará perpendicular a la vena, intentando insinuar la punta en la pared venosa. Manteniendo la presión, cambiar la dirección del catéter, en la dirección de la vena. Dada la flexibilidad de estos catéteres, la introducción será lenta, empujando el mismo con la pinza, a ½ cm. de la luz venosa. En ocasiones, es necesaria, la infusión simultánea de suero para distender la pared.
8.- Antes de llevar a cabo al fijación del catéter, se conectará éste al sistema de goteo. Teniendo éste regulado, se procede a anudar la ligadura inferior, si no se ha hecho antes, y la superior, sobre el catéter, teniendo cuidado, cuando éste sea de silicona, de hacerlo sin disminuir su luz. Posteriormente, cortar ambos hilos.
9.- El cierre de la piel se hará con puntos de seda. Con el punto más cercano al catéter, efectuar doble ligadura y anudar sobre el mismo (nueva fijación).
10.- Para terminar, hacer una cura plana, con mínima cantidad de gasa o apósito transparente. Es conveniente efectuar un bucle con el catéter y fijarlo con esparadrapo (o Steri-Strip), lo que amortiguará la tensión, en caso de que, por descuido, se traccione del sistema.
VI -e) Canalización de la vena safena interna.
La incisión se hará a 0,5 cm. por delante y arriba del maleolo interno de la tibia. En los niños muy pequeños, está más cerca del maleolo.
Dado el escaso flujo de este vaso, no efectuar la ligadura inferior para no disminuir el calibre en el momento de hacer el corte. Dejar siempre la punta del catéter a media pierna.
Esta localización es útil en niños pequeños, cuando se desee perfundir suero isotónicos y sin exceder su duración más de dos días.
VI -f) Canalización del cayado de la safena.
Recordar que en esta región, los elementos vasculonerviosos van de dentro afuera: vena, arteria y nervio. La safena va más superficial y, en la mayoría de las ocasiones lleva un trayecto muy irregular.
Para inmovilizar el muslo, colocarlo en ligera abducción y rotación externa. Palpar el latido arterial y, ligeramente hacia adentro, se efectúa la incisión a 1-2 cm. por debajo del pliegue inguinal, en la unión del tercio interno con el tercio medio, siendo tanto más cercano al pliegue, cuanto más pequeño es el niño.
El cayado de la safena es inconfundible, ya que recibe varios afluentes, es superficial y de muy buen calibre.
Usar siempre catéteres de silicona y sacar por tunelización. No usar soluciones hipertónicas.
VI -g) Canalización de la vena basílica.
Es una vena de muy buen calibre que en los niños de más de 5 Kg., permite alcanzar una localización central.. En los niños mayores puede utilizarse sistemáticamente para medir P.V.C.
Para inmovilizar el miembro, colocar éste en supinación máxima con una tablilla acolchada, debajo del codo y de la mano, dejándolo muy suelto a nivel del brazo.
El punto de elección para la colocación de un catéter en vena cava, es la flexura del codo, en especial la basílica o bien la mediana que sigue la dirección del basílica. La vena cefálica es menos adecuada por su desembocadura en ángulo casi recto en la vena subclavia, lo que puede representar un obstáculo mecánico en la penetración del catéter.
La incisión se hace a 1-2 cm. por encima del pliegue del codo transversal al eje del brazo, en la parte media de la línea que va entre el latido de la arteria humeral y la epitróclea.
El vaso se encuentra debajo del primer plano celular y de unos fascículos nerviosos. Si la vena que encontramos es de menos calibre que el esperado, puede ser que estemos ante la vena mediana; separarla y continuar la disección hacia arriba hasta encontrar la unión de las dos afluentes: basílica y mediana.
Debe utilizarse siempre, en esta localización, un catéter de silicona.
VI -h) Canalización de la vena yugular externa.
Sólo se utilizarán éstas, ante la imposibilidad absoluta de utilizar cualquier otra vía.
Para la fijación de la zona quirúrgica, colocar la cabeza del niño baja, en posición de Trendelenburg, ya sea por descenso dela cabeza o con la colocación de una almohadilla debajo de los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Fijar la cabeza con un esparadrapo a la camilla.
Este tipo de canalización debe realizarla una persona entrenada y en quirófano, con una pantalla de radioscopia para controlar la posición del catéter. La zona retroauricular del lado elegido debe estar afeitada, ya que será parte del campo operatorio.
En el caso de que la canalización se lleve a cabo con el niño despierto, hacerle llorar previamente y al ver el relieve del vaso, marcarlo con un lápiz, ya que si, por urgencia debe llevarse a cabo la canalización del mismo después de practicar el habón cutáneo con anestésico local, puede ser difícil encontrar el vaso.
Se realiza una pequeña incisión transversal sobre la zona de la yugular externa que corre por arriba del esternocleidomastoideo, de arriba abajo y de dentro a afuera. Después de disecar el tejido celular subcutáneo, colocar el separador a resorte. La técnica es común al resto de las venas, salvo que sea imprescindible una tunelización amplia. Para ello se realiza el túnel con una sonda acanalada dirigida hacia la región retroauricular. Hacer comprobación radiológica del catéter en cava superior, mediante su opacificación con 3-4 c.c. de contraste.
Usar siempre catéteres de silicona. Utilizar material reabsorbible (Catgut) y efectuar una buena fijación externa del catéter y un aislamiento efectivo con el apósito adecuado.
VI -i) Técnica de tunelización.
Introducir una pinza Haltead por la incisión, hacia el extremo distal del miembro, hasta una distancia aproximada de 1,5 cm. Levantar la punta y sobre ella, hacer una incisión mínima con el bisturí, pasando el catéter por dicho túnel. Cuando se hace tunelización, la fijación final del catéter se hará a la salida de la misma forma que se dijo anteriormente.
VI -j) Dificultades:
1.- Hemorragia. Cuando es debida a una disección brusca y no se encuentra el vaso que sangra, hacer compresión durante unos segundos con una gasa. Si es debida al ruptura de una vena, secar el campo operatorio y hacer una compresión rápida para poder visualizar el extremo seccionado, tomándolo con una pinza de mosquito y de esta forma se podrá efectuar un nuevo corte en la vena para intentar introducir de nuevo el catéter. Esto siempre es posible cuando el primer corte se ha hecho en la parte más distal del avena. Si la vena está muy lesionada, colocar una ligadura y cerrar.
2.- Problemas en la inserción del catéter. Primero comprobar que el corte venoso es suficiente. A veces puede ocurrir que por espasmo venoso el orificio está reducido, aparentemente de tamaño, en cuyo caso se dilatará introduciendo la punta de una pinza de mosquito o tomando con una punta de disección sin dientes uno de los extremos del corte, traccionándolo hasta visualizarlo mejor.
3.- No progresión del catéter. Retirarlo unos cm. y reintroducirlo porque puede haberse ido por alguna colateral. Ayudarse siempre con la introducción simultánea de suero. Nunca forzar para no romper la pared venosa.
4.- Interrupción del flujo de goteo. Si se ha canalizado una vena de pequeño calibre (safena interna), es a veces el espasmo venoso el responsable. Una vez que cede, la perfusión se hace regular, pero antes se deberá estar seguro de que ninguna de las ligaduras es compresiva, de que el catéter no está ocluido y que la pared de la vena está indemne. Para ello se pasa una pequeña cantidad de suero con jeringa, debiendo entrar sin resistencia y sin extravasarse. Otra medida es retirar el catéter unos milímetros, pues la punta puede haberse colocado cerca de una válvula venosa o colateral. Si ninguna de estas soluciones es efectiva, lo indicado es cambiar el catéter.
VII. CANALIZACIÓN VENOSA PERCUTÁNEA.
VII. -a) Yugular interna.
1.- Posición del paciente: Trendelenburg ligero entre 15 y 25 grados. Hiperextensión del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros. Cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar.
2.- Habón anestésico intradérmico en los pacientes conscientes.
3.- Técnica. La basada en los caracteres anátomicos válidos para cualquier edad y peso, es la de Daily que consiste en abordar la vena yugular interna en el triángulo de Sedillot, formado por la clavícula y las dos ramas del esternocleidomastoideo.
Se dirige la aguja a través de él, en un plano sagital y caudal, formando un ángulo de 30º con la piel, como si se intentase pasar por detrás de la rama esternal del músculo.
Se aconseja utilizar la yugular interna derecha, ya que su trayecto hacia la vena cava es más corto y directo, no existe conducto torácico en eses lado y la cúpula pleural está más baja.
4.- Incidencias y complicaciones que pueden producirse. La canalización de la vena yugular interna tiene menos complicaciones que la subclavia, por lo que se debe preferir, salvo en casos de: edema cerebral, hipertensión intracraneal o cirugía de cuello.
Como complicaciones pueden producirse:
- Punción de la arteria carótida: se efectúa hemostasia local y se pasa a canalizar la otra yugular interna.
- Otras: trombosis o embolia gaseosa, lesión del plexo braquial, punción de linfáticos, etc.
VII -b) Vena subclavia.
1.- Colocación del paciente: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la embolia gaseosa.
- Inclinación ligera de la cabeza del paciente hacia el lado de la punción.
- Hiperextensión del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros.
- Brazo homolateral pegado al tronco.
2.- Preparación del campo:
- Gorro, mascarilla, bata y guantes.
- Limpieza cuidadosa de la zona con antiséptico (Betadine).
- Aislamiento quirúrgico del campo con paños estériles.
- Anestesia local con Scandicaín en punto medio infraclavicular.
- Purgar el catéter con suero fisiológico heparinizado.
- Medir con el catéter la distancia entre el punto de entrada y la aurícula derecha, siendo el trozo de catéter a introducir.
3.- Técnica de punción e introducción del catéter.
- El lado a canalizar debe ser el de mayor compromiso pulmonar, en el caso de un problema pulmonar asimétrico.
- Lugar de punción: punto medio infraclavicular.
- Introducir la aguja correspondiente al catéter, conectada a una jeringa de 10 ml. que contenga 5 ml de suero fisiológico heparinizado, con el bisel hacia abajo y hacia atrás, rozando la clavícula y como "abrazando" a la misma.
- Tener en cuenta que la subclavia pasa más cefálica en R.N. que en niños mayores.
- Dirigir la punta de la aguja, tangencialmente a la 1ª costilla (casi paralela a la clavícula) en dirección a un punto imaginario situado 1 cm. por encima del manubrio esternal.
- Aspirar hasta obtener sangre en la jeringa. A continuación, reinyectar la sangre para distender la vena.
- Retirar la jeringa e introducir la guía. A continuación introducir el catéter hasta la longitud preestablecida y retirar la guía.
- Rotar la cabeza hacia el lado de la punción.
- Fijar el catéter a piel.
- Efectuar un control radiológico para determinar la posición del catérter y descartar posibles complicaciones como el neumotórax.
4.- Incidencias y complicaciones:
- El catéter puede penetrar en yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir hacia aurícula derecha.
- Complicaciones: hemotórax, neumotórax, punción de la arteria subclavia, introducción extravascular por perforación de la subclavia, etc.
VII -c) Vena femoral.
1.- Colocación del paciente. Para realizar la punción de la vena femoral, se recomienda colocar una almohada dura debajo del aregión lumbar del paciente, de forma que se nos facilite la localización de las referencias anatómicas: espina ilíaca anterosuperior por fuera y sínfisis del pubis por dentro. Trazando una línea imaginaria que una ambos puntos, podremos palpar la arteria femoral a 1 cm. del arco crural y por dentro de ella, aproximadametne a 1 cm., se encuentra la vena.
2.- Técnica:
- Se introduce la aguja con el bisel hacia abajo, con una inclinación de unos 30 º, sobre el plano de la piel y en dirección cefálica.
- Se retira poco a poco la aguja, hasta ver refluir sangre a través de su luz.
- Se introduce la guía y se retira la aguja.
- Se introduce el catéter alrededor de la guía hasta la longitud deseada, sin forzar y se aspira con la jeringa debiendo obtener sangre en ella.
- Se fija el catéter, a ser posible con un apósito transparente para vigilar un posible sangrado.
- Hacer comprobación radiológica de la posición del catéter.
3.- Precauciones:
- Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y itmicamente, coicidiendo con el latido cardíaco, se tratará de la arteria femoral, en cuyo caso, habrá que retirar la aguja y hacer compresión, hasta que deje de sangrar.
- Si la guía no avanza suavemente, reinsertar la aguja.
VIII. CUIDADOS DEL CATETER BROVIAC.
1.- No utilizar nunca para extracciones.
2.- No mojar el apósito, bañar siempre al paciente con esponja.
3.- Cambiar el apósito cada tres días, bajo supervisión.
4.- No aplastar el catéter.
5.- Manipular con estricta asepsia (emplear guantes, mascarilla, gorro, proteger con gasa estéril, etc.). No usar Betadine.
6.- Cambiar el sistema de gotero cada 24 horas.
7.- Riesgo de trombosis y/o acodadura (ver punto 9).
8.- Si la perfusión es detenida por cualquier motivo, realizar el "sello de heparina":
- Suero fisiológico: 2 c.c.
- Heparina: 0,02 c.c.
- Pasar 1 c.c. de esta dilución, que se extraerá cuando se vaya a reanudar la perfusión.
9.- Desobstrucción del catéter de Broviac por trombosis:
- Diluir uroquinasa o estreptoquinasa en solución salina, hasta la concentración de 5.000 U.I./ml.
- Cargar una jeringa de 1-2 ml e inyectar una pequeña cantidad suavemente.
- Esperar 5-10 minutos y aspirar; si refluye, se ha desobstruido y se puede seguir perfundiendo o realizar un "sello de heparina".
- Se puede repetir la maniobra 2 ó 3 veces, a intervalos de 5 minutos, si no se ha conseguido desobstruir al primer intento.
- Sólo como último recurso, se sustituirá el catéter.
José Ramón Aguilar
