ANGIOPLASTIA PRIMARIA vs FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA 

Ultima Actualización

22/04/01

 

 ANGIOPLASTIA PRIMARIA vs FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA. PERSPECTIVAS DESDE EL PUNTO DE VISTA EXTRAHOSPITALARIO  


Dr. Francisco E. Hermoso Gadeo. Jefe de la Sección Médica. EMERGENCIA CIUDAD REAL. Dr. Julián Ortega Carnicer Jefe de Servicio de Intensivos. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Dr. Andrés Pacheco Rodríguez. S.U.H. Hospital General Mancha Centro.

 
Cuatro hechos históricos han influido de forma importante en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y conseguido reducir de forma drástica su mortalidad, mejorando así su pronóstico y la calidad de vida de los pacientes tras el episodio agudo. En los años 50 las cifras de mortalidad se situaban en torno al 30 - 35 % (1), y ésta se producía fundamentalmente por la aparición de arritmias cardiacas malignas, pero estos datos de mortalidad eran referidos al ámbito hospitalario, o sea a la mortalidad del IAM una vez que llega a la puerta del hospital, y por tanto, una vez que el paciente ha sobrevivido a la etapa prehospitalaria, donde ya entonces se estimaba que se estaban produciendo entre un 50 y un 70 % (2) del total de fallecimientos.

Estos hechos son los siguientes:

1.- CREACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.

2.- APARICIÓN DE UNIDADES MÓVILES DE TRATAMIENTO CORONARIO.

3.- INTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO.

4.- INTRODUCCIÓN DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA O DE RESCATE

Este artículo pretende realizar una revisión somera de cada uno de estos hechos, intentando transmitir la importancia de su contribución al éxito del tratamiento de la Enfermedad Coronaria Aguda.

1. CREACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

La puesta en marcha en los años 60 y 70 de la Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.s), fue reduciendo paulatinamente la mortalidad hospitalaria hasta cifras comprendidas entre el 15 y el 20% (3), gracias fundamentalmente al cuidado específico y monitorización estrecha de la patología crítica, al descubrimiento y aplicación de la desfibrilación en estas unidades, al desarrollo de los primeros fármacos antiarrítmicos en los años 70, y posteriormente a la incorporación de medidas específicas contra el shock cardiogénico, la estimulación eléctrica cardiaca, etc. Aún así, el BEECIM (4) (Balance Epidemiológico Español contra el Infarto Agudo de Miocardio), en 1991, demostró lo que diferentes autores venían avanzando desde hacía casi una década: era tal la importancia de la demora en la atención inicial a estos enfermos (más de 7 horas de media en el territorio español), que permitía que la mayor parte de los IAM fallecieran antes de su llegada a los hospitales con UCIs, en el medio extrahospitalario, no beneficiándose por tanto de todas aquellas medidas que habían sido establecidas para su tratamiento dentro de éstos. La mortalidad en el periodo extrahospitalario era del 42% en los primeros 30 minutos y llegaba a cifras cercanas al 70 % en las primeras 2 horas.

2. APARICIÓN DE UNIDADES MÓVILES DE TRATAMIENTO CORONARIO

El segundo hecho histórico fue la aparición de las primeras unidades de tratamiento extrahospitalario de la patología coronaria, en concreto en la URSS por Moiseev en 1962, Belfast (Irlanda) por Pantridge (5) en 1966 o New York (EEUU) por Grace (6) en 1969. Con ello, se introduce un factor entonces revolucionario en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, al situar el nivel de tratamiento especializado fuera del ámbito hospitalario, allá donde se producen los primeros síntomas de la enfermedad. Pantridge analiza la mortalidad prehospitalaria del IAM, demostrando que la introducción de una "Unidad Móvil" para el tratamiento específico de la enfermedad triplicaba el impacto de la disminución de la mortalidad por las medidas anteriores, al acercar éstas a la comunidad hasta los periodos temporales en los que mayor mortalidad se producía.

En Virginia (EEUU), Crampton et al (7) sólo por el uso de unidades de soporte vital avanzado y asistencia cardiológica urgente, disminuyeron la mortalidad por IAM durante el transporte en un 62%, el beneficio obtenido fue una disminución general de mortalidad en menores de 70 años del 26%, siendo la Desfibrilación la única medida introducida por ellos.

En España, el BEECIM (4) demostró que al inicio de los años 90, la demora media producida en el intervalo temporal "síntoma-soporte coronario" era de 8 horas, 9 minutos, siendo de tan solo un 8'4% el porcentaje de los enfermos afectos por IAM que ingresaban en el hospital tras haber sido atendidos y/o transportados por Unidades de Soporte Vital Avanzado.

En el año 2000 asistimos a la etapa final de desarrollo y extensión de los dispositivos de asistencia extrahospitalaria de emergencias y con ella a la generalización de los cuidados coronarios avanzados en el ámbito extrahospitalario. Será interesante saber como se comporta la mortalidad extrahospitalaria del IAM a partir del momento en que se complete esta cobertura.

3. INTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

Rentrop (8), en 1979 utilizó por primera vez la Streptokinasa (SK) intracoronaria e inició la era del tratamiento fibrinolítico. De Wood (9) ya había demostrado la fisiopatología de la trombosis coronaria y Braunwald (10) en 1980 había establecido la relación directa entre el tamaño del IAM y la mortalidad, incorporándose rápidamente al tratamiento del IAM medidas tendentes a la apertura precoz del vaso, persiguiendo igualmente la reperfusión precoz de la zona afectada y por tanto la limitación del tamaño final de la zona de necrosis y con ella no solo la disminución de la mortalidad, sino una importante mejoría en la calidad de vida de los pacientes que sufren un IAM tras el episodio agudo.

Dentro de las medidas terapéuticas aparecidas a principios de los 80, tras los estudios de Braunwald, están la introducción de los ß-Bloqueantes, la Cirugía de perfusión precoz, la Angioplastia Transluminal Percutánea (ACTP) y la Fibrinolisis.

Pronto destacó la Fibrinolisis, primero intracoronaria, y después por vía intravenosa, por su sencillez y eficacia. Esta técnica aún tiene el mayor protagonismo, por ser la más usada de las medidas que consiguen la apertura precoz del vaso.

Según el Estudio PRÍAMHO (11) de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), el tratamiento fibrinolítico es el más usado en España, se administra en un porcentaje superior al 41% de todos los IAM atendidos en España, demostrándose una importante disminución de la mortalidad a favor de su uso. Más concretamente el PRÍAMO, cuyo registro fue realizado entre octubre del 94 y septiembre del 95, estimó en un 41,8% los pacientes que recibieron trombolisis. La mediana del tiempo síntomas-trombolisis fue de 3 horas, con un intervalo entre 120 y 555 minutos (p<0'0001) lo que demuestra la alta variabilidad según los hospitales, siendo la demora media intrahospitalaria de 50 minutos. El retraso fue mayor en > 65 años y en mujeres. El 40 % de los IAM fueron de localización anterior. Con respecto a la causa por la que no fue iniciado el tratamiento fibrinolítico, en un 35 % de los pacientes no fue iniciado por no presentar alteraciones del ST, en un 33% se debió a retrasos de >12 horas desde el inicio del dolor, en un 16'3 % debido a objetivación de contraindicaciones para su administración, en un 2'4 % por edad superior a 73 años, y en un 13 % por causas desconocidas. La mortalidad en la unidad de coronarias fue del 10,9%, del 14,0% a los 28 días y del 18,5% al año, con una notable variabilidad entre centros. Los datos demuestran una clara relación entre la mayor mortalidad a los 28 días y el retraso en el tratamiento trombolítico, ya que el mayor beneficio lo obtuvieron el grupo de pacientes que recibieron el tratamiento entre las 2 y 3 horas tras el inicio del dolor, que representó un 24% de los pacientes tratados, obteniendo una mortalidad del 8'5%; sin embargo el 2 % de los pacientes fueron sometidos a trombolisis mas allá de las 12 horas, observándose en ellos una mortalidad del 22'2 %. Las diferencias entre la mortalidad de los pacientes en los que se realizó trombolisis y en los que no fue del 10 % a los 28 días y del 15 % al año en el primer grupo, y del 17 y 27 % respectivamente para el segundo.

El estudio GISSI - 1 (12), con más de 11.000 pacientes, demostró la disminución de la mortalidad en mas de un 18% con el uso de la SK intravenosa, beneficio que llegaba hasta un 47% cuando ésta se administraba en la primera hora, y que permanecía hasta el año. El ISSIS-2 (13), con más de 17.000 pacientes, observó una reducción de la mortalidad del 40% a las 5 semanas en el grupo que fue tratado con Estreptokinasa (SK) mas AAS, comparado con el grupo control. El subestudio angiográfico del GUSTO-1(14) estableció que la permeabilidad del vaso causante del IAM fue de Flujo TIMI 2-3 en un 59% para los tratados con SK, y de un 81% los que recibieron pauta acelerada con rt-PA, pero además se demostró que la supervivencia y la función ventricular final eran directamente proporcionales a la tasa de permeabilidad y a la calidad del flujo coronario a los 90 minutos. Este mismo estudio se encontró que la mayoría de los pacientes tratados con t-PA tardaron mas de 60 minutos en conseguir la reperfusión. Cientos de otros estudios a lo largo de las dos década de los años 80 y 90 han demostrado de una u otra forma los palpables beneficios del tratamiento fibrinolítico, ensayando distintas sustancias y comparándolas, -hasta los últimas sustancias, cada vez mas fibrinoselectivas, seguras y de fácil aplicación-.

En la segunda mitad de la década de los 80, se establecieron los primeros programas de Fibrinolisis Prehospitalaria, concretamente en Israel en 1985 por Koren y col (15) con los primeros 9 casos publicados. En Europa las primeras experiencias fueron la de Bossaert (16) en Bélgica y la de Emergencia Ciudad Rea (17, 18, 19, 20, 21,22, 23) (ECR) en España desde 1989. Por parte de esta última institución se han realizado algunos estudios tendentes a demostrar sobre todo la disminución de las demoras "síntomas-inicio del soporte coronario" y "síntoma-inicio del tratamiento fibrinolítico". El estudio EMIP (2, 4), en su fase seca, demostró igualmente que la introducción del tratamiento fibrinolítico en las unidades de emergencias sanitarias conseguía una ganancia de entre 1 a 2 horas en la demora "síntoma-inicio del tratamiento fibrinolítico". Se calcula que por cada hora de reducción en el tiempo de administración disminuye un 1% la tasa de mortalidad absoluta (25).

Debemos admitir que la asunción del protagonismo del tratamiento fibrinolítico por parte de los servicios extrahospitalarios de emergencias en el IAM es imprescindible para conseguir llevar sus beneficios a nichos de mortalidad aún muy altos en el medio extrahospitalario, pero hay que decir igualmente que estos programas no se han generalizado, como sí lo han hecho, en estos últimos años, la cobertura de estos servicios, gracias a la apertura de nuevos dispositivos en casi todas las autonomías del estado español.

4. ANGIOPLASTIA PRIMARIA O DE RESCATE (ACTP p)

La introducción de la Angioplastia data de 1964, cuando Dolter y Judkins (26) realizan la primera en una arteria femoral por un proceso agudo de ateroesclerosis, aunque no es hasta 1977 cuando Gruntzig (27) realiza la primera Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP). Desde entonces esta técnica se ha usado con gran frecuencia no solo en IAM, sino en anginas inestables, y sobre todo en el primero, tras el episodio agudo.

La técnica consiste en la introducción de un catéter a través de una vía central, normalmente por la arteria femoral, alcanzando así la luz del vaso coronario afectado, donde tras su colocación exacta, se infla un balón que dilata la arteria por la zona ocluida. La ACTP primaria consiste en realizar esta técnica como primera elección de tratamiento inmediatamente después de las medidas estándar de tratamiento inicial sin que el enfermo haya recibido ningún otro tratamiento trombolítico, aunque puede asociarse a éste ultimo anterior o posteriormente. Ventajas claras de la ACTP primaria son la alta tasa del reperfusión precoz (de hasta el 90-95%) (28) y de Flujo TIMI 3, que debe sumarse a una drástica reducción de hemorragias, sobre todo intracraneal, además de a otras ventajas evidentes como es el conocimiento de la anatomía coronaria del paciente, el acortamiento de las estancias y la posibilidad de colocar en el mismo acto un dispositivo que prevendría nuevas oclusiones de la arteria (Stent).

Diferentes estudios epidemiológicos han enfrentado los resultados de mortalidad, revascularización, pronóstico, etc, a corto y medio plazo, entre la ACTP primaria y la Fibrinolisis en pacientes afectos de IAM. Para no hacer pesada esta revisión, comentaré sólo algunos de los más importantes. Uno de los subestudios realizados sobre el Gusto II (Gusto IIb) (29), enfrentó los resultados de los pacientes que fueron tratados con ACTP primaria sobre los tratados con fibrinolítico (t-PA), los datos obtenidos demostraron que aunque el beneficio de mortalidad resultante en el grupo de la ACTP no era estadísticamente significativo, si lo era cuando se asociaban finalmente los resultados de muerte, reinfarto no letal e ictus incapacitante.

Weaver y col. (30) publican en 1997 los resultados de un meta-análisis, realizando esta misma comparación, con un total de 2.606 casos de pacientes afectos de IAM que fueron tratados aleatoriamente con ACTP primaria o Fibrinolisis, siendo sus resultados favorables a la ACTP en mortalidad al final del estudio. En el mismo se demostró también que los pacientes con mayor riesgo eran los más beneficiados por la técnica de ACTP sobre los del grupo que recibían Fibrinolisis, obteniendo mejores resultados con esta última aquellos pacientes de menor riesgo.

La Unidad de Cardiología Intervensionista del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, ha realizado un muy interesante estudio, publicado en el J.A.C.C. en 1999, y que confirma los resultados de los dos estudios anteriores. Eulogio García y cols. (31) estudiaron una muestra de 220 pacientes afectos de IAM de cara anterior que ingresaron a través del Servicio de Urgencias y fueron tratados con ACTP primaria o t-PA con asignación al azar. Las características basales del estudio fueron muy similares en cada uno de los grupos, resaltando de sus resultados que estos fueron significativos a favor de la mortalidad a los 6 meses (4'6% vs 11'7%)(p= 0'05) y la revascularización (31'2% vs 55'9%)(p<0,001) en este mismo plazo, aunque no para el reinfarto no letal (5'5% vs 7'2%). Las medianas de tiempo registradas entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento en el grupo de pacientes que fueron tratados con ACTP fue de 197 minutos, y de 150 minutos en el grupo de pacientes en los que se realizó trombolisis, lo que a mi entender refuerza la validez de los resultados y demuestra que el beneficio es mayor en los pacientes tratados con ACTP primaria sobre los tratados con t-PA, aunque estos últimos recibieron el tratamiento 45 minutos antes. Se realizaron cateterismos antes del alta que demostraron un Flujo TIMI superior para el grupo de la ACTP primaria (87% vs 43%)(p<0,001), con una diferencia en cifras de reestenosis de la DA también significativas (31% vs 70%)(p<0,001).

Otro estudio de Weaver (32) de febrero del 2000 relaciona el beneficio de mortalidad a los 30 días en pacientes tratados con ACTP Primaria y los tratados con Fibrinolisis, con el tiempo de demora desde el inicio de los síntomas al inicio del tratamiento, los resultados indican un beneficio mayor para la ACTP primaria sobre la Fibrinolisis incluso cuanto mayor es esta demora. Demora 0 a 2 horas (3'9% vs 5'2). 2 a 4 horas (4'1% vs 6'3%), 4 a 6 horas (3'6% vs 11'3%) y más de 6 horas (6'2% vs 12'8%).

En el Beaumont Hospital (Oak. MI. EEUU) (33), se realizó un estudio por el que mediante un procedimiento randomizado demostraron que la mortalidad de los pacientes diagnosticados de IAM en su servicio de urgencias y que fueron trasladados por medio aéreo (helicóptero) a un Hospital Terciario donde recibieron tratamiento de ACTP primaria, era significativamente inferior en los IAM que cumplían un determinado perfil de riesgo, que fue determinado por los siguientes datos: IAM anterior, edad > 70 años, Killin Clase II - III (25%), FC > 100 l/m. (31%) y T.A.S < 100 mm Hg (31%).; beneficio que se encontró muy superior a los mostrados por aquellos otros pacientes que fueron tratados con Fibrinolisis en el mismo hospital, aún cuando los tiempos de demoran fueron muy superiores en el caso de los que sufrieron traslado y ACTP (20 ± 16 vs 120 ± 69 respectivamente, con una p < 0'0001). El flujo TIMI 3 fue establecido por la ACTP en un 87%, la mortalidad comparada a los 30 días fue de 10 vs 12'5 % con fibrinolisis y la recurrencia de IAM de 1'4 vs 3'6% con fibrinolisis.

Sirvan los estudios comentados como breve revisión del tema, ya que sería una labor interminable analizar todos los estudios que, especialmente, en los últimos dos años, se han realizado a este respecto, aunque ninguno de ellos han superado los 3.000 pacientes, como si lo han hecho muchos de los ensayos realizados sobre la Fibrinolisis, por tanto, creemos que la seguridad de los resultados avanzados hasta ahora deben tomarse con cautela y deben ser reforzados por estudios más amplios que doten de mayor peso especifico la utilización de esta técnica en competencia con la fibrinolisis.

Finalmente debemos aclarar que aunque los datos anteriores puedan dar a entender que la técnica de ACTP p. es siempre elegible aún a costa de alargar el intervalo de tiempo desde los síntomas hasta el inicio del tratamiento revascularizador, los pocos autores que se atreven a fijar estos tiempos, sugieren un intervalo no superior a los 90 minutos (25), es decir que para que la ACTP primaria sea una técnica de resultados óptimos, debemos poder reducir el tiempo entre el diagnostico y la dilatación hasta colocarlo entre 60 y 90 minutos.

Lamentablemente, ésta es una técnica cara, y por tanto poco disponible ya que se estima que sólo lo está en el 20 % de los Hospitales de EEUU y en menos del 10% de los Hospitales de Europa (34). En la tabla 6 se pueden observar, a modo de resumen, las más importantes ventajas e inconvenientes de ambas opciones (ACTP y Fibrinolisis).

RESUMEN

Tratamiento Fibrinolítico:

  • Ventajas:

-Mayor disponibilidad.

-Mínimos requerimientos técnicos.

-Puede de ser realizada en el medio extrahospitalario

  • Inconvenientes:

-Mayores exclusiones.

-Menor tasa y rapidez de reperfusión.

-Reperfusión subóptima.

-Mayor % de reoclusión.

-Complicaciones hemorrágicas.

Tratamiento con Angioplastia Primaria:

  • Ventajas:

-Más rápida y mejor permeabilidad.

-Conocimiento de la anatomía

-Posibilidad de colocar Stent.

  • Inconvenientes:

-Técnica poco disponible y cara.

Al finalizar este breve resumen, debemos recordar que la investigación de nuevas sustancias y tratamientos persiguiendo siempre la apertura precoz y completa del vaso, y haciendo de ésta una de las actividades más febriles de la investigación médica, y por tanto en continua evolución, produce hitos nuevos, y revolucionarios. Este es el caso de los nuevos fibrinolíticos como el Saruplase, la TNK-tPA (estudios ASSENT), etc. Pero sobre todo, dentro de esta línea de investigación, destaca de forma especial el caso de los Inhibidores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa, (Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban), que administrados solos o en asociación con sustancias fibrinolíticas a dosis inferiores a las usadas actualmente, están obteniendo resultados enormemente esperanzadores.

El estudio TIMI 14 (36) y otros, han roto, con estas nuevas moléculas, la dualidad competitiva de resultados entre los estudios que comparan la ACTP primaria y la Fibrinolisis en revascularización y mortalidad, demostrando que la combinación del Abciximab con dosis medias de un fibrinolítico (Alteplase) y Heparina a dosis muy bajas consigue unos resultados en Flujos TIMI 3 a los 60-90 minutos similar a los conseguidos por la ATCP primaria. Ohmán y col. ya en 1997 comunicaron los resultados del estudio IMPACT-AMI (37) en el que comparaban los hallazgos de Flujo TIMI 3 a los 90 minutos en enfermos que recibieron Alteplase o Alteplase mas Eptifibatida, siendo del 39% cuando sólo se usaba el fibrinolítico, y del 66 % cuando se asociaban. Estamos, por tanto, con estas nuevas sustancias, ante la ultima frontera del tratamiento revascularizador, capaz de abrir el vaso de forma rápida y efectiva, pudiendo ser aplicados de forma precoz en el medio extrahospitalario.

DISCUSIÓN

Tras los datos contemplados se plantean los siguientes interrogantes:

1. ¿Es actualmente la Fibrinolisis Prehospitalaria una opción útil y segura en el tratamiento inicial del Infarto Agudo de Miocardio?:

En nuestra opinión, no sólo es claramente útil y segura, sino que en el estado actual del conocimiento médico, no es éticamente aceptable prescindir de la posibilidad de abrir el vaso coronario ocluido en la etapa más temprana de evolución de la enfermedad, dado que está demostrado que su aplicación dentro de las primeras 4 horas desde el inicio del dolor, consigue el mayor beneficio en términos de mortalidad y permite limitar la extensión final del área necrosada, logrando una función ventricular final mayor y por tanto, una mejor función de bomba tras la recuperación del periodo agudo.

Los fibrinolíoticos actuales son muy cardioselectivos y fáciles de administrar en el ambiente extrahospitalario, el diagnostico clínico, electrocardiográfico e incluso enzimático (troponinas) puede ser tan fiable como el que se realice en la puerta del hospital, y la asunción de un protocolo cerrado, consensuado con los servicios de Urgencias y UCIs de cada zona de referencia, debe permitir la puesta en marcha de multitud de programas de este tipo en todo el territorio español.

2. ¿Deben todos los Servicios Extrahospitalarios de Medicina de Emergencias (SEME) establecer programas de Fibrinolisis Prehospitalaria?:

Dependerá de la zona geográfica y de las demoras asistenciales. Debe establecerse en todas las zonas donde las demoras entre el inicio de los síntomas y el inicio de los cuidados coronarios especializados pueda superar la hora. Está claro, por tanto, que es el ámbito rural o semirrural, lejano a los medios hospitalarios es el que mayor justificación tiene para establecer estos programas. En núcleos urbanos de alta densidad poblacional y dotación hospitalaria importante y cercana, como es el caso de Madrid, tiene poca justificación ya que es preferible iniciar el tratamiento fibrinolítico de forma precoz en el ambiente hospitalario.

3. Demostrado el beneficio presentado por la ACTP primaria sobre la Fibrinolisis en el ambiente hospitalario, ¿de que forma podemos incluir esta posibilidad terapéutica a los pacientes asistidos por nuestro SEME ?:

Debemos estudiar de que forma es posible introducir en nuestros protocolos asistenciales la ACTP primaria como posible objetivo terapéutico, tras nuestra primera asistencia al IAM, y ello va a depender de los siguientes factores:

a.- ¿Está disponible en nuestra zona de cobertura un Laboratorio Intervencionista que pueda realizarlo las 24 horas del día ?.

b.- ¿Cuál es el tiempo de acceso al centro hospitalario dotado de la técnica y el tiempo de preparación de la técnica?: DEMORAS.

c.- ¿ Que perfil de pacientes puede beneficiarse mas claramente de esta técnica?.

A continuación proponemos un protocolo pensado para su aplicación fundamentalmente en el ámbito rural y semirrural (Fig 1), en el que se incluyen ambas opciones: Fibrinolisis Prehospitalaria y Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea primaria. Y por último exponemos el protocolo seguido por el Servicio Médico de EMERGENCIA CIUDAD REAL, cuyos inicios en el tratamiento fibrinolítico datan de mas de 10 años.

EMERGENCIA CIUDAD REAL. PROTOCOLO de FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA

INDICACIONES DE FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA

1.- Dolor cardiaco de características isquémicas de > 30 minutos de evolución.

2.- Iniciado dentro de las 6 horas del comienzo de los síntomas.

3.- Acompañado de ascenso del segmento ST > 1 mm. en al menos dos derivaciones contiguas de los miembros ó >2 mm. en dos derivaciones contiguas precordiales, o BRI.

4.- Paciente menor de 75 años.

Aclaraciones importantes:

1.- Al evaluar la edad, tener en cuenta la edad biológica sobre la cronológica.

2.- La hipertensión arterial controlable no es contraindicación ni relativa.

3.- La RCP no traumática y BCR (Bloqueo Completo de Rama) no son contraindicaciones.

4.- Los pacientes con descensos del ST no serán candidatos, salvo que este sea especular

CONTRAINDICACIONES

A.- Absolutas:

A.1.- Disección Aórtica.

A.2.- Sangrado Activo.

A.3.- Pericarditis Aguda.

A.4.- Hemorragia Cerebral previa - Enfermedad IntraVascular Cerebral (aneurisma / malformación A-V) y Neoplasia cerebral.

B.- Relativas:

B.1.- Foco hemorrágico potencial:

B.1.1. -En los 6 meses anteriores: hemorragia gastrointestinal o genitourinaria o ACV.

B.1.2.- En las 2-4 semanas anteriores: cirugía mayor, biopsia de órganos, punción de vasos no comprimibles, compresión torácica prolongada (RCP) en pacientes con trauma torácico o que permanecen inconscientes, trauma grave

B.1.3.- Retinopatía Diabética proliferativa.

B.1.4.- Hipertensión grave no controlada (T.A.S >200 mm Hg y/o T.A.D.>120 mmHg)

B.2.- Embarazo.

B.3.- Historia de diátesis hemorrágica, alteración hepática o cáncer.


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 Fecha Modificación: 18 de Diciembre de 2000

 

 

Joserra

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