ANGIOPLASTIA
PRIMARIA vs FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA. PERSPECTIVAS DESDE
EL PUNTO DE VISTA EXTRAHOSPITALARIO
Dr. Francisco E. Hermoso Gadeo. Jefe de la Sección
Médica. EMERGENCIA CIUDAD REAL. Dr. Julián Ortega Carnicer
Jefe de Servicio de Intensivos. Complejo Hospitalario de
Ciudad Real. Dr. Andrés Pacheco Rodríguez. S.U.H. Hospital
General Mancha Centro.
Cuatro hechos históricos han influido de forma importante en
el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y
conseguido reducir de forma drástica su mortalidad, mejorando
así su pronóstico y la calidad de vida de los pacientes tras
el episodio agudo. En los años 50 las cifras de mortalidad se
situaban en torno al 30 - 35 % (1), y ésta se producía
fundamentalmente por la aparición de arritmias cardiacas
malignas, pero estos datos de mortalidad eran referidos al ámbito
hospitalario, o sea a la mortalidad del IAM una vez que llega
a la puerta del hospital, y por tanto, una vez que el paciente
ha sobrevivido a la etapa prehospitalaria, donde ya entonces
se estimaba que se estaban produciendo entre un 50 y un 70 %
(2) del total de fallecimientos.
Estos hechos son los
siguientes:
1.- CREACIÓN DE LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS.
2.- APARICIÓN DE UNIDADES MÓVILES
DE TRATAMIENTO CORONARIO.
3.- INTRODUCCIÓN DEL
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO.
4.- INTRODUCCIÓN DE LA
ANGIOPLASTIA PRIMARIA O DE RESCATE
Este artículo pretende realizar
una revisión somera de cada uno de estos hechos, intentando
transmitir la importancia de su contribución al éxito del
tratamiento de la Enfermedad Coronaria Aguda.
1.
CREACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
La puesta en marcha en los años
60 y 70 de la Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.s), fue
reduciendo paulatinamente la mortalidad hospitalaria hasta
cifras comprendidas entre el 15 y el 20% (3), gracias
fundamentalmente al cuidado específico y monitorización
estrecha de la patología crítica, al descubrimiento y
aplicación de la desfibrilación en estas unidades, al
desarrollo de los primeros fármacos antiarrítmicos en los años
70, y posteriormente a la incorporación de medidas específicas
contra el shock cardiogénico, la estimulación eléctrica
cardiaca, etc. Aún así, el BEECIM (4) (Balance Epidemiológico
Español contra el Infarto Agudo de Miocardio), en 1991,
demostró lo que diferentes autores venían avanzando desde
hacía casi una década: era tal la importancia de la demora
en la atención inicial a estos enfermos (más de 7 horas de
media en el territorio español), que permitía que la mayor
parte de los IAM fallecieran antes de su llegada a los
hospitales con UCIs, en el medio extrahospitalario, no
beneficiándose por tanto de todas aquellas medidas que habían
sido establecidas para su tratamiento dentro de éstos. La
mortalidad en el periodo extrahospitalario era del 42% en los
primeros 30 minutos y llegaba a cifras cercanas al 70 % en las
primeras 2 horas.
2.
APARICIÓN DE UNIDADES MÓVILES DE TRATAMIENTO CORONARIO
El segundo hecho histórico fue
la aparición de las primeras unidades de tratamiento
extrahospitalario de la patología coronaria, en concreto en
la URSS por Moiseev en 1962, Belfast (Irlanda) por Pantridge
(5) en 1966 o New York (EEUU) por Grace (6) en 1969. Con ello,
se introduce un factor entonces revolucionario en el
tratamiento de los síndromes coronarios agudos, al situar el
nivel de tratamiento especializado fuera del ámbito
hospitalario, allá donde se producen los primeros síntomas
de la enfermedad. Pantridge analiza la mortalidad
prehospitalaria del IAM, demostrando que la introducción de
una "Unidad Móvil" para el tratamiento específico
de la enfermedad triplicaba el impacto de la disminución de
la mortalidad por las medidas anteriores, al acercar éstas a
la comunidad hasta los periodos temporales en los que mayor
mortalidad se producía.
En Virginia (EEUU), Crampton et
al (7) sólo por el uso de unidades de soporte vital avanzado
y asistencia cardiológica urgente, disminuyeron la mortalidad
por IAM durante el transporte en un 62%, el beneficio obtenido
fue una disminución general de mortalidad en menores de 70 años
del 26%, siendo la Desfibrilación la única medida
introducida por ellos.
En España, el BEECIM (4)
demostró que al inicio de los años 90, la demora media
producida en el intervalo temporal "síntoma-soporte
coronario" era de 8 horas, 9 minutos, siendo de tan solo
un 8'4% el porcentaje de los enfermos afectos por IAM que
ingresaban en el hospital tras haber sido atendidos y/o
transportados por Unidades de Soporte Vital Avanzado.
En el año 2000 asistimos a la
etapa final de desarrollo y extensión de los dispositivos de
asistencia extrahospitalaria de emergencias y con ella a la
generalización de los cuidados coronarios avanzados en el ámbito
extrahospitalario. Será interesante saber como se comporta la
mortalidad extrahospitalaria del IAM a partir del momento en
que se complete esta cobertura.
3.
INTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Rentrop (8), en 1979 utilizó
por primera vez la Streptokinasa (SK) intracoronaria e inició
la era del tratamiento fibrinolítico. De Wood (9) ya había
demostrado la fisiopatología de la trombosis coronaria y
Braunwald (10) en 1980 había establecido la relación directa
entre el tamaño del IAM y la mortalidad, incorporándose rápidamente
al tratamiento del IAM medidas tendentes a la apertura precoz
del vaso, persiguiendo igualmente la reperfusión precoz de la
zona afectada y por tanto la limitación del tamaño final de
la zona de necrosis y con ella no solo la disminución de la
mortalidad, sino una importante mejoría en la calidad de vida
de los pacientes que sufren un IAM tras el episodio agudo.
Dentro de las medidas terapéuticas
aparecidas a principios de los 80, tras los estudios de
Braunwald, están la introducción de los ß-Bloqueantes, la
Cirugía de perfusión precoz, la Angioplastia Transluminal
Percutánea (ACTP) y la Fibrinolisis.
Pronto destacó la Fibrinolisis,
primero intracoronaria, y después por vía intravenosa, por
su sencillez y eficacia. Esta técnica aún tiene el mayor
protagonismo, por ser la más usada de las medidas que
consiguen la apertura precoz del vaso.
Según el Estudio PRÍAMHO (11)
de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), el tratamiento
fibrinolítico es el más usado en España, se administra en
un porcentaje superior al 41% de todos los IAM atendidos en
España, demostrándose una importante disminución de la
mortalidad a favor de su uso. Más concretamente el PRÍAMO,
cuyo registro fue realizado entre octubre del 94 y septiembre
del 95, estimó en un 41,8% los pacientes que recibieron
trombolisis. La mediana del tiempo síntomas-trombolisis fue
de 3 horas, con un intervalo entre 120 y 555 minutos
(p<0'0001) lo que demuestra la alta variabilidad según los
hospitales, siendo la demora media intrahospitalaria de 50
minutos. El retraso fue mayor en > 65 años y en mujeres.
El 40 % de los IAM fueron de localización anterior. Con
respecto a la causa por la que no fue iniciado el tratamiento
fibrinolítico, en un 35 % de los pacientes no fue iniciado
por no presentar alteraciones del ST, en un 33% se debió a
retrasos de >12 horas desde el inicio del dolor, en un 16'3
% debido a objetivación de contraindicaciones para su
administración, en un 2'4 % por edad superior a 73 años, y
en un 13 % por causas desconocidas. La mortalidad en la unidad
de coronarias fue del 10,9%, del 14,0% a los 28 días y del
18,5% al año, con una notable variabilidad entre centros. Los
datos demuestran una clara relación entre la mayor mortalidad
a los 28 días y el retraso en el tratamiento trombolítico,
ya que el mayor beneficio lo obtuvieron el grupo de pacientes
que recibieron el tratamiento entre las 2 y 3 horas tras el
inicio del dolor, que representó un 24% de los pacientes
tratados, obteniendo una mortalidad del 8'5%; sin embargo el 2
% de los pacientes fueron sometidos a trombolisis mas allá de
las 12 horas, observándose en ellos una mortalidad del 22'2
%. Las diferencias entre la mortalidad de los pacientes en los
que se realizó trombolisis y en los que no fue del 10 % a los
28 días y del 15 % al año en el primer grupo, y del 17 y 27
% respectivamente para el segundo.
El estudio GISSI - 1 (12), con más
de 11.000 pacientes, demostró la disminución de la
mortalidad en mas de un 18% con el uso de la SK intravenosa,
beneficio que llegaba hasta un 47% cuando ésta se
administraba en la primera hora, y que permanecía hasta el año.
El ISSIS-2 (13), con más de 17.000 pacientes, observó una
reducción de la mortalidad del 40% a las 5 semanas en el
grupo que fue tratado con Estreptokinasa (SK) mas AAS,
comparado con el grupo control. El subestudio angiográfico
del GUSTO-1(14) estableció que la permeabilidad del vaso
causante del IAM fue de Flujo TIMI 2-3 en un 59% para los
tratados con SK, y de un 81% los que recibieron pauta
acelerada con rt-PA, pero además se demostró que la
supervivencia y la función ventricular final eran
directamente proporcionales a la tasa de permeabilidad y a la
calidad del flujo coronario a los 90 minutos. Este mismo
estudio se encontró que la mayoría de los pacientes tratados
con t-PA tardaron mas de 60 minutos en conseguir la reperfusión.
Cientos de otros estudios a lo largo de las dos década de los
años 80 y 90 han demostrado de una u otra forma los palpables
beneficios del tratamiento fibrinolítico, ensayando distintas
sustancias y comparándolas, -hasta los últimas sustancias,
cada vez mas fibrinoselectivas, seguras y de fácil aplicación-.
En la segunda mitad de la década
de los 80, se establecieron los primeros programas de
Fibrinolisis Prehospitalaria, concretamente en Israel en 1985
por Koren y col (15) con los primeros 9 casos publicados. En
Europa las primeras experiencias fueron la de Bossaert (16) en
Bélgica y la de Emergencia Ciudad Rea (17, 18, 19, 20, 21,22,
23) (ECR) en España desde 1989. Por parte de esta última
institución se han realizado algunos estudios tendentes a
demostrar sobre todo la disminución de las demoras "síntomas-inicio
del soporte coronario" y "síntoma-inicio del
tratamiento fibrinolítico". El estudio EMIP (2, 4), en
su fase seca, demostró igualmente que la introducción del
tratamiento fibrinolítico en las unidades de emergencias
sanitarias conseguía una ganancia de entre 1 a 2 horas en la
demora "síntoma-inicio del tratamiento fibrinolítico".
Se calcula que por cada hora de reducción en el tiempo de
administración disminuye un 1% la tasa de mortalidad absoluta
(25).
Debemos admitir que la asunción
del protagonismo del tratamiento fibrinolítico por parte de
los servicios extrahospitalarios de emergencias en el IAM es
imprescindible para conseguir llevar sus beneficios a nichos
de mortalidad aún muy altos en el medio extrahospitalario,
pero hay que decir igualmente que estos programas no se han
generalizado, como sí lo han hecho, en estos últimos años,
la cobertura de estos servicios, gracias a la apertura de
nuevos dispositivos en casi todas las autonomías del estado
español.
4.
ANGIOPLASTIA PRIMARIA O DE RESCATE (ACTP p)
La introducción de la
Angioplastia data de 1964, cuando Dolter y Judkins (26)
realizan la primera en una arteria femoral por un proceso
agudo de ateroesclerosis, aunque no es hasta 1977 cuando
Gruntzig (27) realiza la primera Angioplastia Coronaria
Transluminal Percutánea (ACTP). Desde entonces esta técnica
se ha usado con gran frecuencia no solo en IAM, sino en
anginas inestables, y sobre todo en el primero, tras el
episodio agudo.
La técnica consiste en la
introducción de un catéter a través de una vía central,
normalmente por la arteria femoral, alcanzando así la luz del
vaso coronario afectado, donde tras su colocación exacta, se
infla un balón que dilata la arteria por la zona ocluida. La
ACTP primaria consiste en realizar esta técnica como primera
elección de tratamiento inmediatamente después de las
medidas estándar de tratamiento inicial sin que el enfermo
haya recibido ningún otro tratamiento trombolítico, aunque
puede asociarse a éste ultimo anterior o posteriormente.
Ventajas claras de la ACTP primaria son la alta tasa del
reperfusión precoz (de hasta el 90-95%) (28) y de Flujo TIMI
3, que debe sumarse a una drástica reducción de hemorragias,
sobre todo intracraneal, además de a otras ventajas evidentes
como es el conocimiento de la anatomía coronaria del
paciente, el acortamiento de las estancias y la posibilidad de
colocar en el mismo acto un dispositivo que prevendría nuevas
oclusiones de la arteria (Stent).
Diferentes estudios epidemiológicos
han enfrentado los resultados de mortalidad, revascularización,
pronóstico, etc, a corto y medio plazo, entre la ACTP
primaria y la Fibrinolisis en pacientes afectos de IAM. Para
no hacer pesada esta revisión, comentaré sólo algunos de
los más importantes. Uno de los subestudios realizados sobre
el Gusto II (Gusto IIb) (29), enfrentó los resultados de los
pacientes que fueron tratados con ACTP primaria sobre los
tratados con fibrinolítico (t-PA), los datos obtenidos
demostraron que aunque el beneficio de mortalidad resultante
en el grupo de la ACTP no era estadísticamente significativo,
si lo era cuando se asociaban finalmente los resultados de
muerte, reinfarto no letal e ictus incapacitante.
Weaver y col. (30) publican en
1997 los resultados de un meta-análisis, realizando esta
misma comparación, con un total de 2.606 casos de pacientes
afectos de IAM que fueron tratados aleatoriamente con ACTP
primaria o Fibrinolisis, siendo sus resultados favorables a la
ACTP en mortalidad al final del estudio. En el mismo se
demostró también que los pacientes con mayor riesgo eran los
más beneficiados por la técnica de ACTP sobre los del grupo
que recibían Fibrinolisis, obteniendo mejores resultados con
esta última aquellos pacientes de menor riesgo.
La Unidad de Cardiología
Intervensionista del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid,
ha realizado un muy interesante estudio, publicado en el
J.A.C.C. en 1999, y que confirma los resultados de los dos
estudios anteriores. Eulogio García y cols. (31) estudiaron
una muestra de 220 pacientes afectos de IAM de cara anterior
que ingresaron a través del Servicio de Urgencias y fueron
tratados con ACTP primaria o t-PA con asignación al azar. Las
características basales del estudio fueron muy similares en
cada uno de los grupos, resaltando de sus resultados que estos
fueron significativos a favor de la mortalidad a los 6 meses
(4'6% vs 11'7%)(p= 0'05) y la revascularización (31'2% vs
55'9%)(p<0,001) en este mismo plazo, aunque no para el
reinfarto no letal (5'5% vs 7'2%). Las medianas de tiempo
registradas entre el inicio de los síntomas y el comienzo del
tratamiento en el grupo de pacientes que fueron tratados con
ACTP fue de 197 minutos, y de 150 minutos en el grupo de
pacientes en los que se realizó trombolisis, lo que a mi
entender refuerza la validez de los resultados y demuestra que
el beneficio es mayor en los pacientes tratados con ACTP
primaria sobre los tratados con t-PA, aunque estos últimos
recibieron el tratamiento 45 minutos antes. Se realizaron
cateterismos antes del alta que demostraron un Flujo TIMI
superior para el grupo de la ACTP primaria (87% vs
43%)(p<0,001), con una diferencia en cifras de reestenosis
de la DA también significativas (31% vs 70%)(p<0,001).
Otro estudio de Weaver (32) de
febrero del 2000 relaciona el beneficio de mortalidad a los 30
días en pacientes tratados con ACTP Primaria y los tratados
con Fibrinolisis, con el tiempo de demora desde el inicio de
los síntomas al inicio del tratamiento, los resultados
indican un beneficio mayor para la ACTP primaria sobre la
Fibrinolisis incluso cuanto mayor es esta demora. Demora 0 a 2
horas (3'9% vs 5'2). 2 a 4 horas (4'1% vs 6'3%), 4 a 6 horas
(3'6% vs 11'3%) y más de 6 horas (6'2% vs 12'8%).
En el Beaumont Hospital (Oak.
MI. EEUU) (33), se realizó un estudio por el que mediante un
procedimiento randomizado demostraron que la mortalidad de los
pacientes diagnosticados de IAM en su servicio de urgencias y
que fueron trasladados por medio aéreo (helicóptero) a un
Hospital Terciario donde recibieron tratamiento de ACTP
primaria, era significativamente inferior en los IAM que cumplían
un determinado perfil de riesgo, que fue determinado por los
siguientes datos: IAM anterior, edad > 70 años,
Killin Clase II - III (25%), FC > 100 l/m. (31%) y T.A.S
< 100 mm Hg (31%).; beneficio que se encontró muy
superior a los mostrados por aquellos otros pacientes que
fueron tratados con Fibrinolisis en el mismo hospital, aún
cuando los tiempos de demoran fueron muy superiores en el caso
de los que sufrieron traslado y ACTP (20 ± 16 vs 120 ± 69
respectivamente, con una p < 0'0001). El flujo TIMI 3 fue
establecido por la ACTP en un 87%, la mortalidad comparada a
los 30 días fue de 10 vs 12'5 % con fibrinolisis y la
recurrencia de IAM de 1'4 vs 3'6% con fibrinolisis.
Sirvan los estudios comentados
como breve revisión del tema, ya que sería una labor
interminable analizar todos los estudios que, especialmente,
en los últimos dos años, se han realizado a este respecto,
aunque ninguno de ellos han superado los 3.000 pacientes, como
si lo han hecho muchos de los ensayos realizados sobre la
Fibrinolisis, por tanto, creemos que la seguridad de los
resultados avanzados hasta ahora deben tomarse con cautela y
deben ser reforzados por estudios más amplios que doten de
mayor peso especifico la utilización de esta técnica en
competencia con la fibrinolisis.
Finalmente debemos aclarar que
aunque los datos anteriores puedan dar a entender que la técnica
de ACTP p. es siempre elegible aún a costa de alargar el
intervalo de tiempo desde los síntomas hasta el inicio del
tratamiento revascularizador, los pocos autores que se atreven
a fijar estos tiempos, sugieren un intervalo no superior a los
90 minutos (25), es decir que para que la ACTP primaria sea
una técnica de resultados óptimos, debemos poder reducir el
tiempo entre el diagnostico y la dilatación hasta colocarlo
entre 60 y 90 minutos.
Lamentablemente, ésta es una técnica
cara, y por tanto poco disponible ya que se estima que sólo
lo está en el 20 % de los Hospitales de EEUU y en menos del
10% de los Hospitales de Europa (34). En la tabla 6 se pueden
observar, a modo de resumen, las más importantes ventajas e
inconvenientes de ambas opciones (ACTP y Fibrinolisis).
RESUMEN
Tratamiento Fibrinolítico:
-Mayor disponibilidad.
-Mínimos requerimientos técnicos.
-Puede de ser realizada en el medio
extrahospitalario
-Mayores exclusiones.
-Menor tasa y rapidez de reperfusión.
-Reperfusión subóptima.
-Mayor % de reoclusión.
-Complicaciones hemorrágicas.
Tratamiento con Angioplastia
Primaria:
-Más rápida y mejor permeabilidad.
-Conocimiento de la anatomía
-Posibilidad de colocar Stent.
-Técnica poco disponible y cara.
Al finalizar este breve resumen,
debemos recordar que la investigación de nuevas sustancias y
tratamientos persiguiendo siempre la apertura precoz y
completa del vaso, y haciendo de ésta una de las
actividades más febriles de la investigación médica, y por
tanto en continua evolución, produce hitos nuevos, y
revolucionarios. Este es el caso de los nuevos fibrinolíticos
como el Saruplase, la TNK-tPA (estudios ASSENT), etc. Pero
sobre todo, dentro de esta línea de investigación, destaca
de forma especial el caso de los Inhibidores de los receptores
plaquetarios IIb/IIIa, (Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban),
que administrados solos o en asociación con sustancias
fibrinolíticas a dosis inferiores a las usadas actualmente,
están obteniendo resultados enormemente esperanzadores.
El estudio TIMI 14 (36) y otros,
han roto, con estas nuevas moléculas, la dualidad competitiva
de resultados entre los estudios que comparan la ACTP primaria
y la Fibrinolisis en revascularización y mortalidad,
demostrando que la combinación del Abciximab con dosis medias
de un fibrinolítico (Alteplase) y Heparina a dosis muy bajas
consigue unos resultados en Flujos TIMI 3 a los 60-90 minutos
similar a los conseguidos por la ATCP primaria. Ohmán y col.
ya en 1997 comunicaron los resultados del estudio IMPACT-AMI
(37) en el que comparaban los hallazgos de Flujo TIMI 3 a los
90 minutos en enfermos que recibieron Alteplase o Alteplase
mas Eptifibatida, siendo del 39% cuando sólo se usaba el
fibrinolítico, y del 66 % cuando se asociaban. Estamos, por
tanto, con estas nuevas sustancias, ante la ultima frontera
del tratamiento revascularizador, capaz de abrir el vaso de
forma rápida y efectiva, pudiendo ser aplicados de forma
precoz en el medio extrahospitalario.
DISCUSIÓN
Tras los datos contemplados se
plantean los siguientes interrogantes:
1. ¿Es actualmente la
Fibrinolisis Prehospitalaria una opción útil y segura en el
tratamiento inicial del Infarto Agudo de Miocardio?:
En nuestra opinión, no sólo es
claramente útil y segura, sino que en el estado actual del
conocimiento médico, no es éticamente aceptable prescindir
de la posibilidad de abrir el vaso coronario ocluido en la
etapa más temprana de evolución de la enfermedad, dado que
está demostrado que su aplicación dentro de las primeras 4
horas desde el inicio del dolor, consigue el mayor beneficio
en términos de mortalidad y permite limitar la extensión
final del área necrosada, logrando una función ventricular
final mayor y por tanto, una mejor función de bomba tras la
recuperación del periodo agudo.
Los fibrinolíoticos actuales
son muy cardioselectivos y fáciles de administrar en el
ambiente extrahospitalario, el diagnostico clínico,
electrocardiográfico e incluso enzimático (troponinas) puede
ser tan fiable como el que se realice en la puerta del
hospital, y la asunción de un protocolo cerrado, consensuado
con los servicios de Urgencias y UCIs de cada zona de
referencia, debe permitir la puesta en marcha de multitud de
programas de este tipo en todo el territorio español.
2. ¿Deben todos los
Servicios Extrahospitalarios de Medicina de Emergencias (SEME)
establecer programas de Fibrinolisis Prehospitalaria?:
Dependerá de la zona geográfica
y de las demoras asistenciales. Debe establecerse en todas las
zonas donde las demoras entre el inicio de los síntomas y el
inicio de los cuidados coronarios especializados pueda superar
la hora. Está claro, por tanto, que es el ámbito rural o
semirrural, lejano a los medios hospitalarios es el que mayor
justificación tiene para establecer estos programas. En núcleos
urbanos de alta densidad poblacional y dotación hospitalaria
importante y cercana, como es el caso de Madrid, tiene poca
justificación ya que es preferible iniciar el tratamiento
fibrinolítico de forma precoz en el ambiente hospitalario.
3. Demostrado el beneficio
presentado por la ACTP primaria sobre la Fibrinolisis en el
ambiente hospitalario, ¿de que forma podemos incluir esta
posibilidad terapéutica a los pacientes asistidos por nuestro
SEME ?:
Debemos estudiar de que forma es
posible introducir en nuestros protocolos asistenciales la
ACTP primaria como posible objetivo terapéutico, tras nuestra
primera asistencia al IAM, y ello va a depender de los
siguientes factores:
a.- ¿Está disponible en
nuestra zona de cobertura un Laboratorio Intervencionista que
pueda realizarlo las 24 horas del día ?.
b.- ¿Cuál es el tiempo de
acceso al centro hospitalario dotado de la técnica y el
tiempo de preparación de la técnica?: DEMORAS.
c.- ¿ Que perfil de
pacientes puede beneficiarse mas claramente de esta técnica?.
A continuación proponemos un
protocolo pensado para su aplicación fundamentalmente en el
ámbito rural y semirrural (Fig
1), en el que se incluyen ambas opciones: Fibrinolisis
Prehospitalaria y Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea
primaria. Y por último exponemos el protocolo seguido por el
Servicio Médico de EMERGENCIA CIUDAD REAL, cuyos inicios en
el tratamiento fibrinolítico datan de mas de 10 años.
EMERGENCIA
CIUDAD REAL. PROTOCOLO de FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA
INDICACIONES DE FIBRINOLISIS
PREHOSPITALARIA
1.- Dolor cardiaco de características
isquémicas de > 30 minutos de evolución.
2.- Iniciado dentro de las 6
horas del comienzo de los síntomas.
3.- Acompañado de ascenso del
segmento ST > 1 mm. en al menos dos derivaciones contiguas
de los miembros ó >2 mm. en dos derivaciones contiguas
precordiales, o BRI.
4.- Paciente menor de 75 años.
Aclaraciones
importantes:
1.- Al evaluar
la edad, tener en cuenta la edad biológica sobre la cronológica.
2.- La
hipertensión arterial controlable no es contraindicación ni
relativa.
3.- La RCP no
traumática y BCR (Bloqueo Completo de Rama) no son
contraindicaciones.
4.- Los
pacientes con descensos del ST no serán candidatos, salvo que
este sea especular
CONTRAINDICACIONES
A.- Absolutas:
A.1.- Disección
Aórtica.
A.2.- Sangrado
Activo.
A.3.-
Pericarditis Aguda.
A.4.-
Hemorragia Cerebral previa - Enfermedad IntraVascular Cerebral
(aneurisma / malformación A-V) y Neoplasia cerebral.
B.- Relativas:
B.1.- Foco hemorrágico
potencial:
B.1.1. -En los
6 meses anteriores: hemorragia gastrointestinal o
genitourinaria o ACV.
B.1.2.- En las
2-4 semanas anteriores: cirugía mayor, biopsia de órganos,
punción de vasos no comprimibles, compresión torácica
prolongada (RCP) en pacientes con trauma torácico o que
permanecen inconscientes, trauma grave
B.1.3.-
Retinopatía Diabética proliferativa.
B.1.4.-
Hipertensión grave no controlada (T.A.S >200 mm Hg y/o
T.A.D.>120 mmHg)
B.2.- Embarazo.
B.3.- Historia de diátesis
hemorrágica, alteración hepática o cáncer.
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Fecha Modificación: 18 de Diciembre de 2000
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