TRATAMIENTO DE URGENCIA EN EL PACIENTE QUEMADO
 Dr. Octavio Araúz y Colaboradores.

Las causas más frecuentes de muerte del paciente quemado son:  Insuficiencia respiratoria, shock, septicemia, insuficiencia renal, gastroenterorragias por úlceras de Curling o insuficiencia multisistémica.

El tratamiento preventivo – curativo de la insuficiencia respiratoria, del shock, de la insuficiencia renal, de las gastroenterorragias por úlceras de Curling y la prevención de futuras infecciones; son el objeto principal de las medidas iniciales que preferiblemente deben efectuarse rápida y simultáneamente por el grupo de médicos y paramédicos.

I.                  Tratamiento en el sitio del accidente:

A.         Si existe en el área del accidente, personal médico y paramédico entrenado:

1.     Mantener vías respiratorias libres y suministrar O2 en caso necesario.

2.     Debe iniciarse la hidratación inmediata en adultos con más de 15% o en niños con más de 10% de superficie corporal quemada.  El ideal es iniciar los primeros 1000cc de Lactato – Ringer como tratamiento preventivo – curativo del shock y continuar si es necesario.

3.     En caso de intenso dolor, analgésico I.V. anotando dosis y hora en que se administró.

4.     Aplicar agua fría o helada con compresas, a chorro o en inmersión parcial en agua, rápidamente.

5.       Traslado del paciente inmediatamente al hospital en ambulancia a baja velocidad o en helicóptero.

B.           Triage:

“Es la clasificación y selección de pacientes en áreas de desastres para establecer prioridad de atención de acuerdo con su gravedad y oportunidad de sobrevivir”.

         *  Hay tres grupos de pacientes quemados:

1.        Los graves y críticos que tienen la prioridad en el tratamiento para poder salvarse.

2.        Los moderados y leves que después de los primeros auxilios pueden continuar su tratamiento ambulatoriamente.

3.        Los pacientes moribundos que no pueden beneficiarse del tratamiento de urgencia disponible.

C.          Quemaduras por líquido caliente:

1.     Eliminación rápida de las ropas afectadas.

2.     Aplicación de un chorro de agua fría o agua helada con grandes toallas o compresas, para calmar el dolor y disminuir las alteraciones que la alta temperatura ocasiona a los tejidos normales circundantes.

D.         Quemaduras por fuego:

1.     Debe interrumpirse el tiempo de acción del fuego con agua fría; haciendo que la persona ruede lentamente por el suelo o cubriéndola con una frazada.

2.     Se continúa aplicando compresas frías.

3.     Al sospechar lesiones por inhalación, hay que llevar rápidamente al paciente a un espacio abierto y si es posible, se le suministra oxígeno húmedo.

E.          Quemaduras Eléctricas:

1.              Debe cortarse inmediatamente el suministro eléctrico con herramientas confeccionadas con material aislante, para proteger las manos del que las maneja.

2.              Debe efectuarse reanimación cardiaca externa y respiración boca a boca, en caso necesario, ya que el paciente puede morir por depresión respiratoria o por fibrilación – ventricular del corazón.

3.              Se le debe aplicar compresas frías.

F.           Quemaduras Químicas:

1.     Inmediatamente se le debe hacer un lavado profuso con agua.

2.     Si son substancias ácidas, pueden neutralizarse con soluciones de bicarbonato de baja concentración.

3.     Si son substancias alcalinas, pueden neutralizarse con soluciones ácidas como el vinagre o el ácido acético de baja concentración.

4.     En quemaduras con fósforo, además de la irrigación profusa, se le debe cubrir las lesiones con apósitos húmedos y tela impermeable, para detener su efecto progresivo en presencia del aire.

5.     En quemaduras con cal, se le debe tratar de remover la mayor cantidad de polvo posible antes del lavado, porque con el agua ocurre una reacción que genera calor.

II.               Tratamiento en el Servicio de Urgencia del Hospital:

A.     Mantener las vías respiratorias libres:

Debe sospecharse de lesiones por inhalación cuando hay quemaduras en cara y cuello o en la mitad superior de el tronco, o cuando hay antecedentes de que el incidente ocurrió en espacio cerrado, o acompañado de explosiones.  Puede haber trauma concomitante con las quemaduras.

1.     Cuello en hiperextensión.

2.     Cánula para evitar retroposición lingual.

3.     Poner sonda naso – faríngea para suministrar oxígeno húmedo.

4.     Respaldo.

5.     Entubación en caso necesario por intoxicación con monóxido de carbono u otros gases tóxicos, para oxigenación al 100%.

6.     Traqueostomía como último recurso, en lesiones maxilofaciales que tienden a obstruir las vías respiratorias altas.

B.       Continuar compresas frías.

C.      Cateterizar una vena grande.

D.     Poner I.V. los primeros 1000cc de Lactato Ringer o similar, rápidamente, de acuerdo a diuresis horaria (llevar cuenta de líquidos).  Continuar un segundo o tercer Lactato Ringer para mantener diuresis.

E.      Colocar sonda de Foley a vejiga.

El débito urinario debe mantenerse entre 60 a 100cc por hora (el ideal es 100cc).

1.      Menos de 30cc es corregible aumentando la cantidad de Lactato – Ringer I.V.

2.      Si no mejora, hay un problema de filtración renal corregible, probablemente, con “Manitol” diluido en dextrosa al 5% (el manitol debe estar a 50 gramos en 250cc de solución) y pasarse a 80 gotas por minuto.

3.      Si no mejora, hay que consultar al nefrólogo.

F.       Sonda nasogástrica por ingestión reciente de alimentos, náuseas, vómitos, dilatación gástrica o íleo paralítico.

G.     Sedación y analgesia.

Aplicar I.V. analgésico que disminuya muy poco la presión arterial, la función renal o la función cardio – respiratoria.

H.     Tomar temperatura, pulso, respiración, presión arterial y oximetría de pulso cuantas veces sea necesario.

I.         Electrocardiograma.

En quemados eléctricos, graves o críticos, personas con antecedentes de cardiopatías y a mayores de 40 años.

J.         Terapia antitetánica.

Se le suministra 0.5cc de toxoide tetánico I.M. como dosis de revacunación, que debe repetirse a los 30 y 60 días después.

K.     Antibioticoterapia.

Penicilina o ampicilina inicialmente (6 primeros días), aminoglucósidos o cefalosporinas a partir del sexto día, según sea necesario.

L.       Examen de Sangre:

Para tipo sanguíneo, recuento globular, hematocrito, electrolitos (Na, Cl, K, Ca y Bicarbonato), Glicemia, Nitrógeno de Urea y Creatinina.

M.    Examen de orina (densidad mioglobinuria, etc.)

N.     Historia y examen físico resumido.

Indicando ocurrencia, causa, circunstancia y complicaciones traumáticas u otras de la quemadura; tratamiento previo y antecedentes de ingestión de medicamentos que no pueden suspenderse (digital, insulina, corticoides, anticonvulsiovantes u otros).  Antecedentes de enfermedades pulmonares, cardiacas, renales, hepáticas, diabetes, neurológicas y psíquicas, etc.

O.     Evaluación de las quemaduras del paciente al ser descubierto utilizando abundante solución salina y retirando anillos, joyas y otras prendas que compriman diversas áreas del cuerpo, a media que se instale el edema natural de las quemaduras.

P.       CRITERIO DE ADMISIÓN: 

Se admitirán los pacientes con quemaduras críticas, graves y moderadas.  Las quemaduras leves se manejarán ambulatoriamente.

Los pacientes con lesiones por inhalación y los del V grupo crítico deben admitirse inicialmente en el Servicio de Cuidados Intensivos.

P. Pacientes con Quemaduras Moderadas:

1.     Cateterización de una vena periférica.

2.     Laboratorio:  Biometría hemática completa, nitrógeno de urea, creatinina y electrolitos.

3.     Historia clínica y examen físico completos.

4.     Analgesia / sedación.

5.     Profilaxis contra tétanos.

6.     Limpieza de las quemaduras sin romper las ampollas.

7.     Reposición de líquidos (Lactato Ringer).

8.     Ingreso a Unidad de Quemados o a Sala General.

Q. Pacientes con Quemaduras Leves:

1.     Analgesia / sedación.

2.     Curación sin romper las ampollas.

3.     Método cerrado (aséptico):  Jabón antiséptico diluido, SSN o agua estéril, aplicar apósitos con vaselina o antibiótico para bacterias gram + y acudir al centro de salud cada 2 – 3 días para curación.

4.   Método abierto:  1 y 2 igual, curación cada 12 horas, acudir al centro de salud diariamente para curación, inmunización contra tétanos y referencia a Consulta Externa de Cirugía Plástica en no más de una semana.

III.           Medidas Específicas de Cirugía de Urgencia en Pacientes Admitidos:

A.  En dificultad de vías respiratorias altas:  Traqueotomía (Servicio de Otorrinolaringología).

B.    Dificultad de expansión del tórax:  Escarotomía o escarectomía.

C.   Isquemia distal de extremidades:  Escarotomía – fasciotomía o escarectomía, si es necesario.

IV.            Medidas Específicas en pacientes admitidos en la Unidad de Quemados:

A.  Primer día de hospitalización:

1.     Ingreso para manejo del paciente con medidas asépticas y antisépticas, similares a las del Salón de Operaciones.

2.     Hidratación: 

-         De 2 a 4 cc de Lactato Ringer por Kilogramo de peso por  porcentaje de superficie quemada, hasta 50%.

-         De 2 litros de Dextrosa al 5% en agua, para pasar en 24 horas (Para reponer pérdidas insensibles y para uso de medicamentos intravenosos).

-         La mitad de los líquidos requeridos se pasan en las primeras 6 a 8 horas, generalmente.

3.     Uso de sustancias vasoactivas (Pentoxifilina o heparinas de bajo peso molecular, según el caso).

4.     Laboratorios cuantas veces sea necesario.

5.     Ranitidina o similar I.V. cada 8 horas.

6.     Vigilancia clínica frecuente y/o monitoreo no invasivo, utilizando el equipo de la Unidad de Quemados.

7.     Repetir electrocardiograma con electrocardiógrafo de la Unidad de Quemados, en caso de quemaduras por electricidad de alto voltaje.

8.     Una vez estable el paciente, se le cura en tina de remolinos con agua clorada al 0.5%, a partir de la solución standard.

9.     Uso de camilla grúa para curación a los grande quemados que no pueden movilizarse.

10.Aplicación de sulfadiazina de plata y apósitos estériles de vendas de gasas, después de balneoterapia.

11.Cultivo de quemaduras y de solución clorada, después de balneoterapia, para evaluar efectividad antiséptica.

12.Uso de colchoneta de agua sobre la cama del paciente.

13.Elevación de miembros que tienden a edematizarse.

14.Antibioticoterapia.

15.Consulta con otras especialidades.

16.Balance hídrico:  La diuresis no debe ser menor de 30 cc por hora, ideal 100 cc, tendiendo a mantener signos vitales hacia la normalidad.

17.Alimentación licuada por vía oral, si la tolera el paciente.

B.  Segundo día de hospitalización:

1.     Alimentación por vía oral.

2.     Los requerimientos de líquidos equivalen a la mitad de los requeridos durante el primer día más 2000 cc de dextrosa en agua al 5%, más 20 meq de KCL en cada litro, si es necesario.

3.     Vitaminas y minerales I.V.  por medio de micro goteros con dextrosa en agua al 5% (siempre en la mañana).

4.     Administrar líquidos según diuresis y signos vitales.

5.     Continuar curaciones.

6.     Administrar coloides: manitol en la forma ya indicada y puede repetirse varias veces al día. También albúmina humana o plasma fresco congelado, sólo en caso muy necesario.

V.               Nociones Generales en Quemaduras:

A.  Definición:

Las quemaduras son lesiones producidas por alteraciones térmicas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos, químicos o eventualmente biológicos que, según su duración, pueden provocar alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras afectadas, dejando secuelas físicas emocionales y socioeconómicas.

B.    Clasificación de Quemaduras:

Las clasificaciones pueden atender a la etiología, a la extensión, a la profundidad o a la gravedad de la quemadura.

*  Atendiendo a su etiología:

1.     Agentes Físicos:

·        Térmicos:  Sólidos, líquidos, gases, vapores, fuego directo, etc.

·        Eléctricos:  Bajo voltaje, alto voltaje o electricidad atmosférica.

·        Ultrasónicos

·        Radiantes:  Sol, radium, rayos X o energía atómica.

2.     Agentes Químicos:

·        Cáusticos: Ácidos, álcalis, fósforo y cal; además, los derivados del petróleo no inflamados, etc.

3.     Agentes Biológicos:

·        Seres Vivos:  Insectos, medusas, peces eléctricos, batracios, etc.

*  ATENDIENDO A LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA:

1.     Quemaduras Superficiales:

·        Primer Grado:  Destrucción de las capas epidérmicas superficiales de la piel, sin destrucción de la capa basal.  Son las típicas quemaduras solares.  Hay eritema, edema y formación de pequeñas flictenas.  El dolor es considerable.

·        Segundo Grado Superficial:  Destrucción de epidermis y la dermis superficial, conservándose abundantes folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.  Formación de grandes flictenas, cuyo fondo es de color rojo, de aspecto húmedo y muy dolorosas.  En su mayoría son producidas por líquidos calientes (escaldaduras). 

2.     Quemaduras Intermedias:

·        Segundo Grado Profundo:  Destrucción de dermis profunda, con conservación de parte de los folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.  Son de aspecto rosáceo, blanquecinas, exangües, secas, suaves a la palpación y poco dolorosas.

3.     Quemaduras Profundas:

·        Tercer Grado:  Destrucción de todo el espesor de la piel.  Pueden ser de aspecto marmóreo, oscuras, momificadas o secas, con formación de escaras, no dolorosas.

*  ATENDIENDO A LA EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA:  Se utiliza la regla de los 9 para calcular la superficie corporal quemada.

1.     Cabeza y cuello:  9%.

2.     Tronco anterior:  18%.

3.     Tronco posterior:  18%.

4.     Extremidades superiores:  9% c/u.

5.     Extremidades inferiores:  18% c/u.

6.     Genitales:  1%.

*  ATENDIENDO A LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA:

·        Las lesiones por inhalación se considerarán graves o críticas por la intoxicación por monóxido de carbono u otros gases tóxicos.  Las quemaduras en vías respiratorias pueden evolucionar a una insuficiencia respiratoria aguda y posteriormente, a bronconeumonías severas. 

·        Otros factores aumentarán la gravedad de las quemaduras.  Tales factores son: 

-         Las edades extremas: infancia o vejez (medición en el Indice de Garcés).

-         Estados patológicos previos a las quemaduras:  Alteraciones psiquiátricas, cardiopatías, enfermedades respiratorias, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, disfunción tiroidea, diabetes mellitus, desnutrición, malformaciones congénitas, etc.

BIBLIOGRAFÍA

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