Procedimientos de Urgencias en Patología de Tórax

A. OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS AÉREAS

B. NEUMOTORAX A TENSIÓN

C. NEUMOTORAS ABIERTO

D. HEMOTÓRAX MASIVO

E. TÓRAX PARADÓJICO

F. TAPONAMIENTO CARDIACO

G. CONTUSION PULMONAR O SIN TÓRAX PARADÓJICO

H. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

I. LESIÓN DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

J. TRAUMA ESOFÁGICO

K. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

L. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA

M. FRACTURAS COSTALES

A. OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS AÉREAS:

Valorar el intercambio gaseoso sintiendo y escuchando el movimiento de aire en la nariz y la boca del paciente. Ver si hay retracciones intercostales y supraclaviculares. La cianosis es un signo tardío. La orofaringe, particularmente en el paciente inconsciente, debe ser evaluada para descartar obstrucción por cuerpo extraño. El manejo de la obstrucción de las vías aéreas superiores no se discutirá aquí, ya que forma parte de la resuscitación cardiopulmonar.

B. NEUMOTORAX A TENSIÓN:

Causa colapso completo del pulmón afectado. El mediastino y la tráquea son desplazados hacia el lado opuesto, interfiriendo con el retorno venoso y comprometiendo la ventilación del otro pulmón. El neumotórax a tensión puede confundirse con el taponamiento cardíaco; sin embargo, el primero es rnás frecuente. El neumotórax a tensión es más un diagnóstico clínico que radiográfico.

Manejo:
Inicialmente, mediante la inserción de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, a nivel de la línea medioclavicular del hemitórax afectado. El tratamiento definitivo es la colocación de un tubo pleural.

C. NEUMOTORAS ABIERTO:

Se presenta en casos de heridas penetrantes. Manejarlo con la oclusión rápida del defecto o herida mediante apósitos sellados en 3 de sus 4 lados. Esto produce un efecto de válvula: cuando el paciente inspira, el apósito se adhiere a la superficie de la pared torácica evitando que entre aire. Cuando el paciente espiral el borde no sellado permite la salida de aire.

Manejo:
El tratamiento definitivo es la colocación de un tubo pleural. El sellar los 4 lados del apósito o suturar la herida puede producir un neumotórax a tensión.

D. HEMOTÓRAX MASIVO:

Hablamos de Hemotórax Masivo cuando hay mas de 1,000 mls de sangre en la cavidad torácica. A la auscultación hay ausenciua de murtmullo vesicular y matidez a la percusión en el lado fectado.

Manejo:
Requiere inicialmente de la restauración del déficit de volumen y la colocación de un tubo pleural N" 36 o 40. Un alto porcentaje de estos pacientes requerirán toracotomía abierta.

E. TÓRAX PARADÓJICO:

Ocurre cuando en un segmento de la pared torácica no hay continuidad ósea, como sucede cuando hay fracturas múltiples, pero involucrando dos segmentos de la misma costilla.

Manejo:
Requiere ventilación adecuada, administración de oxígeno humidificado y control cuidadoso de los líquidos administrados. El tratamiento definitivo es reexpandir el pulmón y oxigenario adecuadamente, Esto se logra controlando el dolor del paciente (analgesia opidural, bloqueos intercostales). Algunos pacientes requieren ventilación mecánica).

F. TAPONAMIENTO CARDIACO:

En la mayoría de los casos se debe a heridas penetrantes. Los pacientes con heridas en la región precordial que no responden a la resuscitación y que se encuentran agónlcos deben ser sometidos a toracotomía abierta de manera inmediata. Si no se cuenta con esta facilidad:

Manejo (alternativos):
Realizar peñcardiocentésis. La extracción de pequeñas cantidades de sangre (40 mi) puede ser suficiente para mejorar las condiciones del paciente, de tal forma que pueda ser llevado al salón de operaciones y operado.

Los pacientes con "Taponamiento Compensado" (que se estabiliza con la administración de cristaloides) deben ser llevados al salón de operaciones para realizarles ventana pericárdica en primera instancia.

G. CONTUSION PULMONAR O SIN TÓRAX PARADÓJICO:

Esta condición es casi indistinguible del síndrome de Insuficiencia respiratoria del adulto. Resulta potencialmente mortal, porque se desarrolla falla respiratoria progresiva y no de manera inmediata. Algunos pacientes pueden ser manejados sin intubación y ventilación mecánica.

Las siguientes condiciones médicas indican la necesidad de intubación temprana:

1. Enfermedad puimonar obstructiva crónica.

2. Alteración del estado de consciencia.

3. Lesión abdominal que produzca ¡leo reflejo o la necesidad de Iaparatomía exploradora.

4. Lesiones músculo esqueléticas que requieran Inmovilización.

5. Falla Renal.

H. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA:

Es la causa más común de muerte súbita después de un accidente automovilístico o una caída de gran altura, Estas lesiones son mortales en la escena del accidente en un 90% de los casos. Un alto índice de sospecha originado en los hallazgos radiográficos y seguidos por arteriografía, son la clave para hacer el diagnóstico.

Signos radiológicos que Sugieren lesión vascular mayor:

1. Mediastino ensanchado.
2. Fracturas de. la primera y segunda costillas.
3. Obliteración del botón aórtico.
4. Desviación de la tráquea a la derecha.
5. Presencia del llamado "Pleural Cap".
6. Elevación y desviación a la derecha del bronquio principal derecho.
7. Depresión del bronquio principal izquierdo.
8. Obliteración del espacio entre la arteria puimonar y la aorta.
9. Desviación del esófago hacia la izquierda: se evidencia colocando un tubo dé levin al paciente

I. LESIÓN DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL:

1. Lesión Traqueal:

El trauma directo a la tráquea, incluyendo la laringe, puede ser penetrante o cerrado, Las lesiones por trauma penetrante son más obvias y requieren reparación inmediata. Las lesiones penetrantes con frecuencia están asociadas a lesiones de esófago, carótida o vena yugular.

La fractura de la laringe presenta la siguiente triada:

a. Ronquera,

b. Enfisema subcutáneo.

c. Respiración ruidosa o estridor indica obstrucción parcial de la vía aérea al palpar la fractura.

De ser posible debe realizarse un diagnóstico preciso de la lesión mediante endoscopia.

2. Lesión Bronquial:
No es frecuente, y si pasa inadvertida tiene una alta mortalidad, La mayoría de éstas lesiones se originan por trauma cerrado y ocurren a una pulgada de la carina. Los pacientes presentan Hemoptisis enfisema subcutáneo importante y neumotórax a tensión. Un sólo tubo pleural frecuentemente es fallido debido a la distorsión anatómica. Estos pacientes deben ser canalizados rápidamente al salón de operaciones para realizar diagnóstico y tratamiento definitivo.

J. TRAUMA ESOFÁGICO:

Debido comúnmente a lesiones penetrantes. La presencia de aire mediastínico puede sugerir el diagnóstico que se confirma con trago de gastrografina y/o endoscopía.

K. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA:

Estas lesiones pasan inadvertidas inicialmente al mal interpretar las radiografías de tórax como: diafragma elevado, dilatación gástrica aguda, hemopneumotórax loculado o hematoma subpulmónico.El diagnóstico puede ser evidente al ver el tubo de Levine en el tórax y se logra dándole a tomar medio decontraste al paciente.

I. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA:

Esta lesión es pocas veces diagnosticada. El diagnóstico se hace primero detectando anormalidades en el EKG, midiendo las enzimas cardíacas y asociando estos hecho a la historia del trauma. Los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes son: contracciones ventriculares prematuras y múltiples, fibrilación atrial, bloqueo de rama del haz de Hiz (usualmente derecho) y cambios en el segmento ST. Estos pacientes deben ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos para vigilancia estrecha y monitoreo cardíaco.

M. FRACTURAS COSTALES:

En términos generales el pronóstico de estas lesiones dependerá de la edad del paciente y de si hay antecedentes de enfermedad pulmonar. El dolor limita grandemente la ventilación Pulmonar y pueden sobrevenir las atelectasias y la neumonía. Estos pacientes con alto riesgo debein ser hospitalizados, Iniciar fisioterapia respiratoria, analgesia intercostal o epidural.

A todos los pacientes con trauma torácico se les debe tomar radiografías de tórax en el Servicio de Urgencias (la excepción está constituida por el paciente agónico que requiere toracotomía de urgencia). Si las condiciones lo permiten, en los casos de heridas por proyectil de arma de fuego se tomará una radiografía lateral.

Con relación al manejo de los tubos pleurales, es importante recalcar que, una vez colocado, debe ser conectado a sello de agua o aparato de Emerson. Siempre se debe transportar al paciente conectado a un sistema de sello de agua. En términos generales no se colocarán pinzas a los tubos pleurales. El sistema de sello de agua no deberá colocarse por arriba del paciente; es decir, no debe ponerse sobre la camilla .

En cuanto a otros exámenes para los pacientes con traum a torácico, se realizarán gases arteriales y electrocardiogramas, dependiendo de la condición clínica y el criterio del.médico tratante.