Opiniones y debates

Limitación del esfuerzo terapéutico( LET).

Una pequeña aportación adicional al tema de LET en nuestras UCIs.  El trabajo multicentrico que comenta F. Gordo, fue realizado en 6 hospitales (Universitario de Getafe, La Princesa de Madrid, Sant Pau de Barcelona, Nº Sra, del Mar de Barcelona, Gregorio Marañon de Madrid y General de Castelló) a lo largo de 1996, sus resultados provisionales presentados en SEMICYUC nacional (en 1998 si no estoy equivocado) y ciertamente en estos momentos pendiente de publicación. Se puede obtener información más completa  a través de A. Esteban (H. Universitario de Getafe) que actuó como coordinador.

De cualquier forma, los datos más llamativos, con independencia de la variabilidad intercentros, es que, con o sin apoyo de una lñegislación inexistente, en España si se pone en practica la LET, con un porcentaje medio-bajo (variabilidad) de acuerdo con las familias (los enfermos estan incapacitados para la toma de decisones - sedación, trastorno de conciencia - en su casi totalidad), la LET se instaura “tarde” (cuando la evolución es casi inevitable) y el periodo de tiempo entre la decisión y la muerte tiene una mediana de menos de 1 día.

Se ofrecen datos adicionales sobre que es lo que se limita y que es lo que no se limita.

Insisto, mas información: A. Esteban (repito que el trabajo aun esta “protegido” por la pseudoconfidencialidad de la publicación en tramite).  En 1999 y hasta ahora, se ha realizado a nivel internecional el estudio ETHICUS (coordinado desde la ESICM por C. Sprung) con tres centros participantes en España. El estudio se presentara en Ginebra, en Septiembre, en el Congreso de la ESICM. Sus resultados son muy superponiobles a los nuestros nacionales, con mayor variabilidad (multiples países, diferentes culturas y formas de ver las cosas - Israel con una gran carga confecional, los paises escandinavos y su agnosticismo, Irlanda con su catolicismo como caracteristica nacional, y el sur de Europa: Italia, España, Portugal..., que ‘practican un eclecticismo muy particular). En ETHICUS se recoge incluso la actitud, enm determinados paises, de acelerar el proceso de muerte ademas de LET.

Nuestra Unidad ha realizado un estudio diferencial evolutivo entre nuestra actitud en 1996 y su modificación en 1999 (a raiza de la participación en ambos multicentricos). Como conclusión, se ha asistido a una incremento porcentual de LET respecto de la tasa global de mortalidad. Ningún paciente sobrevivió tras LET (media del intervalo de muerte de 1.5 días), y no se registro ninguna protesta o “icomprensión” por parte de las familias. El estudio será detalladamente presentado en Canarias, durante el Nacional de SEMICYUC.

 experiencia española en limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

Con respecto a la experiencia española en limitación del esfuerzo
terapéutico (LET), y, en espera de conocer los datos del estudio
multicéntrico realizado que comenta Federico Gordo, transcribo abajo el
material que he encontrado en una búsqueda rápida de las comunicaciones a
los congresos de la SEMICYUC de los tres últimos años. He encontrado cuatro
comunicaciones del año 1998, una del 1999 y ninguna del 2000. El texto está
escaneado de la revista, así que disculpad los errores tipográficos. Este
material se puede añadir a la discusión.

Del primer trabajo, destaca que las opiniones de los intensivistas sobre LET
en casos concretos solo coincidieron con las del Comité de Etica de su
hospital en el 61% de los casos. Los miembros del Comité de Etica tuvieron
opiniones más parecidas a las de los alumnos que a las de los profesionales
(!!).

Me llama mucho la atención un dato del segundo trabajo, referente al grado
de conocimiento de su enfermedad por parte de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica: muchos enfermos no quieren saber. Los
anglosajones ignoran algo que aquí se menciona: el derecho a no ser
informado.

El tercer estudio valora la influencia de la subjetividad en las decisiones
de LET. Reconozco que en una lectura rápida no he entendido bien el trabajo.

Del cuarto trabajo extraigo otro dato interesante: cuando a la gente se le
cuenta lo de las directrices previas y los testamentos vitales, por lo
general les parece bien (aunque no a una abrumadora mayoría), pero no parece
que sea una demanda social ni mucho menos.

El quinto afirma que la edad no se tuvo en cuenta en las decisiones de LET
de una UCI, que la practicó en el 20% de los fallecimientos.

INFLUENCIA DE LA CALIDAD DE VIDA PREVIA EN LA LIMITACIóN DEL ESFUERZO TERAPEUTICO.

Sánchez Martos A, Gómez Company JA, Jara Rubio-R, Fernández Vivas M, Gómez
Rubí JA.

Servicio Medicina Intensiva Hospital “V. de la Arrixaca”. Murcia.

OBJETIVO: valorar el peso de la estimación de la calidad de vida previa en
la instauración de medidas de soporte vital en situaciones agudas.

METODOS: Encuesta a 542 profesionales: 220 intensivistas, 150 médicos de
Emergencias, 58 enfermeros/as de UCI, 18 enfermeros/as de Urgencias y 96
alumnos de 6º curso de Medicina. METODO “casuístico”: análisis de actitud en
5 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda extrema: (1) EPOC
evolucionada, con calidad de vida objetiva precaria, pero subjetivamente
aceptable; (2) coma con estado vegetativo permanente (EVP) postraumático;
(3) niño de 13 años con profundo deterioro por sindrome de Down; (4) anciano
de 82 años con calidad de vida previa normal; (5) cuadriplegia postraumática
desde cinco años antes, que ha manifestado su deseo de morir. Las decisiones
propuestas fueron: soporte total (intubación y ventilación mecánica),
tratamiento conservador (oxigenoterapia, fisioterapia, antibiéticos, etc.),
y solo medidas paliativas para aliviar el sufrimiento. Se utilizó la opinión
del Comité de Etica Asistencial del Hospital, consultado por este trabajo,
como estándar de la actitud más prudente desde el punto de vista clínico y
bioético.

RESULTADOS. La media de coincidencia de cada profesional con la opinión del
Comité de Etica es de 3.2 +/- .961, con diferencias entre los grupos
(p=0,005). La mayor proporción de coincidencias se encuentra en el grupo de
alumnos (70% frente a 62% del resto, p<0.0l). Le siguen los médicos de
Emergencias (64%), enfermeras (62%) e intensivistas (61%). Se observa mayor
coincidencia en los casos en que lo adecuado era soporte total (72% caso 1,
90.6% caso 3, 86% caso 4) con relación a los que estaba indicado el
tratamiento paliativo (36.4% caso 2 y 34% caso 4).

CONCLUSIONES. Existe gran variabilidad en las decisiones de instauración de
medidas de soporte vital, por influencia excesiva del azar en decisiones de
gran trascendencia clínica y ética. Las decisiones de LET son dificilmente
aceptadas por la mayoría, incluso en situaciones de calidad de vida nula
(EVP) o cuando el tratamiento vulnera deseos previamente expresados por el
enfermo, predominando en estos casos actitudes ambivalemes, dificiles de
soportar en criterios objetivos científicos o en el respeto de los valores
de carácter bioético.

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¿QUE SABE DE SU ENFERMEDAD EL PACIENTE CON BRONCOPATIA CRóNICA SEVERA?.

G. Mir , J.F. Solsona, 1, Albert, R. Martínez, 1. Catalán, M. Riveiro.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de] Mar. Barcelona.

Objetivo: Valorar el grado de conocimiento que de su enfermedad tienen los
pacientes afectos de una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
moderada-severa,

Pacientes y Métodos: Entre Abril 97 y Marzo 98 se entrevistaron pacientes
con EPOC y con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS)
inferior al 50% del teórico y en fase estable de su enfermedad.

Resultados: Se incluyeron 78 enfermos con las siguientes características:
edad 69+-9 años; tiempo medio de evolución de la enfermedad 16+-14 años,
VEMS era de 29+-10%, 49% portaban oxigenoterapia domiciliaria, 32% habían
ingresado previamente en un Servicio de Medicina Intensiva (SMI). Un 92%
creían que se trataba de una enfermedad crónica, pero sólo el 63% creían que
era evolutiva y un 50% de los pacientes pensaban que podrían requerir un SMI
por la evolución de su enfermedad, aunque sólo un 35% conocían la
ventilación mecánica como una opción de tratamiento. El 54% se sentía
suficientefnente informado sobre su enfermedad por el médico responsable, y
de los que creían no disponer de toda la información preferían en un 64% no
tener más. Solamente la experiencia de haber estado ingresado previamente en
un SMI y ser portador de oxigenoterapia domiciliaria se relacionó
significativarnente con la creencia de que la EPOC podría conducirles a un
ingreso en el SMI.

Conclusiones: los enfermos con una EPOC evolucionada conocen el carácter
crónico de la misma, pero no tanto su evolutividad con el tiempo, y sólo la
mitad de ellos tienen conocimiento de la posibilidad de ingresar en un SMI
por culpa de la evolución de la misma. La ventilación mecánica, como apción
de tratamiento es asimismo poco conocida en esta población. Es preciso una
mayor información sobre la evolución esperada de su enfermedad, debiendo sin
embargo respetar su derecho a no ser informados.

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 LIMITACIóN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO. INFLUENCIA DE LA EVALUACIÓN SUBJETIVA DE SUPERVIVENCIA.

PRUÑONOSA, E.; SALERDI, B.; HERAS, A.; REIG, R.; SELLES, A.; ABIZANDA, R.

SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLó

INTRODUCCIóN. La limitación de esfuerzo terapéutico (LET), es un recurso
éticamente aceptable en aquellos pacientes en los que se cumplen una serie
de condiciones que avalan la irreversibilidad de su situación patológica.
OBJETIVO. Conocer la medida en que la evaluación pronóstica subjetiva de
supervivencia influye en la toma de decisiones de LET. PACIENTES Y MÉTODO
Como parte de un estudio multicéntrico nacional realizado en 1996 hemos
revisado los casos aportados por nuestra UCI. Se han revisado 532 pacientes
en los que la tasa de mortalidad fue del 19 % (101) casos y LET represento
el 3.8 % de la muestra y el 19.8 % de los exitus. En cada caso, al ingreso,
se estimó el pronóstico subjetivo de supervivencia (si o no) y se determinó
la gravedad mediante SAPS II en las primeras 24 horas. RESULTADOS. La
estimación subjetiva de supervivencia se asocia a niveles de gravedad
estadísticamente distintos respecto a los pacientes estimados como
fallecidos, estancias significatívamente distintas y un bajo nivel de
acierto pronóstico: Sensibilidad 80.3 %, Especificidad 11.7 %, VP+ 44.6 %
(equivalente a la mortalidad estandarizada - SMR), VP- 97.5 % y exactitud
global de 87.4 %. Solo se estableció el LET en 12 pacientes (21.4%) de los
estimados como a fallecer. CONCLUSIONES. En nuestra experiencia, la
estimación pronóstica subjetiva de mortalidad no se asocia a una mayor
decisión de LET.

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 CONOCIMIENTO Y ACEPTACIóN DE LAS DIRECTRICES PREVIAS EN PACIENTES CON BRONCOPATIA CRóNICA.

G. Miró, JF. Solsona, A. Vázquez, R. Martínez, 1. Catalán, M. Rivero.
Servicio Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Barcelona.

Objetivos: Evaluar de forma prospectiva el conocimiento y la aceptación de
la posibilidad de elaborar una directriz previa (DP), en forma de testamento
vital (TV) o por el nombramiento de un representante legal (RL), en una
población de pacientes afectos de una enfermedad pulmonar obstrurtiva
crónica (EPOC), potenciales candidatos de ser ingresados en los Servicios de
Medicina Intensiva (SMI), debido a la severidad de su enfermedad.

Pacientes y Métodos: Se entrevistaron de forma consecutiva a pacientes con
EPOC con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) inferior
al 50% del teórico y en fase estable de su enfermedad mediante una encuesta
estructurada.

Resultados: Se incluyeron 78 enfermos con las siguientes características:
edad 69+-9 años, estudios básicos 91%, tiempo medio de evolución de la
enfermedad 16+-14 años, VEMS 29+-10%, el 49% era portador de oxigenoterapia
domiciliaria y un 32% habían ingresado previamente en un SMI. Un 30% y un
15% conocían la posibilidad de realizar un TV o nombrar un RL,
respectivamente. Cuando se les explicó en qué consistían estas DP, un 64% y
un 75%, respectivamente, les pareció una opción válida, sin que existiesen
diferencias entre el grado de aceptación y su conocimiento previo. Cuando se
analizó la influencia que sobre estos aspectos podía tener la edad, el nivel
de estudios, el VEMS, la oxigenoterapia domiciliaria, el tiempo de evolución
de su enfermedad y los ingresos previos en SMI, ninguna de estas variables
influyó en aquellos aspectos.

Conclusión: El nivel de conocimiento de la posibilidad de establecer una
directriz previa para decisiones médicas en la población estudiada es bajo,
aunque el nivel de aceptación de las mismas es mayor tras su explicación. Es
preciso potenciar políticas de tipo informativo en aquellas poblaciones de
riesgo, previas a la implantación normativa de este tipo de directrices.

LIMITACION DE ESFUERZO TERAPEUTICO. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA TOMA DE DECISIONES

PR ONOSA, E.; BALERDI, B.; REIG, R.; HERAS, A.; MIRAVET, Y; ABIZANDA, R.

SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA, HOSPITAL GENERAL DE CASTELLO

INTRODUCCION. La limitación de esfuerzo terapéutico (LET) es una actitud
eticamente aceptable en aquellos pacientes en los que se prevé la
irreversibilidad de su situación patológica.

OBJETIVO. Conocer en que medida la edad de los pacientes influye en la toma de decisiones de LET. PACIENTES

Y METODO, Como parte de un estudio multicéntrico nacional realizado en 1996
se revisan los casos aportados por nuestra UCI. Se han analiza la incidencia
de LET real (3.8% de los casos, 19.8% de los fallecidos) en una muestra de
532 enfermos, con edad promedio de 62 años, SAPS II global promedio, a las
24 h del ingreso, de 23.1 +/- 13.9, estancia media de 7.2 +/- 9.4 días, y
mortalidad global de 101 casos (19%). Se establecen cuatro submuestras:
menos de 62 años, entre 62 y 70, entre 71 y 80 y más de 81 años y se estudia
la incidencia de LET en cada una.

RESULTADOS. En cada grupo, LET representó
1.9, 3.2, 6.5 y 14.3% (p<0.05), mientras que la mortalidad no mostró
diferencias significativas (16.8, 16.6, 21.1 y 39.3 %, p NS). Existieron
diferencias significativas en los niveles de gravedad de los distintos
subgrupos establecidos. No las hubo, en cambio, en la estancia promedio de
estos subgrupos.

CONCLUSIONES. En nuestros casos, la edad elevada se asoció
a un mayor porcentaje de LET, pero ello se asoció con una mayor gravedad de
los pacientes, por lo que no se puede atribuir la decisión de LET solo al
hecho de la edad de los pacientes.

En España no hay legislación

Según una rápida e incompleta investigación que acabo de hacer, en España
no hay legislación al respecto, salvo en lo que concierne a la eutanasia
que no es el caso. Los abogados que he consultado (los de mi Hospital) ven
el caso desde su vertiente “positiva” más que como la limitación de algo:
cuando a un paciente se le niega la ventilación mecánica, por ejemplo
(limitación del esfuerzo) ellos lo ven como la elección de otra medida
terapéutica que en estaría más indicada (la oxigenoterapia, en este caso).
Por otro lado, tampoco son muy partidarios de hacer partícipe al paciente
de una decisión tan grave... en fin, cosas de nuestra idiosincracia,
supongo. Veo también, no sé si me equivoco, una gran dificultad para
entendernos médicos y legisladores, o abogados al menos.

órdenes de no resucitar

En las UCI francesas se ponen en práctica órdenes de no resucitar o
limitación de esfuerzos terapéuticos en el 11% de los pacientes. El 53% de
los fallecimientos vinieron precedidos por limitación del esfuerzo
terapéutico. El paciente solo fue consultado en el 0,1% de los casos, y la
familia en el 44%: más de la mitad de las veces, la limitación se llevó a
cabo como una decisión unilateral.

Sospecho que en nuestro país ocurre algo parecido.
¿qué experiencias tenéis? ¿qué opináis vosotros?
¿se trata de una práctica aceptable? ¿en qué circunstancias?.