Diagnóstico de embolia pulmonar en el paciente con
EPOC
Artículo
original: Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus
PE, Prins MH. Diagnosing acute pulmonary
embolism: effect of chronic obstructive pulmonary
disease on the performance of D-dimer testing,
ventilation/perfusion scintigraphy, spiral computed
tomographic angiography, and conventional angiography.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2232-2237.
En los pacientes con EPOC se piensa que existe un
riesgo elevado de sufrir embolia pulmonar (EP). Por
desgracia, el diagnóstico clínico de EP es difícil
de distinguir de una agudización respiratoria, y la
gammagrafía pulmonar, prueba habitual para el
despistaje de la EP, resulta no diagnóstica en muchos
pacientes con EPOC. Las nuevas técnicas diagnósticas
de EP (dímero D, TC espiral) no han sido evaluadas
específicamente en los pacientes con EPOC.
El objetivo del estudio fue comparar el valor diagnóstico
(sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivo y negativo) de la presentación clínica,
gammagrafía pulmonar, dímero D, TC espiral y
arteriografía pulmonar en pacientes con y sin EPOC
con sospecha de EP. Se trata de un estudio de cohortes
multicéntrico que incluyó 627 pacientes consecutivos
con sospecha de EP manejados con un algoritmo diagnóstico
estándar que incluía las anteriores pruebas,
divididos en dos grupos: EPOC (15%) y no EPOC. La
prevalencia de EP fue similar en ambos grupos. Los
EPOC tuvieron mayor proporción de gammagrafías no
diagnósticas (46% vs 21%, p<0,001). Los síntomas
y signos clínicos y el valor diagnóstico de dímero
D y TC espiral y la reproducibilidad de la arteriografía
pulmonar fueron comparables en ambos grupos.
Comentario:
El dímero D y la TC espiral se han convertido en los
últimos años en las pruebas más útiles para el
diagnóstico de EP: se trata de pruebas no invasivas y
de fácil disponibilidad las 24 horas del día, sin
que la presencia de EPOC les reste valor diagnóstico.
La gammagrafía pulmonar sigue siendo una técnica útil
de despistaje, con una proporción sustancial de
resultados diagnósticos (estudios normales o de alta
probabilidad), incluso en pacientes con EPOC. La
arteriografía pulmonar, considerada prueba patrón,
se requiere cada vez en menos casos de sospecha de EP.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2001.
Enlaces:
Palabras
clave: Tromboembolismo pulmonar; EPOC; Diagnóstico;
Tomografía Axial Computerizada; Arteriografía;
Ecocardiografía; Gammagrafía; Dímero D.
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Comentario:
Interesante artículo. Me
permito hacer una pregunta al grupo investigador.
¿Cuál es su opinión en el uso de ecocardiografía,
específicamente para valorar disfunción del
ventriculo derecho y competencia valvular, en la
embolia pulmonar?. Gracias.
Arturo Arias A.
Clínica Saludccop, Cucuta, Colombia
En mi opinión la ecocardiografía es una técnica
de gran utilidad para valorar la significación
hemodinámica del episodio embólico y ayudar a
seleccionar el tratamiento más adecuado. En los casos
de embolia pulmonar con dilatación de cavidades
derechas o fallo ventricular derecho, estaría
indicada la trombolisis sistémica o local. Los
hallazgos ecocardiográficos también aportan datos útiles
a la hora de manejar el tratamiento hemodinámico (líquidos,
dobutamina, noradrenalina).
En el paciente que ingresa con colapso hemodinámico
(shock), la ecocardiografía puede ayudar a considerar
la embolia pulmonar como diagnóstico más probable,
en situaciones en que hay que optar por el tratamiento
de forma rápida y la situación quizá no permite el
traslado del paciente a la sala de radiología para
practicar TC espiral o arteriografía pulmonar. En
situaciones extremas, y antes de contar con TC espiral
en mi hospital, hemos diagnosticado embolia pulmonar e
iniciado tratamiento trombolítico en base solo a los
datos de la historia clínica y un ecocardiograma
transtorácico que mostraba dilatación e
hipocontractilidad de cavidades derechas.
El ecocardiograma transesofágico representa un
avance importante, ya que es capaz de visualizar en
muchos casos las arterias pulmonares principales, y la
presencia de contenido trombótico en su interior, por
lo que puede ser suficiente para diagnosticar sin ningún
género de dudas una embolia pulmonar masiva sin
necesidad de recurrir a otras exploraciones; sin
embargo, en los casos de embolia submasiva adolece de
las mismas limitaciones que el ecocardiograma transtorácico.
Por desgracia, los hallazgos ecocardiográficos de
la embolia pulmonar (a excepción de la visualización
del trombo) pueden ser también difíciles de
distinguir de los del cor pulmonale en pacientes con
EPOC, y es una pena que el estudio que estamos
comentando no haya evaluado también el rendimiento
diagnóstico del ecocardiograma en pacientes con y sin
EPOC.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2001.
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