Admisión
y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos
Admisión
y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos
Dr. Vinko Tomicic
Pontificia Universidad Católica de Chile .Facultad de
Medicina.Programa de Medicina Intensiva.
Apuntes de Medicina Intensiva
Introducción
Las demandas de servicios médicos tales como la medicina
crítica son probablemente los que más a menudo exceden la
disponibilidad de recursos. En el contexto de estas
limitadas condiciones, las instituciones y los proveedores
individuales de estas atenciones se ven obligados a usar
algunas definiciones éticas para distribuir equitativa y
eficientemente los recursos disponibles.
La mayoría de los médicos opinan que los beneficios que
otorgan las unidades de cuidados intensivos deberían ser
reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones médicas
reversibles, es decir, que tienen una "perspectiva
razonable de recuperación".
El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la
severidad de la enfermedad que los aqueja existe desde hace
por lo menos 100 años. Sin embargo, esto no fue aceptado
hasta el nacimiento de las primeras unidades de quemados y
los centros de trauma en la década de los 40. El estímulo
para este cambio fue inicialmente de tipo administrativo, ya
que el cuidado de los pacientes podía ser hecho más
eficientemente agrupando al personal especializado y los
equipos adecuados en un recinto apropiado.
Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que
hayan examinado las indicaciones y los resultados de los
cuidados en estas unidades. Además, es difícil clasificar
a los pacientes adecuadamente. Por ejemplo, Kraiss y cols.
evaluaron 196 pacientes que fueron sometidos a endarterectomía
carotídea durante un periodo de dos años y no hallaron
diferencias significativas en los resultados ni
complicaciones entre el grupo admitido a UCI y aquellos que
fueron enviados a salas de cuidados habituales.
En 1983, la primera conferencia de consenso sobre
medicina crítica condujo al National Institute of Health a
señalar que la práctica clínica ha conducido a expandir
las indicaciones de admisión a las unidades de pacientes críticos.
Posteriormente la sociedad de medicina crítica emite una guía
de recomendaciones en relación a los criterios de admisión
y alta desde estas unidades. Por otra parte, el desarrollo
de nuevos productos farmacéuticos y tecnologías han hecho
que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor
costo. Además, al mismo tiempo que las demandas aumentan,
la capacidad de satisfacerlas se restringen debido al
inadecuado reembolso, al crecimiento de las restricciones en
los cuidados en salud y a la falta de personal. Por este
motivo, cada vez toma mayor importancia el definir
claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas
unidades.
Muchas instituciones de salud han respondido a este desafío
con la creación de unidades de cuidados intermedios, que no
son más que unidades de menor complejidad o de descarga que
sean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten a
las necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren
que estas unidades pueden reducir los costos, optimizar el
uso de las unidades de cuidados intensivos, evitar las
readmisiones y disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria.
Roger Bone, en un análisis reciente sobre las
indicaciones de ingreso y alta precoz desde estas unidades,
enfatizó la necesidad de contar con métodos objetivos para
identificar a aquellos pacientes que podrían ser manejados
en unidades menos complejas y sin ir en desmedro de los
resultados. Además, poder identificar a los pacientes que
se encuentran en riesgo de presentar malos resultados como
potenciales admisiones a unidades de mayor complejidad.
Metas y objetivos
El primer paso para desarrollar criterios de admisión a
UCI, sería desarrollar un mecanismo confiable que sea capaz
de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de
estas unidades de aquellos que no lo harán. Algunos opinan
que el estado de salud de los pacientes es el criterio más
importante para determinar el acceso a estas unidades por
sobre otras consideraciones como las económicas y legales,
que si bien también son de importancia, pero secundarias.
Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se debería
responder antes de diseñar los criterios de ingreso deberían
ser :
- Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de
bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se
rechazan y son tratados en unidades alternativas?
- Si no hay diferencias en este grupo, ¿Qué punto en
la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la
diferencia?
- Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de
sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser
tratados en unidades de cuidados especiales para
pacientes terminales?
Otras determinantes de admisión, tales como
disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos,
consideraciones éticas, morales y económicas, capacidad de
las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar
los servicios con un mínimo nivel de calidad, van más allá
de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en
cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o
con la familia y el médico de cabecera.
Criterios de Admisión
Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece
beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando
los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del
espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o
muy alto de muerte.
" Demasiado bien para beneficiarse"
" Demasiado enfermos para beneficiarse"
Es difícil definir estas dos poblaciones basándose
exclusivamente en el diagnóstico. Por ej: Brett y cols
estudió a los pacientes con sobredosis de drogas que son
comunmente admitidos en UCI y demostró que aquellos sin
criterios clínicos de alto riesgo no requerían
intervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos
pacientes fueron ingresados para ser observados.
El "beneficio sustancial" está sujeto a
interpretación. Paz y cols. examinó los ingresos a UCI médica
de pacientes post-transplante de médula ósea y observó
que aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio
tienen un índice de alta que sólo alcanza un 3.7 % versus
81.3 % de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a
este respecto dan valores similares para aquellos pacientes
que necesitaron ventilación mecánica (2.5-7%). Ahora, si
este índice de alta es sustancial o no, depende de cada
institución. Estas interpretaciones están sujetas a
diferencias en los criterios de admisión entre médicos e
instituciones.
Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico
de los pacientes críticos, los cuales sumados al juicio clínico
representan la mejor manera disponible actualmente para
determinar dichos parámetros. Sin embargo, estos
instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que
ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como
instrumentos de tamizaje preadmisión.
Modelos de Priorización
Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes
que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad
1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad
4).
Prioridad 1: son pacientes inestables con
necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede
ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes
generalmente no hay límites para la prolongación de la
terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes
post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren
soporte ventilatorio, que están en shock o inestabilidad
circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas
vasoactivas.
Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo
intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención
inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por
ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes han
desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.
Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir
tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin
embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos,
tales como no intubar o no efectuar reanimación
cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con
enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección,
tamponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.
Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para
cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una
base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la
supervisión del jefe de la unidad. Estos pacientes se
pueden clasificar en las siguientes dos categorías:
- Pacientes que se beneficiarían poco de los
cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo
riesgo de intervención activa que no podría ser
administrada en forma segura en una unidad que no fuera
una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen
pacientes con cirugía vascular periférica,
cetoacidosis hemodinámicamente estable, insuficiencia
cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin
alteración de conciencia, etc.
- Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que
enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado
enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral
severo irreversible, falla multiorgánica irreversible,
cáncer metastásico que no ha respondido a quimio y/o
radioterapia (salvo que el paciente esté en un
protocolo específico), pacientes capaces de tomar
decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los
cuidados intensivos por aquellos destinados sólo al
confort, muerte cerebral que no son potenciales
donadores de órganos, pacientes que se encuentran en
estado vegetativo persistente, etc.
Modelo por Diagnósticos
Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades
específicas que determinan admisiones apropiadas a las
unidades de cuidados intensivos.
Sistema Cardiovascular
- Infarto agudo del miocardio complicado
- Shock cardiogénico
- Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e
intervención
- Insuficiencia cardíaca congestiva con falla
respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico
- Emergencias hipertensivas
- Angina inestable con inestabilidad hemodinámica,
disrritmias o dolor torácico persistente
- Paro cardíaco reanimado
- Tamponamiento cardíaco o constricción con
inestabilidad hemodinámica
- Aneurisma disecante de la aorta
- Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.
Sistema Respiratorio
- Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte
ventilatorio
- Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica
- Pacientes en unidades de intermedio que inicien
deterioro respiratorio
- Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que
no pueda brindarse en unidades de menor complejidad
- Hemoptisis masiva
- Falla respiratoria con intubación inminente
- Obstrucción de la vía aérea postoperatoria
Desórdenes Neurológicos
- Accidente vascular cerebral con deterioro del estado
de conciencia
- Coma: metabólico, tóxico o anóxico
- Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de
herniación
- Hemorragia subaracnoídea aguda
- Meningitis con alteración del estado de conciencia o
compromiso respiratorio
- Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del
estado neurológico o de la función pulmonar
- Estatus epilepticus
- Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes
estén siendo agresivamente manejados mientras se
determina su condición de donante
- Vasoespasmo
- Injuria cerebral aguda severa (TEC)
Sobredosis de drogas
- Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica
- Ingestión de drogas con alteración significativa del
estado de conciencia
- Ingestión de drogas con riesgo de aspiración
pulmonar
- Convulsiones post-ingesta de drogas
Desórdenes gastrointestinales
- Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión,
angina, sangrado incoercible o la presencia de
condiciones co-mórbidas
- Falla hepática fulminante o subfulminante
- Pancreatitis aguda severa
- Perforación esofágica con o sin mediastinitis.
Sistema Endocrino
- Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica,
alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria,
acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas
graves
- Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con
inestabilidad hemodinámica
- Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica
- Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con
inestabilidad circulatoria
- Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y
necesidad de monitoreo hemodinámico
- Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de
la conciencia
- Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico,
de conciencia, convulsiones y/o arritmias
- Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad
muscular severa
- Hipofosfatemia con debilidad muscular
Quirúrgicos
- Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo
hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de
enfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc)
Misceláneas
- Shock séptico
- Monitoreo hemodinámico
- Condiciones clínicas con altos requerimientos de
cuidados de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica
no invasiva, etc)
- Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o
hipertermia)
- Terapias nuevas o experimentales con potenciales
complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales,
tromboembolismo pulmonar, etc)
- Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y
pulmonar)
- Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Modelo por parámetros objetivos
Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la
atención de salud, protocolos de acreditación para ser
aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen:
signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos
como criterios de ingreso a unidades de cuidados críticos (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).
Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado;
sin embargo cada hospital tiene la obligación de continuar
incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo
de pacientes y patologías que son de mayor frecuencia según
las circunstancias locales. Los criterios que serán
listados a continuación, mientras no se establezca un
consenso, son arbitrarios, ya que no hay datos disponibles
hasta la fecha que algún criterio o rango específico haya
demostrado mejoría en los resultados.
Signos vitales
- Pulso <40 o > 150 latidos por minuto
- Presión arterial sistólica< 80 mmHg o 20 mmHg por
debajo de la presión habitual del paciente.
- Presión arterial media < 60 mmHg
- Presión arterial diastólica > 120 mmHg
- Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por
minuto
Valores de laboratorio
- Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L
- Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L
- PaO2 < 50 torr (6.67 kPa)
- pH <7.1 ó >7.7
- Glicemia > 800 mg/dL
- Calcemia > 15 mg/dL
- Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química
en un paciente comprometido neurológica o hemodinámicamente
Imagenología
- Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia
subaracnoídea con alteración de la conciencia o
focalidad neurológica
- Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos,
útero, con inestabilidad circulatoria
- Aneurisma disecante de la aorta
Electrocardiografía
- Infarto del miocardio con arritmias complejas,
inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca
congestiva
- Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica
- Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación
ventricular
- Bloqueo AV completo
Signos físicos de comienzo agudo
- Anisocoria más alteración de conciencia
- Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal
- Anuria
- Obstrucción de la vía aérea
- Coma
- Status convulsivo
- Cianosis
- Tamponamiento cardíaco
Criterios de alta o traslado
La condición de los pacientes que se encuentran
hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe
ser revisada contínuamente, de manera de poder identificar
cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados en la
unidad y que éstos puedan ser administrados en otras
unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al
paciente. Esto se puede dar principalmente en dos
condiciones :
- Cuando el estado fisiológico del paciente se
ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no
son necesarios.
- Cuando el estado fisiológico del paciente se ha
deteriorado y nuevas intervenciones específicas no se
han planeado por no tener la capacidad de mejorar su
condición. En este momento es aconsejable el traslado a
una unidad de menor complejidad con la intención de
privilegiar el confort y la presencia de la familia.
Consideraciones administrativas y de
rendimiento
Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas
de ingreso, egreso y triage. Estas deberían por lo menos
anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario.
Además, debe existir una adecuada revisión de los
resultados obtenidos, respaldados por una base de datos,
para así conocer las características de las admisiones, la
toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada
unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que
ingresan sólo para monitoreo pueden ser usados para
calibrar la eficiencia del proceso de admisión. Por otra
parte, se deberían tener los cuidados necesarios para
seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y así
conocer, si a éstos en otras áreas, se les aseguró un
resultado y una estadía hospitalaria equivalente. Las
solicitudes denegadas o los traslados precoces que crearon
conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o
crearon reingresos post-traslado, deberían dar lugar a una
reevaluación permanentemente del proceso de toma de
decisiones.
La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados
intensivos por la complejidad y el significado que reviste,
debería ser continuamente reevaluada. Por lo tanto,
examinar la objetividad de los criterios de admisión y
descarga, a través de la mortalidad ajustada por gravedad y
el número de readmisiones, constituyen una herramienta
valiosa para readecuar y definir apropiadamente la utilización
de esta importante y costosa unidad de atención.
Lecturas recomendadas
- Society of Critical Care Medicine Ethics
Committee:Consensus statements on the triage of Critical
Ill patients. JAMA 1994;271:1200-1203.
- Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with
scoring systems: Underlying concepts and principles.
Critical Care Clinics 1994; 10:1-18.
- Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications
for intensive care unit admission - Clinical Efficacy
Projects- American college of Chest Physicians. Chest
1993;104: 1806-1811.
- Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid
endarterectomy is safe and cost-effective. Am J Surgery
1995;169: 512-515.
- NIH Concensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA
1983;2506: 798-804.
- Society of Critical Care Medicine Task Force on
Guidelines: Recommendations fpr intensive care unit
admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16:
807-808.
- Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk
predictions to identify candidates for intermediate care
units - Implications for intensive care utilization and
cost. Chest 1995; 108: 490-499.
- Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage
considerations for patients with acute gastrointestinal
hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit
Care Med 1995; 23: 1048-1054.
- Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the
clinical course in intentional drug overdose: Implications
for the use of the intensive care units. Arch Intern Med
1987; 147: 133-137.
- Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients
requiring medical ICU admission following bone marrow
transplantation. Chest 1993;104: 527-531.
- Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive
care for bone marrow transplant patients with respiratory
failure. Crit Care Med 1989;17: 4-6.
- Bone RC: Consensus statement on the triage of critically
ill patients. JAMA 1994; 271: 1200-1203.
- Task Force of the American College of Critical Care
Medicine, Society of Critical Care Medicine. "Guidelines
for intensive care unit admission,discharge and triage.
Crit Care Med 1999;27: 633-638.
- Accreditation Manual for Hospitals. Department of
Publications JCAHO, Oakbrook Terrace, IL.Continuum of Care
1996;155-160.
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