Anamnesis detallada, destacando: edad, antecedentes familiares neoplásicos mamarios, otros antecedentes neoplásicos, antecedentes personales mamarios (tumor benigno extirpado o diagnosticado, antecedentes de mastopatía quística, traumatismos, mastitis, mastodinia, pérdidas por el pezón, tensión prementrual, etc.) y generales, menarquia, catamenio, número de embarazos, abortos, edad primer embarazo, edad último embarazo, fecha menopausia, lactancia, ingesta de anticonceptivos, medicación que toma actualmente y antecedentes medicamentosos en relación con tratamientos hormonales y psicofármacos.

Motivo de consulta, tiempo de evolución, sintomatología de inicio, tratamientos previos en caso de que los hubiese y cuáles han sido.

1.1.- Cuando el motivo de consulta sea DOLOR, analizaremos: inicio, duración, intensidad, localización, irradiación, características cíclicas, cambios con las posición, así como cualquier otro síntoma acompañante del mismo.

1.2.- Cuando el motivo de consulta sea por la aparición de una TUMORACION, reflejaremos: tamaño inicial, aumento o no hasta el momento de la consulta, aparición prementrual y modificaciones con el ciclo. Si se acompaña de dolor realizaremos el análisis pormenorizado del mismo tal como se describe en el apartado anterior.

1.3.- Cuando el motivo de consulta sea por PERDIDAS ESPONTANEAS POR EL PEZON, analizaremos el tiempo transcurrido desde el último parto y lactancia, medicación desencadenante de secreción, si es espontánea o provocada, momento de aparición , si es de forma ocasional o continua o desencadenada por algún estímulo determinado. Valorar la sintomatología acompañante; cefaleas, vértigos, transtornos del ciclo, amenorreas secundarias, enfermedad tiroidea concomitante, alteraciones de la visión.

1.4.- Cuando el motivo de consulta sea por la aparición de signos INFLAMATORIOS, orientaremos la anamnesis hacia: antecedente de parto recioente, intervenciones previas, microtraumatismos, pequeñas laceraciones, si se acompaña de dolor o no y la intensidad del mismo, fiebre, escalofríos, si se acompaña de tumoración subyacente de aparición súbita.

2.1.- INSPECCION

Forma, tamaño y situación de ambas mamas, simetría, vascularización de la piel, retracciones, piel de naranja, ulceraciones, nódulos dérmicos. Aumento del tamaño y forma del pezón, desviación, retracción, grietas, eccemas, etc.

Consistencia uniforme o no, reflejando los cambios de la misma, así como si están localizados o no, explorando zonas dolorosas: localizadas o difusas por toda la mama, si se acompañan de signos inflamatorios o no.

Cuando exista TUMOR: número, localización, tamaño, consistencia, delimitación, movilidad dentro de la glándula o con la glándula, forma, fijación o no a piel y estructuras vecinas, signos inflamatorios localizados a la zona tumoral o por toda la glándula.

Cuando exista una PERDIDA ESPONTANEA POR EL PEZON, estudiaremos las características de la misma: serosa, acuosa, grumosa, purulenta, serosanguinolenta, hemática. Si es espontánea o provocada, unilateral o bilateral, uniorificial o pluriorificial.

Ante una sintomatología INFLAMATORIA, analizaremos si los signos inflamatorios están localizados o difusos, si hay tumoración subyacente fluctuante o no, buscaremos lesiones dérmicas, laceraciones, cicatrices de intervenciones previas, pérdidas de material purulento por el pezón, grietas en pezón y areola.

Siempre se completará el estudio con la exploración minuciosa de ambas regiones axilares y supraclaviculares; en caso de existir adenopatías, referir el número de las mismas, localización, características, fijación o no, consistencia, fluctuación, empastamiento, etc.

3.1.- Motivo de consulta: DOLOR.

En pacientes menores de 35 años, y sin factores de riesgo, en caso de molestias cíclicas realizaremos la exploración clínica de la paciente y, en caso de no detectar patología, no se debe realizar ninguna exploración instrumental. En caso de detectar signos patológicos, la exploración indicada sería en primer lugar una ecografía mamaria.

En pacientes mayores de 35 años, o menores con factores de riesgo, realizaremos un estudio mamografíco, que nos servirá como diagnóstico o como valoración del patrón mamográfico que nos será útil para el seguimiento de la paciente.

Cuando no se detecte patología recomendaremos control evolutivo bianual.

En el caso de que la mamografía demuestre la existencia de hallazgos patológicos, debe completarse el estudio con una ecografía, así como con la biopsia por punción aspiración o mediante tru-cut, punción esteroatáxica e incluso biopsia quirúrgica.

En pacientes premenopáusicas o menopáusicas, indicaremos en todos los casos un estudio mamográfico. Cuando el resultado indique la ausencia de patología, recomendaremos un control anual.

En caso de que el estudio radiológico detecte patología, aplicaremos todas las exploraciones necesarias de las anteriormente propuestas en el apartado anterior para obtener un diagnóstico de certeza y establecer una actitud terapéutica.

En pacientes menores de 30 años sin factores de riesgo, realizaremos un estudio ecográfico.

Cuando se trate de pacientes mayores de 30 años o menores pero con características mamarias determinadas (mamas lipomatosas o varios embarazos) o que los hallazgos exploratorios hacen pensar que la mamografía aportará datos de interés, sí que indicaremos un estudio mamográfico y ecográfico. Tras la valoración de los datos aportados por estas exploraciones se plantean los siguientes casos:

3.2.1.- Tumoración SOLIDA CON CARACTERISTICAS CLINICAS Y RADIOLOGICAS DE BENIGNIDAD, que por orden de frecuencia serían: Fibroadenomas, Tumor Phyllodes, Hamartomas o Fibroadenolipomas y Lipomas.

Ante el diagnóstico de FIBROADENOMA: antes de los 25 años y tamaño menor de 2 cm., únicamente pautaremos control evolutivo. Cuando se trate de una paciente de más de 25 años, tumor mayor de 2 cm, o tumoración que presenta un crecimiento rápido (ésto también condiciona al caso anterior) sería indicación de exéresis con estudio anatomopatológico.

Ante el diagnóstico de HAMARTOMA o de LIPOMA, aunque se trata de tumoraciones benignas, dado que su edad de aparición oscila entre los 40 y 50 años, consideramos que se deben extirpar y realizar confirmación anatomopatológica.

La actitud ante un diagnóstico de TUMOR PHYLLODES será siempre quirúrgica, realizando la enucleación del mismo y estudio anatomopatológico.

3.2.2.- Tumoración SOLIDA CON CARACTERISTICAS CLINICAS Y RADIOLOGICAS SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD.

En todos los casos, realización de biopsia por punción aspiración o biopsia mediante tru-cut con estudio anatomopatológico.

Cuando el diagnóstico sea de benignidad en pacientes menores de 30 años realizaremos un control clínico y seguimiento.

Cuando se trate de pacientes de más de 30 años, realizaremos extirpación y estudio anatomopatológico. Cuando el diagnóstico anatomopatológico indique malignidad adoptaremos la actitud pautada en el apartado siguiente.

3.2.3.- Tumoración SOLIDA CON CARACTERISTICAS CLINICAS Y RADIOLOGICAS DE MALIGNIDAD.

Confirmaremos el diagnóstico mediante citología por punción aspiración o tru-cut; cuando no obtengamos un diagnóstico de certeza realizaremos biopsia quirúrgica intraoperatoria. Cuando el diagnóstico sea de malignidad actuaremos según las pautas del protocolo de tratamiento de patología maligna.

3.2.4.- Tumoración QUISTICA.

UNICA: realizaremos punción del quiste, aspirando su contenido. En caso de que el material aspirado sea hemático, realizaremos neumoquistografia, remitiendo en todos los casos una muestra del material aspirado para estudio citológico.

Cuando el resultado sea de quiste simple con citología con criteros de benignidad, y en ausencia de tumoración subyacente, pautaremos un control clínico instaurando tratamiento médico si se considera oportuno.

Cuando el estudio radiológico o anatomopatológico confirme el diagnóstico de una FORMACION PAPILAR, sin confirmación de malignidad citológica, será indicación de exéresis y estudio anatomopatológico siempre diferido. Cuando el diagnóstico citológico sea de malignidad, incluiremos a la paciente en el protololo de patología maligna.

Ante el hallazgo radiológico de una tumoración con características tanto mamográficas como ecográficas de malignidad, pero que no sea detectable clínicamente, debe realizarse en todos los casos biopsia de la misma, utilizando técnicas esteroatáxicas, bien mediante punción aspiración o bien realizando un marcaje radiológico con arpón para localizar y extirpar la lesión, realizando el estudio anatomopatológico de la pieza tras comprobar la extirpación completa de la zona sospechosa mediante estudio radiológico de la pieza obtenida.

5.1.- Ante una GALACTORREA.

Ante una secreción láctea bilateral pluriorificial, en primer lugar deben descartarse los síndromes de amenorrea-galactorrea: ARGONZ-DEL CASTILLO, CHIARI-FROMEL, FORBES ALBRIGHT, cuadros de amenorrea-galactorrea post-anovulatorios, galactorreas post-lactancia, por inhibición de la dopamina, así como las inducidas por fármacos.

Una vez descartados estos casos, para el estudio de una GALACTORREA realizaremos un estudio mamográfico, así como estudio citológico del líquido realizando una impronta sobre un portaobjetos directamente del pezón, debiéndose determinar tasas de prolactina, estradiol, progesterona, F.S.H., L.H., T₃, T₄ y T.S.H..

Cuando el estudio radiológico permita descartar patología mamaria, y en el estudio analítico se determine un incremento de los valores de prolactina y existan signos clínicos como cefaleas o diplopia, que orienten hacia un tumor hipofisario, realizaremos un estudio radiológico simple de la silla turca y, en función de los hallazgos, completaremos el estudio con una T.A.C. y/o R.M..

Cuando se descarte patología mamaria e hipofisaria se instaurará tratamiento sintomático con bromocriptina.

5.2.- Ante una secreción ACUOSA, SEROSANGUINOLENTA o SANGUINOLENTA y UNIORIFICIAL.

En todos los casos, tras el exámen clínico se tomará muestra para estudio citológico y, en pacientes mayores de 30 años, solicitaremos un estudio mamográfico y galactográfico. Cuando el estudio radiológico detecte dilataciones de conductos galactofóricos con evidencia o no de imágenes de defecto de replección intraductales, y aun en ausencia de hallazgos citológicos, será indicación de tratamiento quirúrgico, que consistirá en identificar el conducto o los conductos y extirpación de los mismos con estudio anatomopatológico.

Sospecharemos la existencia de una ECTASIA DUCTAL cuando la pérdida por el pezón tenga un color gris verdoso y a la exploración pueda detectarse una tumoración retroareolar (que se debe a la dilatación de los conductos), acompañándose de dolor.

El diagnóstico se confirmará mediante estudio mamográfico, en el que se detecta un aumento de densidad retroareolar, pudiendo acompañarse de calcificaciones que corresponden a la pared del conducto, debiéndose realizar un diagnóstico diferencial con el comedocarcinoma, en el que también existen calcificaciones pero de aspecto más puntiforme. La ecografía detecta la dilatación de los conductos en situación retroareolar.

El tratamiento será en primer lugar médico-sintomático, con lo que cederá el cuadro inflamatorio, y posteriormente quirúrgico que consistirá en la extirpación del o de los conductos afectos.

6.1.- Con características de BENIGNIDAD: pauta de control evolutivo con nuevo estudio radiológico a los 6 meses para una nueva evaluación de la paciente.

6.2.- Con características SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD (irregulares, con disposicion grupal triangular o romboide, asimétricas, lineales y angulares): siempre se debe realizar biopsia tras marcaje esteroatáxico y confirmación radiológica de la extirpación de la totalidad de las mismas.

Cuando el estudio anatomopatológico indique benignidad, pautaremos un control clínico y radiológico evolutivo.

Cuando el estudio anatomopatológico sea indicativo de malignidad, actuaremos de acuerdo con el protocolo de patología maligna.

7.1.- Ante una mama con signos inflamatorios localizados o difusos hay unos signos que nos deben alarmar orientando el diagnóstico hacia una MASTITIS CARCINOMATOSA como son: el no aumento de calor local, la ausencia de fiebre, el discreto enrojecimiento de la mama y la existencia de adenopatías con características tumorales.

El estudio mamográfico únicamente podrá aportar datos de la existencia de un patrón linfático que se caracteriza por un aumento generalizado de la densidad glandular, engrosamiento difuso de la piel e imágenes lineales que corresponden a vasos linfáticos ingurgitados.

El diagnóstico diferencial debe establecerse: con mastitis aguda difusa, mastitis cronica TBC, bloqueo linfático por linfadenectomia y anasarca de origen hepático o renal.

Se debe realizar ante la sospecha un estudio anatomopatológico mediante toma de muestras con tru-cut; en caso de negatividad y no mejoría del cuadro clínico con el tratamiento médico (antibióticos y antiinflamatorios), debe efectuarse biopsia quirúrgica incluyendo piel y tejido celular subcutáneo.

7.2.- Ante una mama con SIGNOS INFLAMATORIOS NO SOSPECHOSOS de mastitis carcinomatosa, tras la exploración clínica de la paciente, realizaremos estudio ecográfico de la mama.

7.2.1.- Cuando la ecografía detecte imágenes compatibles con un ABSCESO, realizaremos punción del mismo evacuando su contenido, del que mandaremos muestra para estudio microbiológico, instaurando seguidamente tratamiento antibiótico a la espera del antibiograma. Cuando la punción no sea efectiva por elevada densidad del material o por tabicamiento que no permita una buena evacuación, procederemos al desbridamiento y drenaje quirúrgico.

7.2.2.- En caso de MASTITIS PUERPERAL, en ausencia de absceso tras estudio ecográfico, instauraremos tratamiento médico, siendo el antibiótico de elección la dicloxacilina a dosis de 500 mg. por vía oral cada 6 horas; como tratamiento alternativo utilizaremos la clindamicina a dosis de 300 mg. por vía oral cada 6 horas, Debe interrumpirse la lactancia.

7.2.3.- En caso de MASTITIS NO PUERPERAL, el tratamiento de elección será la clindamicina a dosis de 300 mg. por vía oral cada 6 horas, y como tratamiento alternativo la cefazolina a dosis de 1 g. por vía parenteral cada 8 horas.

7.2.4.- En caso de MASTITIS CRONICA RECIDIVANTE, tras yugular el brote agudo se realizará tratamiento quirúrgico extirpando el conducto causante del mantenimiento del proceso.

Cuando el motivo de consulta sea la aparición de lesiones eritematosas, eccematosas, con vesículas y exudación que afecta areola y pezón, se debe descartar la posibilidad de enfermedad de Paget de la mama, para lo que realizaremos citología por impronta y mamografía, por la frecuente coexistencia de un carcinoma ductal subyacente, así como la biopsia de areola y pezón que nos dará el diagnóstico de confirmación. Cuando el diagnóstico sea de enfermedad de Paget de la mama, la pauta de actuación queda incluida en el protocolo de tratamiento de la patología maligna.

Cuando el diagnóstico mediante biopsia informe de benignidad, se instaurará el tratamiento específico.