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Si tras efectuar adecuadamente los cambios en el estilo de vida que se han comentado en el apartado anterior, la PA persiste elevada en controles periódicos sucesivos, debe contemplarse entonces un abordaje farmacológico del proceso.
Los diuréticos han supuesto un fármaco clave para el tratamiento de la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos terapéuticos de primera elección como queda reflejado en el JNC-V y el último informe de la OMS.
La utilidad de los diuréticos puede resumirse en los siguientes conceptos:
- Hasta el momento actual, son, junto con los betabloqueantes únicos grupos farmacológicos que han demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo reducciones significativas de la morbimortalidad secundaria a HTA (cardiovascular y sobre todo cerebrovascular).
- Su efecto protector sobre las complicaciones de la HTA está ligado fundamentalmente a la reducción de las cifras tensionales.
- La reducción de la morbimortalidad es mas significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca que sobre la cardiopatía isquémica.
- El pobre efecto reductor de la incidencia de cardiopatía isquémica puede estar mediatizado por las elevadas dosis utilizadas en el pasado, las cuales facilitaban a menudo la presencia efectos secundarios indeseables (posible acción proarrítmica por hipopotasemia).
- En general, sus efectos antihipertensivos presentan una curva plana dosis/respuesta, de modo que aumentando la dosis, no aumentan la eficacia y si los efectos secundarios.
CLASIFICACIÓN
Existen básicamente cuatro familias de diuréticos que difieren por sus mecanismos de acción:
- Tiacidas
- Diuréticos de asa
- Diuréticos ahorradores de potasio
Las dosis más habituales y la duración de su acción quedan reflejadas en la tabla 9.1.
TABLA 9.1. Dosificación y duración de la acción de los diuréticos Tipo Dosis Duración de (mg/día) la acción (h) TIACIDAS Clorotiacida 125-500 6-12 Hidroclorotiacida 12,5-50 12-24 Clortalidona 12,5-50 24-48 Indapamida 1,25-5 24 Metolazona 0,5-10 24 Bendroflumetiacida 2,5-5 24 DIURÉTICOS DE ASA Furosemida 20-480 8-12 Ácido etacrínico 25-100 12 Bumetanida 0,5-5 8-12 Piretanida 3-6 6-8 AHORRADORES DE POTASIO Espironolactona 25-100 8-24 Triamtereno 50-150 12-24 Amilorida 5-10 12-24 OTROS Torasemida 2,5-10 24
Tiacidas
Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de Na en la porción inicial del túbulo distal en el segmento de dilución cortical.
Todas las tiacidas tienen un mecanismo semejante y una potencia similar. Únicamente difieren en la duración del efecto y por tanto en los efectos .secundarios.
Efecto antihipertensivo. En una primera fase el efecto antihipertensivo está ligado a una reducción de volumen, que sin embargo activa el SRAA por lo que acaba reestableciéndose el volumen plasmático previo
El efecto fundamental del uso crónico está mediado por una relajación de las resistencias periféricas.
La indapamida además tiene efectos directos sobre la circulación periférica y menos efectos secundarios a nivel del perfil lipídico e hidrocarbonado .
Efectos secundarios. En general, a pesar de la larga lista de efectos colaterales, estos fármacos a las dosis usadas actualmente son muy seguros y sólo requieren una vigilancia periódica. Pueden producir:
1. Hipopotasemia. Debido al mecanismo de acción, es prácticamente inevitable. Sin embargo, su significación clínica y analítica depende de la dosis y de los niveles de potasio previos. Suele ser asintomática aunque a veces se acompaña de debilidad muscular y calambres así como un aumento de la actividad ectópica ventricular.
Los mecanismos secuenciales para minimizar este efecto son:
- Dosis bajas.
- Duración de acción intermedia (hidroclorotiacida).
- Reducir la ingesta de Na.
- Aumento de la ingesta de K en la dieta.
- Asociar ahorradores de K.
- Asociar bloqueadores del SRAA.
2 Hipercolesterolemia. Inducen aumento del colesterol de 15-20 mg/dl, cuyo efecto aterogénico parece ser escaso.
3. Hipercalcemia. Sólo suele ser clínicamente llamativa en pacientes con hiperparatiroidismo.
4. Hiperuricemia. Suelen elevar el ácido úrico en 0,5 mg/dl. En pacientes con gota, pueden desencadenar una brote agudo.
5. Hiponatremia. Suele ser excepcional y más frecuente en ancianos.
6. Hipomagnesemia. Puede estar asociada a la pérdida de K.
7. Hiperglucemia e hiperinsulinismo. La hiperglucemia franca es rara incluso en pacientes diabéticos. Si elevan los niveles de insulina en sangre.Diuréticos de asa
Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de Na en la porción ascendente del asa de Henle.
Efecto antihipertensivo. Los diuréticos de asa:
- Son entre tres y cuatro veces más potentes que las tiacidas.
- El efecto es volumen dependiente.
- Deben administrarse entre tres y cuatro veces al día para descender las cifras tensionales ya que la duración de su acción suele ser corta.
- Su efecto antihipertensivo es dependiente del nivel de volemia previo, de modo que en un estado de depleción, son necesarias dosis más elevadas.
Efectos secundarios. Son similares a los de las tiacidas a excepción de la hipercalcemia.
Ahorradores de potasio
Su capacidad natriurética es baja y por ello .su efecto antihipertensivo es limitado.
Mecanismo de acción. La espironolactona produce un bloqueo competitivo de la aldosterona en el túbulo contorneado distal. El triamtereno y la amilorida inhiben la .secreción tubular de K.
Efectos secundarios. La espironolactona puede producir hiperpotasemia, impotencia y ginecomastia en varones, y mastodinia en mujeres. El triamtereno y la amilorida rara vez inducen hiperpotasemia.
Torasemida
Es un diurético de reciente síntesis, de mecanismo de acción mixto, y con una potencia similar a la furosemida pero con una reducida incidencia de efectos secundarios.
INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS
Las indicaciones genéricas de los diuréticos son:
1. HTA volumen-dependiente.
2. HTA del anciano.
3. HTA sal sensible.
4. Asociados a otros antihipertensivos (IECA, betabloqueantes y calcioantagonistas).
5. Se ha demostrado como algunos diuréticos (cloralidona y espironolactona) reducen la HVI.
6. HTA asociada a obesidad.
7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca.Entre las indicaciones específicas tenemos:
1. Espironolactona. En el hiperaldosteronismo y para limitar la depleción de K asociada a las tiacidas (también amilorida y triamtereno)
2. Diuréticos de asa. En insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal cuando no responde a las tiacidas.
