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HIPERTENSIÓN ARTERIAL VASCULORRENAL
El riñón puede ser causa de HTA por dos mecanismos básicos: vascular y parenquimatoso.
La hipertensión arterial vasculorrenal es consecuencia directa; la hipoperfusión renal unilateral o bilateral.
EPIDEMIOLOGÍA
La HTA vasculorrenal es la causa más común de HTA secundaria, y afecta del 1% al 10% de la totalidad de hipertensos.
A diferencia de la HTA esencial, la vasculorrenal, es un tipo de HTA curable.
Hay que sospecharla en personas mayores de 40 años con HTA severa de aparición repentina, y en niños y adolescentes, en quienes puede representar el 20% de todas las causas de HTA secundaria.
ETIOLOGÍA
Las causas son diversas y quedan reflejadas en la tabla 6.1. De todas ellas, la ateroesclerosis y la displasia fibromuscular (DF) son las más frecuentes.
DATOS CLÍNICOS
Además de los datos típicos de la HTA esencial, la HTA vasculorrenal presenta una serie de características específicas que conviene tener en cuenta:
1. Mayor frecuencia en menores de 30 años y mayores de 50 años
2. Aparición brusca.
TABLA 6.1. Causas de la hipertensión arterial vasculorrenal A. Lesiones extrínsecas Tumores retroperitoneales Fibrosis retroperitoneal Procesos intrarrenales Traumatismos Procesos perirrenales Radioterapia Ptosis renal Obstrucción ureteral Estenosis del tronco celíaco B. Lesiones intrínsecas Ateroesclerosis Displasia fibromuscular Embolia Arteritis Angiomas Trombos tumorales Rechazo renal postrasplante C. Lesiones mixtas Riñón trasplantado Aneurisma de la arteria renal Fístula arteriovenosa Neurofibromatosis
3. Ausencia de antecedentes familiares de HTA.
4. Mayor prevalencia de HTA maligna.
5. Descompensación brusca de la PA previamente bien controlada.
6. Cuando se asocia a ateroesclerosis, existencia de ésta en otras regiones del organismo.
7. Soplo abdominal sistólico característico.
8. Alteraciones analíticas:- Hiperaldosteronismo secundario.
- Renina elevada.
- Proteinuria (50%).
- Ocasionalmente policitemia.9. Mala respuesta al tratamiento antihipertensivo.
Como se comentó previamente, la ateroesclerosis (60%) y las displasias fibromusculares (30%) son las dos causas mas frecuentes. Su diagnóstico diferencial clínico queda reflejado en la tabla 6.2 .
TABLA 6.2. Diagnóstico diferencial más frecuente de la hipertensión arterial vasculorrenal Tipo Incidencia Edad Lesión* Evolución Aterosclerosis 65% >50 a. Proximal 50% DF íntima 1-2% Niños 1/3 medio, >50% jóvenes ramas Trombosis Disección DF media 30% 25 50 a. Distal 33% DF periadventicial 1-2% 15-30 a. -1/3 medio, >50% distal, Disección ramas Trombosis
* Localización de la lesión; DF, dispasia fibrosa
DIAGNÓSTICO
Se basa en tres puntos fundamentales:
1. Sospecha clínica
2. Confirmación de la lesión
- Urografía. Útil sobre todo en los casos unilaterales. Presenta, sin embargo, un elevado índice de falsos positivos y negativos.
- Renograma isotópico. Muestra un enlentecimiento en las fases; vascular, parenquimatosa y excretora. Alto índice de falsos positivos.
- Ecografía-Doppler. Informa sobre el flujo renal. Tiene una buena sensibilidad y especificidad.
- Reninemia. Puede ser normal en los casos de estenosis bilateral.
- Arteriografía. Es la exploración diagnóstica definitiva.
3. Demostración de la funcionalidad
- Test del captopril. La administración de este fármaco produce mayor hipotensión que en la HTA esencial y un aumento de la renina plasmática. Posee una alta especificidad y sensibilidad (95%)
- Determinación de renina central
- Renograma isotópico con captopril
TRATAMIENTO
Se pueden optar por dos opciones dependiendo del cuadro clínico:
1. Tratamiento quirúrgico
Es el único curativo y sus características exceden de esta guía.
Como alternativa al procedimiento quirúrgico, la angioplastia de la arteria renal es resolutiva en una alta proporción de casos.
2. Tratamiento médico
Estará indicado en los siguientes casos:
- Contraindicación de tratamiento quirúrgico.
- Infarto renal segmentario.
- Vasculitis intrarrenal.
- HTA en niños o neonatos.
- Estenosis < 60% con buen control tensional.
Los fármacos a utilizar son:
- IECA para las estenosis unilaterales.
- Calcioantagonistas para las lesiones bilaterales, donde la administración de IECA está cointraindicada.
TABLA 6.3. Etiología de la hipertensión arterial parenquimatosa A. Nefropatías bilaterales Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Glomerulonefritis Nefritis intersticiales Nefropatías congénitas Nefropatías vasculares Síndrome nefrótico B. Nefropatías unilaterales Hemangiopericitomas Hidronefrosis Pielonefritis Tuberculosis renal Perinefritis constrictiva Hidatidosis C. Nefroangioesclerosis
La hipertensión arterial parenquimatosa aparece cuando existe una pérdida o deterioro del parénquima renal, sin que exista una relación directa entre ésta y el grado de HTA. En la tabla 6.3 se indican las posibles causas de esta forma de HTA.
En SU diagnóstico juega un papel importante la biopsia renal, aunque en cualquier caso siempre es difícil atribuirle la etiología de l HTA, ya que puede tratarse de una HTA esencial a la que se ah; patología intraparenquimatosa.
El tratamiento estará condicionado por las características individuales de cada paciente.