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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE PRIMER NIVEL
Las exploraciones complementarias que podemos utilizar para el estudio del paciente hipertenso son:
- Primer nivel (ECPN). Exploraciones elementales en general de fácil accesibilidad que se realizarán en todos los pacientes con HTA como complemento a la exploración física.
- Segundo nivel (ECSN). Exploraciones que se utilizarán cuando se precise definir con mayor precisión los diferentes aspectos de la HTA. Algunas pueden ser accesibles desde la Atención Primaria, mientras que otras se deben solicitar al nivel terciario.
1. ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE SANGRE
Debemos incluir los siguientes parámetros:
- Hemoglobina y hematocrito. Pueden aportar información sobre una anemia de origen renal, o sobre un estado de poliglobulia (policitemia vera), o la existencia de trastornos de la viscosidad (riesgo de trombosis).
- Iones. Sus alteraciones, en particular las del potasio, pueden orientar hacia HTA secundarias (hiper/hipopotasemia) que deben ser investigadas.
- Creatinina. Indica el estado de la función renal, si bien no detecta alteraciones en fase precoz.
- Colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL, triglicéridos, glucemia y ácido úrico. Son importantes para valorar otros factores de riesgo asociados.
2. ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA
Permite valorar la existencia de hematuria, leucocituria o proteinuria. Estos hallazgos obligan a una confirmación posterior con las exploraciones adecuadas y su posterior estudio en tal caso.
Se aconseja realizar una tira reactiva en primer lugar, y, si existiesen alteraciones, proceder a la confirmación mediante el análisis del ,sedimento.
3. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Permite la detección de HVI, arritmias, bloqueos y signos indirectos de cardiopatía isquémica que van a condicionar el pronóstico y, por tanto, la actitud terapéutica.
Respecto a la HVI, su inconveniente es que presenta una baja .sensibilidad (15-50%) (muchos falsos negativos) con una alta especificidad (90-100%) (pocos falsos positivos). Se pueden utilizar diferentes criterios (tabla 4.1). Todos aproximadamente presentan las mismas limitaciones.
Los criterios de Sokolow-Lyon son de cálculo fácil y por tanto los más utilizados. Los criterios de Cornell que incorporan la diferencia según el .sexo presentan, en opinión de algunos autores, una mayor sensibilidad sin pérdida de especificidad. Los criterios de Romhilt-Estes, aunque probablemente más sensibles, son más complejos y por tanto rutinariamente menos utilizados.
TABLA 4.1. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda Criterios de Sokolow R(V5 ó V6)+S(V1 ó V2)>35mm Criterios de Cornell Sugestivo de HVI RaVL + SV3 > 35 mm (varón) RaVL + SV3 > 25 mm (mujer) Sospecha de HVI RaVL + SV3 22 mm (varón) RaVL + SV3 > 12 mm (mujer) TV1 > O mm (edad< 40 años) TV1 > 2 mm (edad> 40 años)
4. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
No debe realizarse de rutina, y sólo en aquellos casos que se encuentre indicada como sospecha de cardiomegalia o congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca, aneurisma aórtico, bronconeumopatía asociada, etc.
5. FONDO DE OJO
Debe realizares sistemáticamente porque permite evaluar el estado de las arterias periféricas, para inferir indirectamente la actividad y evolución de la HTA. La clasificación de Keith-Wagener (tabla 4.2) es la de uso común.
TABLA 4.2. Clasificación del fondo de ojo en la retinopatía hipertensiva Grado I Relación A/V :1/2 Ausencia de espasmo Grado II Relación A/V :1/3 Espasmo focal Grado III Relación A/V :1/4 Espasmo focal Exudados y hemorragias Grado IV Finas cuerdas fibrosas Ausencia de flujo distal Exudados y hemorragias Edema de papila
1. MICROALBUMINURIA
Se define como la excreción urinaria de proteínas entre 150 300 ~L~/24 h o inferior a 20 pg/min.
Ante la existencia de proteinuria en el sedimiento urinario, debería confirmarse por medio de la detección de microalbuminuria, ya que es un excelente marcador de afectación renal incipiente.
Podemos utilizar tres métodos según el algoritmo de la figura 4.1.
1. Por medio de tiras reactivas.
2. Orina de primera hora de la mañana. Evita los efectos de la sedestación y el ejercicio sobre la excreción urinaria de proteínas. Sería el indicado como método discriminatorio.
3. Orina de 24 horas. Presenta el inconveniente del efecto del ejercicio por lo que éste debe ser tenido en cuenta. Estaría indicada para confirmar un test de despistaje positivo.
En cualquier caso, deben de existir por lo menos dos determinaciones positivas separadas por 3 meses.
En los casos de diabetes mellitus asociada, la microalbuminuria debe ser un test de rutina en la evaluación del hipertenso.
FIGURA 4.1. Algoritmo para solicitud de microalbuminuria
2. AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Es un método sencillo y económico, recomendado por los organismos científicos internacionales, y que puede resultar muy útil en las siguientes circunstancias:
1. Despistaje secundario.
2. HTA «de bata blanca»
3. HTA sin afectación de órganos diana.
4. Identificar resistencias al tratamiento.
5. Valorar la eficacia del tratamiento (índice valle/pico).Presenta, sin embargo, una serie de limitaciones:
1. No permite decisiones terapéuticas.
2. No informa sobre la presión arterial nocturna.
3. Exige motivación por parte del paciente.
4. Escasa fiabilidad y exactitud de los aparatos.3. MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)
Esta técnica aún no es disponible en Atención Primaria, aunque se comienza a implantar en algunos centros. Puede ser de una enorme utilidad, en especial en las siguientes circunstancias:
1. Sospecha de HTA de «bata blanca».
2. Estudio del comportamiento nocturno de la presión arterial.
3. Estudio de los pacientes con hipertensión refractaria.
4. Estudio de los pacientes sometidos a un tratamiento con múltiples fármacos hipotensores.
5. Estudio del efecto de la actividad y el estrés sobre la presión arterial «picos hipertensivos».
6. Valoración de los pacientes con PA elevada, sin afectación (Je órganos diana.
7. Ensayos clínicos.
8. Estudio de hipotensión.4. ECOCARDIOGRAFIA
Es una técnica de coste moderado, con una relación coste/eficacia muy aceptable, y que aporta una serie de datos de enorme utilidad diagnóstica y pronóstica (tabla 4.3 ).
No es disponible en Atención Primaria, por lo que debe solicitarse al nivel terciario.
Idealmente debería realizarse a la totalidad de los hipertensos, pero dada la imposibilidad real de esta acción, debe priorizarse su indicación a los siguientes casos:
1. Indicación definida
- HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca.
- HTA + alta sospecha de cardiopatía.
TABLA 4.3. Utilidad de la ecocardiografía en el estudio del paciente hipertenso 1. Elevada sensibilidad y especificidad para detectar HVI 2. Valora la función sistólica y diastólica 3. Valor pronóstico 4. Contribuye a la decisión terapéutica 5. Diagnóstica patología cardíaca asociada
2. Indicación opcional en función de otros factores
- HTA de difícil control.
- HTA ligera con criterios de HVI en el ECG.
- HTA ligera para definir tratamiento farmacológico electivo.
3. No debería realizarse
- HTA límite sin afectación orgánica.
- HTA estable.
5. ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Es igualmente una técnica de coste moderado, exenta de riesgos para el paciente, y que estaría indicada en todos aquellos casos en los que se sospeche una etiología vasculorrenal, o tumores cromafines, o poliquistosis, o aneurismas abdominales, etc.
6. OTRAS EXPLORACIONES
En este apartado cabe incluir todas aquellas pruebas necesarias para el estudio de HTA secundaria y que se realizan en el medio hospitalario. Su utilidad desde la Atención Primaria es limitada. A continuación se refieren las indicaciones de tales pruebas:
- Catecolaminas en sangre y orina para despistaje del feocromocitoma.
- Aldosterona urinaria poscarga para detección de hiperaldosteronismo.
- Urografía intravenosa y renograma isotópico para el estudio de la HTA renovascular.
- Arteriografía renal para confirmación de la HTA renovascular.
- Actividad de renina basal y posestimulación.
- Tomografia axial computarizada para análisis de tumores.