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OBJETIVO DEL ESTUDIO CLÍNICO
El objetivo del estudio clínico del paciente hipertenso es clasificarle de acuerdo a:
1. Etiopatogenia de la HTA.
2. Niveles de PA.
3. Repercusión de órganos diana.
4. Factores de riesgo asociados y riesgo global.
Para alcanzar este objetivo haremos uso de:
a. Exploración física (EF).
b. Exploraciones complementarias de primer nivel (ECP).
c. Exploraciones complementarias de segundo nivel (ECS).
Desde una perspectiva clínica, conviene establecer una clasificación del paciente hipertenso según:
1. ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Por medio de la EF y las ECP se determinara si la HTA es:
a. Primaria.
b. Secundaria.
Ante la sospecha de HTA secundaria procederemos con arreglo a la siguiente pauta:
a. Confirmación de la etiología con las pruebas complementarias a nuestro alcance.
b. En su defecto remitir al paciente al nivel secundario/terciario de atención para su estudio.
2. NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL
Determinaremos la PA por el método del esfigmomanómetro de mercurio siguiendo las recomendaciones al respecto (tabla 3.1).
3. REPERCUSIÓN DE ÓRGANOS DIANA
Se realizará una valoración inicial de la afectación de los siguientes órganos:
a. Corazón
- Hipertrofía ventricular izquierda (HVI).
- Insuficiencia coronaria (recordar que la cardiopatía coronaria es la principal causa de morbimortalidad en el paciente hipertenso).
b. Riñón
- Función renal. La prevalencia de insuficiencia renal atribuible a HTA esencial oscila entre el 4 y 10%.
c. SNC
- Valorar las complicaciones relacionadas con la HTA.
- Ataque isquémico transitorio (TIA).
- Infarto cerebral.
- Demencia multiinfarto (demecia vascular).
d. Arteriopatía periférica
- Fondo de ojo.
- Estado de la circulación arterial en las extremidades inferiores.
4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Se valorará la existencia de otros factores de riesgo diferenciando entre los no modificables o fijos y los modificables (tabla 3.2).
1. ANAMNESIS
Se dirigirá a identificar los factores relacionados con la HTA:
- Edad y sexo
- Profesión: tipo de actividad, estrés, etc.
- Hábitos de vida: dietéticos, ejercicio regular, tabaco, alcohol, regaliz.
- Consumo de fármacos.
- Antecedentes familiares relacionados con HTA y sus complicaciones.
- Antecedentes personales.
- Evaluación de los síntomas que puedan orientar hacia HTA.
TABLA 3.1 Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial El ambiente debe ser tranquilo y relajado, con una temperatura ambiente de aproximadamente 20°C. El paciente no habrá fumado ni tomado estimulantes, (café, té, etc.) durante la hora previa a la determinación de PA. El paciente debe estar sentado, relajado y con su brazo apoyado en la misma mesa en la que el observador hace la medida. No debe de haber ropa oprimiendo el brazo. El manguito debe situarse a la misma altura aproximada que la del corazón del paciente, debiendo ser el tamaño del brazalete por lo menos 2/3 superior al perímetro del brazo, y su borde inferior estar entre 2 y 3 cm por encima de la flexura del codo, para poder ubicar el estetoscopio con comodidad sobre la arteria braquial. La columna de mercurio debe ser subida unos 30 mmHg por encima del punto en el que el pulso radial desaparece, para a continuación hacer un desinflado lento (2-3 mm/seg). El primero o segundo latido (primera fase de Korotkoff), se tomará como el valor de la PAS, mientras que el inicio del silencio .auscultatorio se tomará como el valor de PAD (quinta fase de Korotkoff). En aquellas circunstancias en que no desaparezcan los ruidos auscultatorios ancianos, niños, insuficiencia aórtica) se utilizará para la PAD la cuarta fase de Korotkoff (amortiguación del pulso). Además de las anteriores, la siguientes recomendaciones son de un gran interés: Repetir la toma de PA después de 5 minutos, y obtener la medida de las dos medidas. Si entre la primera y la segunda medida existe una diferencia de 5 mmHg o más, repetir una tercera medida. Tomar la medida en el brazo contralateral por el mismo procedimiento. Tomar la PA en posición de pie (tiende a subir ligeramente) y acostado tiende a bajar ligeramente). Con este procedimiento podremos además verificar si existe tendencia a la hipotensión ortostática primaria o la inducida por medicamentos. Calcular la PA media, resultante de sumar la PAD más un tercio de la presión de pulso, o sumar la PAS más la PAD multiplicada por 2, y el conjunto divido por 3. PAS + (2 x PAD) PAM = _________________ 3 La PA media se correlaciona fielmente con la PA media por vía intraarterial directa.
TABLA 3.2. Factores de riesgo asociados con la hipertensión arterial NO MODIFICABLES MODIFICABLES Edad Hiperlipidemia Sexo Diabetes Antecedentes familiares Tabaquismo Infarto previo Obesidad Sedentarismo Alcohol Dieta
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
- Medición da la PA siguiendo escrupulosamente las normas que dictan los organismos científicos internacionales en materia de HTA (ISH, BSH, OMS, etc.).
- Peso y talla.
- Inspección. Puede orientar hacia tipos de HTA secundaria.
- Exploración cardíaca: frecuencia cardíaca, soplos, latido de punta, intensidad de los ruidos (2° ruido aórtico), extratonos (3er y 4° ruido indicativos de disfunción ventricular), etc.
- Exploración pulmonar: presencia o no de criterios de EPOC que condicionará la terapéutica.
- Exploración abdominal: soplos (sistólicos y diastólicos), visceromegalias, etc.
- Exploración neurológica.
- Exploración de los pulsos periféricos (arterioesclerosis periférica).
- Exploración del sistema venoso periférico.