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HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA
La HTA refractaria suele definirse como la imposibilidad de reducir las cifras tensionales por debajo de unos niveles adecuados a pesar de seguirse Un tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos simultáneo a dosis teóricamente terapéuticas, debiendo ser uno de ellos un diurético.
Hay diversas opiniones acerca de cómo y cuándo debe calificarse a un paciente como hipertenso refractario. En la tabla 20.1 se establecen unos criterios de refractariedad de acuerdo a los valores tensionales.
TABLA 20.1. Valores de referencia para el diagnóstico de hipertensión arterial refractaria PA basal (mmHg) PA en tratamiento con 3 fármacos (mmHg) > 180/115 > 160/100 < 180/115 > 140/90 PAS > 200 (ancianos) > 170 PAS = 160-200 (ancianos) >160
Dependiendo de los trabajos publicados, su prevalencia alcanza entre el 3 y 11% de los pacientes hipertensos tratados farmacológicamente.
De entre las causas más habituales (tabla 20.2) la no adherencia al tratamiento suele ser la más habitual, de ahí la importancia de investigar este detalle en orden a su solución. La HTA de «bata blanca» y una posología son otras de las causas más habituales.
TABLA 20.2. Causas de hipertensión arterial refractaria 1. No adherencia al tratamiento 2. Hipertensión de «bata blanca» 3. Defectos en la posología terapéutica (dosis inadecuada) 4. Interacciones medicamentosas (coadministración con otros fármacos que suben la PA: antidepresivos, descongestionantes nasales, estrógenos, AINE, etc.) 5. HTA secundaria no tratada (vaculorrenal aldosteronismo primario o secundario, enfermedad de Cushing, feocromocitoma, coartación de aorta, etc.). 6. Otros factores (alcohol, obesidad, estrés, senescencia, pseudohipertensión, etc.) 7. Hiperinsulinismo (43% de los casos)
En las dos últimas décadas, y gracias al mejor control del paciente hipertenso merced a la aparición de agentes antihipertensivos potentes seguros y eficaces la emergencia hipertensiva comienza afortunadamente a ser una rareza en la sala de urgencia de los hospitales, afectando a menos del 1% de los hipertensos severos.
La emergencia hipertensiva .se define como aquella .situación de ascenso tensional brusco severo y sostenido, y que no corregido conveniente y rápidamente puede provocar lesiones orgánicas graves e incluso la muerte. Desde un punto de vista hemodinámico, puede considerarse emergencia hipertensiva una PA superior a 200/130 mmHg en situación de reposo.
Algunos distinguen entre «emergencia» y «urgencia»; la primera sería sintomática mientras que la segunda cursaría habitualmente sin síntomas. Las causas más habituales que determinan esta situación se recogen en la tabla 20.3.
Se define este proceso como un a afectación multiorgánica caracterizada por la presencia de necrosis fibrinoide arteriolar generalizada, exacerbándose con una extraordinaria rapidez las tres complicaciones habituales de la HTA es decir insuficiencia cardíaca congestiva severa fallo renal y ACVA. Dejada a .su evolución natural, esta grave enfermedad produce en dos años una mortalidad del 100%.
TABLA 20.3. Causas habituales de emergencia hipertensiva 1. Desarrollo acelerado de la HTA maligna 2. ACVA hemorrágico agudo y encefalopatía hipertensiva 3. Supresión brusca de agentes antihipertensivos 4. Eclampsia y preeclampsia 5. Feocromocitoma y tumores cromafines 6. Traumatismo craneoencefálico 7. Grandes quemados 8. Insuficiencia cardíaca aguda
En más de las mitad de los casos la HTA es de tipo esencial, siendo también importantes las causas de origen renal y adrenal.
Un rápido examen del fondo de ojo que pondrá de manifiesto exudados algodonosos hemorragias retinianas y papiledema serán las claves iniciales del diagnóstico para una HTA de reciente evolución. En ocasiones, puede no desarrollarse ni cardiomegalia ni detectarse hipertrofia ventricular en el ecocardiograma. La intervención médica en estos casos se impone enérgica y urgente.