|
|
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO
Existen dos circunstancias especiales en las cuales la HTA en el sexo femenino precisa de un enfoque particular:
- Embarazo.
- Menopausia.
La HTA constituye la complicación más frecuente durante el embarazo y es una de las principales causas de prematuridad, morbilidad perinatal y mortalidad materna.
DEFINICIÓN
Durante el embarazo existe una tendencia hacia la hipotensión, por lo que no se pueden aplicar los límites habituales de normalidad. Los criterios para definir la HTA del embarazo son variables y vienen resumidos en la tabla 19.1.
EPIDEMIOLOGÍA
- Aparece en el 5-10% de las embarazadas
- Afecta al 20% de las mujeres en su primer embarazo
CLASIFICACIÓN
Siguiendo los criterios del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología se distinguen:
1. Preeclampsia-eclampsia.
2. HTA crónica.
3. HTA crónica con preeclampsia-eclampsia sobreañadida.
4. HTA transitoria.
TABLA 19.1. Criterios de hipertensión arterial durante el embarazo PA > 130/90 mmHg (Comité Americano de Obstetricia) PA > 140/90 mmHg (otros autores) PA diastólica > 90 mmHg dos veces seguidas separadas por más de 6 horas Aumento de 30/15 mmHg en la presión sistólica/diastólica habitual PA > 160/105 mmHg indica HTA grave
Las características de cada uno de los tipos se muestran en la tabla 19.2.
TABLA 19.2. Tipos de hipertensión arterial en el embarazo Preeclampsia HTA Proteinuria > 300 mg/24 horas Edemas generalizados Hiperuricemia Primiparidad Eclampsia Característica de la preeclampsia con convulsiones y/o coma HTA crónica HTA esencial Multiparidad Embarazo y parto normal No recomendar embarazo si existe afectación visceral HTA crónica + HTA previa al embarazo + cuadro de preeclampsia-eclampsia pre/eclampsia HTA transitoria HTA que aparece en las últimas semanas de la gestación o primeras del parto. Generalmente bien tolerada
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El estudio de la HTA en el embarazo comprenderá:
1. Antecedentes investigando anteriores embarazos y la PA basal.
2. Toma de la PA. Nunca en decúbito supino, porque pueden aparecer cifras falsamente bajas.
3. Exploración física general.
4. Fórmula y bioquímica.
5. Análisis de orina. Ante indicios de proteinuria, habrá que solicitar proteinuria de 24 horas.
6. Detección precoz de la preeclampsia. Suele aparecer después de la 30 semana de gestación y raramente antes de la 24. Las técnicas a utilizar son:
- PA supina. Es positiva cuando la PA diastólica aumenta más de 20 mmHg entre decúbito lateral y supino entre las semanas 28 y 32.
- Doppler de flujo utero-placentario
TRATAMIENTO
Reposo. Solucionará la mayor parte de los casos.
No se recomienda reducir la ingesta de sal.
El tratamiento farmacológico estará indicado en los siguientes casos:
- PAD > 95 mmHg en el segundo trimestre.
- PAD >100 mmHg en el tercer trimestre.
- Preeclampsia con feto inmaduro.
Los fármacos recomendados serán:
- Metildopa.
- Betabloqueantes en el tercer trimestre.
- Hidralacina asociada a los anteriores.
- Nifedipino asociado a betabloqueantes en las últimas semanas del embarazo.
- Prazosina asociado a betabloqueantes.
Los fármacos que no están indicados serán:
- Diuréticos.
- IECA.
- Reserpina.
- Guanetedina.
En los casos de HTA crónica el tratamiento estará indicado con cifras superiores a 170/105 mmHg, utilizando metildopa, labetalol o hidralacina.
La HTA es un factor de riesgo más importante en las mujeres posmenopaúsicas que en los varones de su misma edad (RR de 4,8 contra 2,3). Sin embargo hasta el momento actual se han hecho pocos estudios sobre la HTA en la población menopaúsica.
Además en la menopausia, el descenso de los niveles de estrógenos aumenta el riesgo cardiovascular por otras vías como son: dislipemias diabetes además de la obesidad y un posible tabaquismo asociado.
Las características de la menopausia exceden esta guía y pueden consultarse en cualquier manual específico.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
No existe consenso sobre el efecto de la terapia hormonal .sustitutiva (THS) sobre la presión arterial. En algunos casos puede descender las cifras tensionales mientras que en otros tiende a elevarlas. .Sin embargo lo mas habitual es que la presión arterial no se vea afectada por la THS.
Los fármacos indicados en las pacientes con HTA bajo THS son:
- IECA ya que la hormonoterapia induce una activación del SRAA que puede incluso anular el efecto vasodilatador de los estrógenos.
- Calcioantagonistas en particular las benzotiacepinas por su eficacia y buena tolerancia.
TRATAMIENTO DE LA MUJER MENOPAÚSICA
HIPERTENSA
El JNC-V recomienda para el tratamiento de la HTA durante la menopausia en ausencia de THS los siguientes fármacos:
- Diuréticos.
- Betabloqueantes.
- IECA.
- Calcioantagonistas.
- Alfa alfa/beta bloqueantes.
Conviene sin embargo hacer unas precisiones:
- Todos los fármacos han demostrado una eficacia similar.
- Los betabloqueantes en diferentes estudios han presentado un mayor porcentaje de abandonos probablemente por peor calidad de vida
- Los IECA y los calcioantagonistas son los grupos terapéuticos que .se ajustan mejor al perfil cardiovascular de la mujer menopáusica como es:
- Aumento de las resistencias vasculares.
- Bajo gasto cardíaco.
- Depleción de volumen.
- Menor actividad del SRAA.
Por ello en la actualidad se piensa que pueden ser los fármacos de primera elección. En el caso de los calcioantagonistas se utilizarán las benzotiacepinas, evitando las dihidropiridinas que son muy mal toleradas.