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CONCEPTOS
- La HTA es el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular en la población mayor de 65 años.
- Los criterios para establecer los límites de normalidad en este grupo poblacional difieren de unas clasificaciones a otras (tabla 17.1).
TABLA 17.1. Clasificación de la hipertensión arterial en el anciano Presión Presión sistólica diastólica 1. OMS > 160 mmHg > 95 mmHg 2. JNC-V > 140 mmHg > 90 mmHg 3. Consenso Español para el control de la HTA > 140 mmHg > 90 mmHg
- En la población anciana, se producen una serie de modificaciones cardiovasculares ligadas a la edad que presentan cierta similitud con los cambios secundarios a la HTA (tabla 17.2)
- Dada la evolución de la presión sistólica y diastólica con la edad en la población anciana existe un predominio de la HTA sistólica aislada (HSA), que hoy se conoce como el factor de riesgo más potente de morbimortalidad cardiovascular.
- Existe un aumento de la incidencia de HTA secundaria.
TABLA 17.2. Mecanismos de acción de los betabloqueantes en la hipertensión arterial 1. Hipertrofia de la pared posterior del VI 2. Prolongación de la sístole secundaria a una fase de relajamiento enlentecida 3. Menor respuesta inotropa a isoproterenol 4. Peor respuesta a digital 5. Menor número y sensibilidad de barorreceptores aórticos y carotideos 6. Pérdida de la elasticidad arterial 7. Mayor actividad del sistema adrenérgico 8. Ateroesclerosis renal y disminución de la perfusión
La prevalencia difiere .según los criterios de normalidad y el rango de edad que se seleccione. Utilizando la clasificación de la OMS es el 50% mientras que siguiendo al JNC-V asciende al 70-75%. Igualmente en el rango de 60-70 años tiene una prevalencia del 50%, para subir al 65-70% en el rango de 70-80 años.
En cuanto al sexo existe un predominio ligero del sexo femenino.
El 50% de la mortalidad global en el anciano depende de complicaciones cardiovasculares y su riesgo es:
- Insuficiencia cardíaca (R>6,9).
- Cardiopatía isquémica (R>3,8).
- Hipertrofia ventricular izquierda.
- Accidentes cerebrovasculares en particular hemorrágicos (R>2,5).
- Enfermedad vascular periférica.
- Fallo renal.
Diferentes estudios han demostrado la reducción de la mortalidad global y cardiovascular al reducir las cifras de presión arterial por medio de tratamiento antihipertensivo.
Conviene remarcar que la presión sistólica es un marcador lineal de gran potencia para la mortalidad global y cardiovascular mientras que la presión diastólica lo es sólo para la mortalidad cardiovascular.
En el anciano habrá que seguir las mismas pautas que en el resto de los hipertensos. Sin embargo conviene tener en cuenta una serie e peculiaridades:
1. Hipotensión postural. Puede afectar al 25%, por lo que la determinación de la PA debe hacerse tanto en decúbito como en ortostatismo.
2. Ateroesclerosis. En estas edades es mucho mas frecuente y aumenta por tanto el riesgo cardiovascular por esta vía.
3. Seudohipertensión. Como consecuencia de la rigidez de la pared arterial podemos clasificar falsamente como hipertensos a aquellos individuos en los que no desaparece el pulso al inflar el manguito. Ante esta sospecha conviene recurrir a la maniobra de Osler.
4. Hay que tener en cuenta la posibilidad de pozo auscultatorio por lo que en esta población debe elevarse la presión del manguito 30-40 mmHg por encima de la desaparición del pulso para no clasificar incorrectamente a un importante grupo de pacientes.
5. La HTA de bata blanca tiene una menor prevalencia en este grupo poblacional.
6. Las HTA secundarias son más prevalentes en esta edad en particular las de origen vascular e hiperparatiroidismo.
En cuanto a la utilización de pruebas complementarias haremos uso de las mismas de igual forma que para el resto de hipertensos valorando la posibilidad de medir los proteinuria y realizar ecografía abdominal en los casos en que se sospeche patología renal o existan alteraciones en las pruebas bioquímicas.
A la hora de instaurar el tratamiento conviene tener en cuenta una serie de características propias de este grupo poblacional como son:
1. Frecuencia de hipotensión ortostática.
2. Reducción del metabolismo hepático y renal.
3. Mayor incidencia y gravedad de los efectos secundarios.
4. Pacientes polimedicados.El algoritmo terapéutico será el siguiente:
1. Medidas no farmacológicas
Se recomendarán las misma normas que en otros hipertensos.
Conviene tener en cuenta que la cumplimentación de éstas puede ser menor que en otras edades.
2. Tratamiento farmacológico
Cuándo se debe comenzar la terapia con fármacos, es una decisión más importante si cabe en los ancianos, donde se debe valorar aún más el coste/beneficio. Las normas generales para recurrir al tratamiento farmacológico quedan reflejadas en la tabla 17.3.
TABLA 17.3. Algoritmo para el comienzo del tratamiento farmacológico antihipertensivo en el anciano Edad TAS TAD Riesgo CV Actitud (años) (mmHg) (mmHg) <80 <180 <104 No Comenzar tratamiento no farmacológico <80 <180 <104 Sí Valorar tratamiento farmacológico <80 >180 >104 Sí/No Tratamiento farmacológico >80 Cualquiera No Valorar >80 Cuaquiera Sí Tratamiento farmacológico
En la actualidad sin embargo estas tendencias pueden estar cambiando y cada vez se tiende a comenzar tratamiento farmacológico con cifras tensionales más bajas e incluso en los mayores de 80 años siempre individualizando el tratamiento teniendo en cuenta las expectativas y calidad de vida.
Al seleccionar el tipo de fármaco antihipertensivo más adecuado en geriatría son útiles las siguientes consideraciones:
- Diuréticos. Han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular. Tienen una alta eficacia; sin embargo sus efectos indeseables pueden ser más importantes en los ancianos y conviene realizar controles analíticos periódicos.
- Betabloqueantes. Por sus efectos secundarios no suelen ser fármacos de primera elección.
- Calcioantagonistas. Dada su buena tolerancia y su perfil farmacológico tienen una indicación clave en estos pacientes y probablemente sean los preferentes.
- IECA. También muy prometedores, están especialmente indicados cuando existe disfunción sistólica y cuando se asocia diabetes mellitus.
- Alfa-1-agonistas. Producen con frecuencia hipotensión ortostática muy molesta en estas edades por lo que su uso queda muy restringido. Están especialmente indicados cuando se asocia hipertrofia prostática.