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DIABETES MELLITUS
La HTA constituye un factor de riesgo que con gran frecuencia se asocia a otros factores o enfermedades de riesgo cardiovascular.
En la actualidad la HTA se entiende como una patología que se encuentra incluida en el contexto de una serie de alteraciones que constituyen el conocido "síndrome plurimetabólico", por lo que es muy frecuente que se asocie a otros desórdenes de carácter fundamentalmente metabólico.
Por ello conviene que resumamos las decisiones terapéuticas más importantes cuando encontremos HTA combinada con otra(s) patología(s) como las que a continuación se citan.
La HTA se asocia con mayor frecuencia a la diabetes mellitus en particular a la no insulinodependiente probablemente en el contexto del síndrome plurimetabólico que se caracteriza por hiperinsulinemia resistencia a la insulina, obesidad troncular, dislipemia e HTA.
EPIDEMIOLOGÍA
Por datos procedentes del estudio de Framingham los diabéticos tienen el doble de riesgo de accidente cerebrovascular y episodios coronarios y tres veces más de sufrir enfermedad vascular periférica e insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO
El primer paso estriba en la reducción de peso en los afectados de DMNID con lo que se consigue controlar una gran mayoría de pacientes.
En el caso de iniciar tratamiento farmacológico los IECA y calcioantagonistas son los fármacos de elección.
Los IECA se han mostrado muy efectivos en reducir la excreción urinaria de albúmina (microalbuminuria) en el contexto de la nefropatía diabética aún en ausencia de hipertensión.
DISLIPEMIAS
En el contexto del síndrome metabólico la prevalencia de dislipemias en la población hipertensa es muy elevada, e incluso independientemente de éste, la prevalencia es también más elevada en la población con HTA que en los normotensos.
TRATAMIENTO
En primera instancia debe iniciarse tratamiento no farmacológico con reducción de peso cuando proceda y dieta baja en grasas.
A la hora del tratamiento farmacológico, conviene sopesar seriamente los efectos secundarios de los diferentes fármacos.
Los diuréticos y los betabloqueantes en general presentan una acción desfavorable para el metabolismo lipídico por lo que no serían fármacos de primera elección en estos casos.
Los IECA y calcioantagonistas presentan un efecto neutro, por lo que pueden ser utilizados en los casos de dislipemia.
Los alfa-1-adrenérgicos son los que presentan un efecto más beneficioso ya que tienden a aumentar el colesterol-HDL lo que les convierte en agentes de primera elección si no existen otras contraindicaciones a los mismos (hipotensión ortostática).
EPIDEMIOLOGÍA
La obesidad se asocia con gran frecuencia a HTA diabetes y ateroesclerosis. Se ha comprobado que las cifras de PA guardan una correlación directa con el aumento de peso. Así la obesidad incrementa cinco veces el riesgo para desarrollar HTA.
TRATAMIENTO
Los pilares del tratamiento de la HTA en los obesos son:
- Dieta.
- Modificación en el estilo de vida.
- Ejercicio.
Cuando estas intervenciones fracasan puede pasarse al tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta que la HTA del obeso es volumen dependiente los fármacos de elección son los diuréticos sin que esto suponga contraindicación alguna para el resto de grupos.
La isquemia coronaria es una de las principales complicaciones de la HTA y muchas veces ésta se pone de manifiesto tras el episodio coronario (infarto de miocardio).
EPIDEMIOLOGÍA
Se ha comprobado que el 20-50% de los hipertensos presentan cardiopatía isquémica sintomática y el 40% fallece por un IAM.
En pacientes asintomáticos hipertensos también se ha podido demostrar una elevada prevalencia de cardiopatía isquémica por medio del ECG basal y de Holter así como por el ECG de esfuerzo sólo o con isótopos (talio-201) de mayor especificidad y sensibilidad. Además la isquemia miocárdica es más frecuente en presencia de hipertrofia ventricular izquierda.
TRATAMIENTO
En los pacientes con angina estable el tratamiento de elección será un calcioantagonista o un betabloqueante. Los alfa-bloqueantes así como IECA y calcioantagonistas se han mostrado eficaces para controlar la angina microvascular del hipertenso cuya causa parece estar directamente ligada a la disfunción endotelial y a un aumento del tono de las arteriolas coronarias de resistencia.
En el periodo crónico de la isquemia coronaria posinfarto de miocardio los betabloqueantes han demostrado reducir la recurrencia de IAM y la mortalidad por esta causa.
Los IECA han demostrado un efecto beneficioso sobre la función ventricular después de un IAM reduciendo la incidencia de insuficiencia cardíaca y la mortalidad global y por causas cardiovasculares por ello están indicados en estos casos a dosis más bajas que las habitualmente utilizadas como terapia antihipertensiva.
Los IECA han demostrado una gran eficacia en la reducción de la mortalidad por insuficiencia cardíaca por lo que son fármacos de primera elección.
Dependiendo de la evolución y en los casos que cursen con sobrecarga de volumen, los diuréticos también son extremadamente útiles.
La reducción de la morbimortalidad por ACVA secundaria a tratamiento antihipertensivo fue uno de los primeros y más relevantes hallazgos de los grandes estudios epidemiológicos.
Se debe ser muy cuidadoso en la reducción de las cifras tensionales en estos pacientes por el riesgo de alterar el flujo cerebral si se producen descensos tensionales demasiados bruscos.
Dentro del arsenal terapéutico tal vez los IECA los calcioantagonistas dihidropiridínicos y el labetalol serían los fármacos de elección.
Se asocia con HTA en la población anciana.
El fármaco de elección sería del grupo de los alfa-1-adrenérgicos que tienen un efecto beneficioso sobre la hiperplasia prostática. Debe tenerse muy en cuenta sin embargo la hipotensión ortostática a la que es muy sensible la población anciana.
Los betabloqueantes deben evitarse siendo preferible utilizar diuréticos e IECA. Es probable que estos últimos asociados a captadores de radicales libres ejerzan un efecto sinérgico doblemente beneficioso.