|
|
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El gran arsenal terapéutico antihipertensivo existente en la actualidad permite seleccionar la terapia más adecuada entre una amplia gama de posibilidades. A la hora de elegir un fármaco serán varios los factores a considerar así como las posibles estrategias a seguir.
El objetivo último será evitar la incidencia de las complicaciones hipertensivas por medio del adecuado control tensional y la intervención sobre los diferentes factores de riesgo.
En la actualidad la norma principal a la hora de iniciar tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial es realizarlo de una forma individualizada sobre bases racionales y objetivas.
A la hora de seleccionar un fármaco u otro, deben tenerse en cuenta una serie de factores que pueden dirigir la elección en uno u otro sentido y que se encuentran reflejados en la tabla 14.1.
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
En principio parece que los calcioantagonistas son fármacos de probada eficacia en la población mayor en tanto que betabloqueantes e IECA podrían estar más indicados en población más joven, sin que esto suponga ningún a norma estricta.
TABLA 14.1. Factores para la individualización del tratamiento farmacológico 1. Características del paciente Edad Sexo Raza Factores de riesgo asociados Repercusión orgánica de la HTA Patología asociada 2. Características de la HTA Sal dependencia Reactividad vascular HTA sistólica aislada 3. Características del fármaco
Empíricamente en las mujeres postmenopáusicas estarán indicados los calcioantagonistas y diuréticos por la baja actividad de renina y la HTA volumen dependiente. En las mujeres premenopáusicas y varones serían preferible los beta bloqueantes e IECA. Se debe tener en cuenta además que las mujeres toleran peor los efectos secundarios de los calcioantagonistas que los varones.
En los pacientes de raza negra los diuréticos y betabloqueantes son los fármacos que han demostrado mayor eficacia en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
Las restantes características del paciente se comentan en otros apartados de este manual.
CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Algunos autores proponen el conocimiento de la sal-dependencia y de la actividad de renina a la hora de instaurar el tratamiento. Sin embargo parece que existe consenso en el sentido de que estas características no son necesarias de forma rutinaria y sólo deben evaluarse en casos seleccionados.
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO
Conviene tener presente fundamentalmente tres factores:
1. Eficacia. Todos los grupos farmacológicos han demostrado una eficacia similar .si bien no todos los pacientes responden igual a uno u otro fármaco.
2. Tolerancia y seguridad. Los efectos secundarios son uno de los principales factores a considerar.
- En general se considera que los calcioantagonistas e IECA son fármacos muy seguros y con una baja incidencia de secundarismos.
- Los diuréticos clásicamente han presentado una notoria incidencia de efectos secundarios; sin embargo, en la actualidad con su utilización a dosis bajas se ha conseguido reducir la producción de tales efectos.
- Los betabloqueantes son también fármacos con una incidencia algo mayor de efectos secundarios que los otros grupos lo que limita su indicación en determinadas patologías (insuficiencia cardiaca y respiratoria asma insuficiencia arterial periférica, bloqueos, etc.)
3. Eficiencia. Los diuréticos y betabloqueantes han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular y son los más económicos.
Siguiendo las normas del JNC-V podemos recomendar de forma resumida las normas a seguir que aparecen en el algoritmo de la figura 14.1.
Es posible utilizar tres estrategias, cada una de las cuales tendrá sus ventajas e inconvenientes.
FIGURA 14.1. Algoritmo de terapia antihipertensiva individualizada.
TERAPIA ADITIVA
También conocida como terapia escalonada, sigue constituyendo hoy en día la norma de la OMS.
Consiste en asociar un segundo fármaco cuando la respuesta ha sido insuficiente con el primero.
Las asociaciones posibles viene reflejadas en la tabla 14.2.
TABLA 14.2. Asociaciones de fármacos recomendables Betabloqueante IECA Calcioantagonista Diurético IECA Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista Diurético Calcioantagonista IECA Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista Diurético IECA Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista
Será preferible elegir aquella asociación que venga formulada de manera única de modo que permita una mayor cumplimentación del paciente.
TERAPIA SECUENCIAL
Consiste en cambiar el primer fármaco por otro de diferente mecanismo de acción. Esta estrategia está especialmente indicada en los casos de respuesta nula o deficiente al primer fármaco.
También conviene tenerla en cuenta en los casos de HTA ligera en los que no existe respuesta completa al primer fármaco y la adición de un segundo fármaco puede .ser excesiva dado el menor riesgo de esta población.
TERAPIA DE AUMENTO DE DOSIS
Consiste en aumentar la dosis del fármaco inicial, cuando la respuesta ha sido parcial.
Se basa en el concepto de que si un paciente ha respondido parcialmente a un fármaco es más probable que pueda responder a dosis más elevadas del mismo.
Sin embargo conviene recordar que la curva dosis/eficacia es bastante plana para la mayoría de los antihipertensivos, y que, además, el aumento de dosis puede potenciar los efectos adversos.
Por ello utilizaremos esta estrategia en los casos de respuesta parcial en los que no consideremos oportuno añadir un segundo fármaco.