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Los calcioantagonistas (CAA) son un grupo farmacológico con amplias aplicaciones en la HTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente la ocasionalmente elevada tasa de efectos colaterales. Recordemos que el Ca++ interviene prácticamente en todos los procesos cardiovasculares (excitación, conducción, acoplamiento, actividad marcapasos, vasorrelajación, etc.).
La característica común a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca++ en los canales transmembrana voltaje-dependientes del tipo L, mostrándose inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan el flujo de Ca++ desde el retículo citoplásmico al citosol;
La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la acción miocárdica, es una de las características farmacoclínicas más interesantes que distinguen los diferentes CAA entre sí. Un CAA ideal debería poseer una alta selectividad vascular (figura 12.1), un inicio de acción lento, y perfil plasmático sostenido.
Por sus acciones específica inducen vasorrelajación y por tanto reducción de las cifras de PA y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de extraordinaria importancia en la cardiopatía hipertensiva.
CLASIFICACIÓN
Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de acción y sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas:
1. Dihidropiridinas
- De primera generación y acción corta: tipo nifedipino.
- De segunda generación y acción sostenida: amlodipino, nisoldipino, lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.
FIGURA 12.1. Calcioantagonismo y selectividad vascular.
2. Benzotiacepinas
Diltiacem.
3. Fenilalquilaminas
Verapamilo, gallopamilo.
La dosificación recomendada y la duración de la acción .se pueden consultar en la tabla 12.1.
MECANISMO DE ACCIÓN
Mecanismo común
Reducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascular a través de los canales voltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad miocárdica y el tono de la célula muscular lisa, induciendo vasorrelajación y un cierto efecto depresor de la acción cardíaca.
Otros mecanismos
- Aumento del flujo plasmático renal con incremento de la diuresis y natriuresis.
- Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a través de la inhibición del Ca++ como segundo mensajero.
- El diltiacem y sobre todo el verapamilo actúan también sobre el seno y el nodo auriculoventricular enlenteciendo la conducción y produciendo bladicardia. Igualmente estos agentes tienen efecto antiarrítmico y antiproliferativo. El diltiacem se ha mostrado el agente más eficaz para tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.
TABLA 12.1. Dosis y duración de la acción de los calcinoantagonistas Tipo Dosis Duración DIHIDROPIRIDINAS de primera generación Nifedipino 30-120 8 de segunda generación Amlodipino 2,5-10 24 Felodipino 5-40 24 Nitrendipino 10-40 24 Lacidipino 4 24 Nicardipino 20-40 12-16 Isradipino 25 12-16 BENZOTIACEPINAS Diltiacem 90-360 8 FENILALQUILAMINAS Verapamilo 80-480 8
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Reducen la presión arterial por relajación de la musculatura lisa vascular a nivel coronario, periférico y pulmonar. No tienen acción sobre el lecho venoso.
Como consecuencia de la vasodilatación, las dihidropiridinas producen un aumento del gasto cardiaco mediado por un aumento de la frecuencia (taquicardia). Este efecto es menos importante con las fórmulas de liberación lenta y con las dihidropiridinas de acción prolongada.
Diltiacem y verapamilo al actuar sobre el nodo A-V no inducen taquicardia refleja y por tanto no aumentan el gasto cardíaco.
Se sabe que los calcioantagonistas son más eficaces en pacientes de edad avanzada que en jóvenes. Asimismo por su efecto natriurético, tienen mayor eficacia en las dietas con alto contenido en Na a diferencia de otros antihipertensivos que actúan mejor con dietas hiposódicas.
Su efecto sobre la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque manifiesto en múltiples estudios, parece ser menor que el de otros antihipertensivos como los IECA.
Ningún CAA modifica el perfil lipídico ni hidrocarbonado. Son neutros respecto de la sensibilidad a la insulina. Tampoco se ha demostrado una acción deletérea sobre la función renal.
EFECTOS SECUNDARIOS
Pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayoría de los casos suelen revertir con el tiempo y en raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento.
1. Dihidropiridinas
- Edemas maleolares. Pueden llegar a ser muy molestos. Más frecuentes con CAA de acción corta (nifedipino 10-20%). Son menos importantes con las formulaciones de liberación lenta y las de acción prolongada. No responden a diuréticos y sí a la supresión del fármaco.
- Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia de la brusca acción vasodilatadora. Puede aminorarse asociando betabloqueantes. Con los preparados de segunda generación es menos frecuente que con los de acción corta.
- Rubor y cefalea. Suelen disminuir tras los primeros días de tratamiento.
- Hipotensión ortostática (rara)
- Náusea (rara)
- Hipertrofia gingival (rara)
2. Fenilalquilaminas (verapamilo)
Tienen muy pocos efectos secundarios.
- Estreñimiento. Es el más frecuente por disminución de la motilidad intestinal.
- Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de trastornos previos de la conducción A-V y alteraciones del nodo sinusal.
- Por el mismo motivo, no deben asociarse con los betabloqueantes.
- En pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular, puede potenciar el efecto inotrópico negativo.
3. Benzotiacepinas (diltiacem)
- Cefalea, rush y náuseas
- Efecto inotrópico negativo en insuficiencia cardíaca previa.
INDICACIONES CLÍNICAS
Como norma, los CAA son útiles en la mayoría de los tipos de HTA con las matizaciones explicadas previamente. Están especialmente indicados en los siguientes casos:
1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo vasoespástico
2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas)
3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas)
4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular
5. Asociación con otros fármacos:
- Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No así el diltiacem y el verapamilo.
- La adición de diurético no ha demostrado aumentar la eficacia en el caso de la dihidropiridinas y sí parcialmente para el verapamilo.
6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y no responden a otros antihipertensivos.
7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos, diabetes mellitus y alteraciones de la función renal.
8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).