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CAPÍTULO 11

ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

boton.jpg (5116 bytes)INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSIVA
boton.jpg (5116 bytes)ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II (AREA-II)


Dentro de este grupo farmacológico, cuya irrupción en la farmacoterapia antihipertensiva supuso un considerable avance, podemos diferenciar dos grupos genuinos:

1. Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (l}(IECA).

2. Antagonistas de los receptores específicos AT1 de la ANG-II (AREA-II).

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSIVA

Este grupo de fármacos fue descubierto en la década de los sesenta-setenta, y desde entonces se han incorporado de forma progresiva al tratamiento de la HTA como fármacos de primera línea. En la actualidad constituyen uno de los soportes básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada.

MECANISMO DE ACCIÓN

Desde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo fisopatológicamente más razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el paso más crítico, esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la angiotensina II, uno de los vasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los mecanismos más activos en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.

Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación de las bradicinas, estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor relajante derivado del endotelio (óxido nítrico), lo que además les confiere propiedades vasodilatadoras periféricas de ,gran interés (figura 11.1).

FIGURA 11.1. Sistema reninaangiotesinaaldosteronacalicreínacinina.

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Están mediados por la inhibición del paso de ANG-I .a ANG-II a dos niveles distintos:

1. SRAA sistémico, responsable del efecto antihipertensivo agudo.

2. SRAA tisular, responsable del efecto antihipertensivo a largo plazo, y de la acción antiproliferativa tanto a nivel del intersticio fibroso como de la masa miocitaria.

Como consecuencia de ello producen relajación de las resistencias periféricas sin afectar el gasto cardíaco

El efecto antihipertensivo es dosis dependiente con un aplanamiento de la curva a partir del cual, aumenta la frecuencia de los efectos secundarios sin mejorar el efecto antihipertensivo.

Simultáneamente ejercen un efecto beneficioso sobre la HVI y el remodelado ventricular al inhibir el efecto proliferativo de la ANG-II, agente reconocido como un potente factor trófico del miocardio.

Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la función renal, actuando localmente sobre la ANG-II. Por ello, reducen las tasas de excreción de albúmina (microalbuminuria) que es un útil predictor del deterioro renal precoz.

Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isquémico como miocárdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad por todas las causas. Por su acción proliferativa, se especula sobre posibles efectos antiisquémicos y antiarrítmicos, aunque este extremo no está suficientemente contrastado.

CLASIFICACIÓN

Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de acción y sólo se van a diferenciar por la estructura molecular. Ésta, así como la dosis y la duración del efecto quedan reflejados en la tabla 11.1.

EFECTOS SECUNDARIOS

En general estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos colaterales se reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.


TABLA 11.1.  Clasificación de los IECA con las respectivas dosis y duración de la acción


Tipo                           Dosis                        Duración       
                               (mg/día)                     de la acción (h)           
Grupo sulhidrido
     Captopril                  12,5-150                    6-12               
     Zofenopril                                             6                

Grupo carboxilo
     Enalapril                  5-40                        12-24       
     Benazepril                 10-20                       10-20               
     Cilazapril                 2,5-5                       12-24               
     Lisinopril                 5-40                        12-24               
     Perindopril                2-16                        12-24              
     Quinapril                  5-80                        12-24              
     Ramipril                   2,5-5                       12-24              
     Trandolapril               2,5-5                       12-24               

Grupo fosfonilo                                                                 
     Fosinopril                 5-40                        12-24               

Los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a todos, son:

1. Tos. Es el efecto secundario más común y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo y a la inhibición de la degradación de las cininas.

2. Hipotensión, sobre todo en la primera dosis.

3. Cefalea.

4. Edema angioneurótico. Es una contraindicación absoluta.

5. Erupción cutánea.

6. Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaución.

INDICACIONES CLÍNICAS

Las principales indicaciones clínicas en la HTA se deducen fácilmente de sus acciones farmacológicas:

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II (AREA-II)

Los antagonistas de los receptores AT1 de la ANG-II (AREA-II), cuyo primer representante clínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes antihipertensivos de eficacia por lo menos similar a los IECA y con pocos o nulos efectos secundarios. Su acción se centra en el bloqueo del receptor específico AT1, con lo que la acción directa de la angiotensina II queda anulada. Consecuentemente, las tasas circulantes de ANG-II suben, por lo que queda por determinar si este agente vasoactivo circulando libremente en sangre puede dar a largo plazo efectos no deseados. En ensayos en los que los AREA-II han sido asociados a los IECA no se han observado efectos beneficiosos añadidos.

Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con la de los IECA, estando específicamente indicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA pero con efectos secundarios insostenibles (tos crónica, edema angioneurótico, etc).