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Décimo Aniversario
El Informe Abril, "la reforma
truncada"
" Nadie se atreve a lidiar el toro de la
Sanidad". Buscando en las hemerotecas nos encontramos con esta frase de Fernando
Abril Martorell, recogida como titular en una entrevista en la que explicaba y defendía
los pormenores de sus propuestas para reformar y salvar a la Sanidad pública española.
Ha transcurrido una década desde entonces, diez años desde que un equipo de expertos ?la
conocida como "Comisión Abril"? liderada por él, sí se atrevió a lidiarla.
El resultado fue la publicación de un informe que lleva su nombre, algunas de cuyas
conclusiones, así como sus 64 recomendaciones, suponen, para muchos, el análisis y las
propuestas más serias que se han hecho hasta ahora de nuestra Sanidad. La Comisión fue
galardonada con uno de los Premios EL MEDICO en el año 1991. |
Natalia Barrientos
El "Informe Abril" vio la luz en julio de 1991,
pocos meses después de que se publicara la Ley del Medicamento (diciembre de 1990) que, a
su vez, nacía después de siete años de elaboración y discusiones, tres legislaturas y
tres directores generales de Farmacia. Transcurría la tercera legislatura socialista.
José María Aznar ascendía a la presidencia del Partido Popular y Xavier Trias i Vidal
de Llobatera, a la sazón consejero de Sanidad de Cataluña, creaba el Servicio Catalán
de la Salud, con la misión de establecer conciertos con entidades públicas y privadas,
mientras el Instituto Catalán de la Salud (ICS), quedaba ceñido a la gestión de los
recursos públicos. En el País Vasco, José Manuel Freire introducía la tarjeta
sanitaria y la cita previa, medidas estas que poco después se extendieron a toda la
población española.
En medio nos encontramos, por un lado, con la existencia
de servicios de urgencias saturados por culpa de una atracción casi generalizada entre la
ciudadanía hacia el hospitalocentrismo, situación que en el transcurso de los años no
parece haber variado gran cosa, a juzgar por el aspecto que presentan hoy dichos
servicios. Pero no sólo la ciudadanía mostraba esta especie de fascinación
"filohospitalaria", sino también las propias autoridades sanitarias
 Por otro lado, afloraban problemas de
corrupción (caso Juan Guerra), mientras la población no tenía nada claro si nuestra
asistencia sanitaria tenía más de bondad que de inoperancia o viceversa ?"Aunque
tres de cada cuatro españoles dicen que quieren cambios profundos en el SNS,
aproximadamente tres de cada cuatro, 71 por ciento, también manifiestan una satisfacción
general con los servicios de asistencia médica utilizados". (Robert J. Blendon,
médico, profesor y presidente del Departamento de Política y Administración Sanitaria
de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Boston, USA, y Karen Donelan, vicedirectora
del Programa Harvard sobre opinión pública y Asistencia Médica. Ambos, asesores de la
Comisión. Diario EL PAIS, 24 de octubre de 1991)? ; había también una creencia también
generalizada de que la Sanidad privada funcionaba mejor que la pública...
Según recuerda el periodista Enrique Jurado Salván en su
libro "Crónica de la transición sanitaria en España (1977-1992)", "el
modelo de referencia sanitario español seguía siendo el británico, que entonces
presentaba una contrarreforma thatcherista, con pasos hacia la privatización de la
asistencia pública. García Vargas hablaba de la necesidad de limitar las prestaciones e
introducir nuevas tasas, mientras el PP presentaba un programa de claro corte
thatcherista. Se universaliza la tarjeta previa, el 061 y la tarjeta individual. Se crean
444 equipos de Atención Primaria, 85 centros de orientación familiar y 75 unidades de
salud mental. La reforma de la Atención Primaria dista mucho de lo prometido, pero
mejora...".
El planteamiento "revisionista", en el buen sentido
del término, de los sistemas sanitarios europeos y de otras latitudes, partió del
informe Griffiths, en Gran Bretaña, el cual ?corría octubre de 1983- había puesto en
evidencia la estructura y organización del Servicio Nacional de Salud británico. Tras su
aparición se expandió por toda Europa una especie de "fiebre revisora" de
sistema sanitarios que tuvo especial incidencia en Holanda, Suecia y otros; incluso la
fiebre llegó a países de otros continentes: Canadá, Estados Unidos y Nueva Zelanda...
De modo que no era de extrañar que le hubiera llegado el turno al sistema sanitario
español.
 ...Y
en eso llegó Revilla
En medio de todo este "guirigay" de
acontecimientos, el entonces diputado del Centro Democrático y Social (CDS), Carlos
Revilla, presentó una proposición no de ley en el Congreso de los Diputados donde
proponía la creación de una comisión encargada de revisar el Sistema Nacional de Salud
(SNS). En su exposición de motivos, el doctor Carlos Revilla advertía acerca de las
crecientes tensiones económicas derivadas del imparable aumento de los gastos sanitarios,
profundas mutaciones demográficas, nuevas actitudes sociales y la presión incesante del
acelerado progreso técnico-médico, elementos estos demandantes, en todo el mundo, de una
"revisión y transformación de los actuales sistemas de asistencia sanitaria".
Como colofón a esta apreciación, el diputado se sustentaba
en datos irrefutables: "En sólo 25 años, la media en los países de la CEE del
porcentaje del PNB dedicado a Sanidad se ha duplicado: de 3,6 por ciento en 1965 a 7 por
ciento en 1985; el envejecimiento progresivo de la población origina cada día miles de
personas vulnerables y dependientes; el aumento del número de enfermos crónicos
sustentados por la moderna Medicina, los arriesgados estilos de vida prevalentes en la
sociedad de hoy y el crecimiento económico impulsan continuamente el consumo sanitario;
las innovaciones médicas, a las que no se puede renunciar, elevan los costes, sin mejorar
la productividad, hasta límites insoportables. Así, la eficiencia en el uso de los
escasos recursos sanitarios se ha convertido en una obligación moral". Todo ello
requería, efectivamente, un análisis en profundidad y soluciones drásticas, alejados de
pasiones politiqueras.
La propuesta de Revilla fue bien acogida por la Cámara
-septiembre de 1990- y contó con el apoyo entusiasta del entonces ministro de Sanidad,
Julián García Vargas, promotor de la universalización de la asistencia y partidario de
la cofinanciación de la asistencia por parte del usuario mediante tasas y limitación de
ciertas prestaciones como fórmula para frenar el gasto.
Tras estos pasos, la pelota pasó al tejado del Consejo
Interterritorial, el cual, en su reunión del 4 de junio de 1990, acordó crear una
"Comisión de expertos para el estudio del SNS y las tendencias de su entorno en el
momento actual y cara al futuro". Nacía así la Comisión de Análisis y Evaluación
del Sistema Nacional de Salud, más tarde por todos conocida como Comisión Abril. El
Interterritorial, en atención a un expreso deseo del PSOE, resolvió que la iniciativa
fuera puesta en marcha por personas independientes "en número no superior a
nueve", tras lo cual la búsqueda de quién iba a liderar el proyecto se centró en
dos personajes de indudable prestigio entonces y ahora: José Barea y quien fuera
vicepresidente del Gobierno con Adolfo Suárez, Fernando Abril Martorell.
Finalmente, la responsabilidad de presidir la Comisión
recayó en este último -en esos momentos era vicepresidente del Banco Central- seguido de
otros ocho miembros más: vicepresidente: Enrique Costas Lombardía; secretario: Joan J.
Artells; vocales: Rafael Alonso Pedreira, Lluis Bohigas, Antonio García de Blas, Carmen
Martínez Aguayo, Francisco Martínez Borrego y José María Segovia de Arana; colaborador
técnico: Rafael Bengoa Rentería. ¿La meta? analizar la estructura, organización y
funcionamiento del SNS en relación con la calidad, equidad y eficiencia, comprendiendo
tres grandes grupos de actividades: Gestión y financiación del sistema; Servicios
asistenciales y Salud Pública.
Para tan grande cometido, en el seno de la misma se
crearon nueve subcomisiones igualmente independientes, formadas por especialistas
invitados a título personal ?más de 140- y dedicados a estudiar los aspectos
fundamentales del SNS: La demografía y consumo sanitario: envejecimiento de la población
y consumo médico por tramos de edad; Lista de prestaciones del Sistema: prestaciones a
enfermos crónicos, prestaciones no imprescindibles y nuevas prestaciones; Desigualdades
asistenciales; Calidad de la asistencia; Personal sanitario asistencial: necesidades y
formación; Asistencia Primaria, rural y urbana; Asistencia Especializada; Hospitales:
gestión, actividad, listas de espera, dotación técnica, papel a desempeñar; Urgencias
hospitalarias y no hospitalarias; Tecnología médica: evaluación, indicaciones y control
de inversiones; Gestión del sistema: control de gastos, eficiencia, rendimientos; Oferta
asistencial privada: complementariedad con la pública; Seguros de enfermedad privados;
Prestación farmacéutica; Asistencia farmacéutica; Asistencia sanitaria y asistencia
social; y Financiación del sistema sanitario: flujos, compensaciones, límites.
Parecía que no quedaba ningún cabo suelto. Unido a esto,
la Comisión solicitó por escrito la opinión de 101 entidades y organismos públicos y
privados; celebró reuniones de trabajo con consejeros de salud de todas las comunidades
autónomas; solicitó dictámenes a asesores nacionales y extranjeros (Roy Griffiths,
Reino Unido; Peter Boorsma, Holanda y Claes Ortendhal, Suecia; se desplazó a East Anglia
(Cambridge, Reino Unido), al condado de Koppaberg (Falum, Suecia) y a Bonn (Alemania) para
estudiar in situ los cambios y estructuras establecidas. Finalmente, encargó al profesor
Robert Blendon, de la U. de Harvard, USA, una encuesta par conocer el grado de
satisfacción de los españoles con su SNS, en relación con la de los habitantes de los
10 países más industrializados y sus respectivos SNS.
 Un
Debe y un Haber
Enrique Costas Lombardía, que asumió la responsabilidad de
la vicepresidencia de la Comisión, recuerda que cuando se les encomendó la tarea de
hacer una evaluación de la situación del Sistema Nacional de Salud español, lo primero
que en él encontraron fue un Debe y un Haber. "El Haber era un apartado muy
estrecho, muy cortito, formado por la universalización, a pesar de que ésta constituía
el término de un proceso evolutivo socio sanitario iniciado muchos años atrás",
señala. Naturalmente ?prosigue? suponía un punto a favor importante, pues significaba
que había una equidad básica, aunque el lugar de residencia, la educación recibida, la
naturaleza del trabajo... establecían diferencias, pero en cualquier caso el sistema
estaba firmemente orientado hacia la equidad. Había, asimismo, una calidad médica
hospitalaria excelente, sobre todo por la formación de especialistas a través del
sistema MIR".
Como contrapartida, sin embargo, "nos encontramos con un
Debe más dilatado, caracterizado por una indeterminación presupuestaria, una anormalidad
de financiación, rigidez administrativa, irresponsabilidad democrática, ineficiencia,
incentivos perversos, desinformación, centralización, una gran politización e
insatisfacción del usuario que percibimos claramente tras la encuesta que le encargamos a
Blendon. Blendon era -y sigue siendo- profesor de la Universidad de Harvard. Había
realizado encuestas sobre la satisfacción del usuario en los diez países más avanzados
y nosotros le pedimos que también lo hiciese en España y pudiéramos así establecer
comparaciones".
Presentación
Una vez recopilada, revisada, analizada y evaluada toda la
documentación, salió de todo ello un informe técnico y compacto, que ponía el énfasis
en la gestión, la organización y la financiación, sectores estos donde había
"más disfunciones". La presentación oficial tuvo lugar en julio de 1991, por
el propio Abril Martorell, de la mano del ministro Julián García Valverde -García
Vargas había pasado a ocupar la cartera de Defensa- casi coincidiendo en el tiempo, como
hemos indicado antes, con la aparición del proyecto de Ley del Medicamento en septiembre
de 1990.
En resumen, decía Abril, presidente de la Comisión de
Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, "el informe es un instrumento
para el debate político y social sobre la Sanidad, un instrumento para producir opiniones
y juicios que una discusión sensata pueda conducir a consenso de la reforma, tan
necesario como apremiante". Y vaya si hubo debate, opiniones y juicios para todos los
gustos, pero de ahí que hayan sido sensatas...
La presentación en sociedad del informe no pudo empezar
peor, ya que por el camino había perdido a su principal valedor: Julián García Vargas.
Además, su aparición levantó un gran revuelo en el mundo político-sanitario-sindical
español, quizá poco acostumbrado a planteamientos drásticos y propuestas de reformas
profundas. Su diagnóstico, en cualquier caso, puede resumirse en los siguientes puntos:
insatisfacción ciudadana, centralismo, rigidez del sistema, gestión sin autonomía,
preponderancia de los procedimientos administrativos...
 El sistema
público -señala el informe- carece de una visión global y empresarial del servicio,
coarta más allá de lo necesario la libertad de elección de los usuarios, falta de
información al paciente...; un marco laboral estatutario obsoleto e incapaz de encauzar
las relaciones de personal sanitario y de motivar a éste; ausencia de estructuras y
mecanismos de información, evaluación y análisis en el sector sanitario público y
privado; responsabilidades gestoras diluidas o anuladas por el excesivo centralismo y
rigidez del sistema, así como una orientación del sistema alejada del empleo óptimo de
los recursos humanos y materiales de gran cualificación.
Amén de propugnar una mayor descentralización y la
posibilidad de aplicar instrumentos de gestión empresarial, la Comisión aboga por una
"potenciación de las funciones del Consejo Interterritorial". Por otro lado,
arguye que "la introducción progresiva de la separación entre las competencias de
financiación y compra de servicios sanitarios y las funciones de gestión y provisión
permitiría una diferenciación nítida entre los principales actores del Sistema y el
reconocimiento de sus respectivas responsabilidades y constituiría un requisito necesario
para la mejora de la efectividad y eficiencia del conjunto".
En el documento queda muy claramente expuesto -incluso está
en negrita- una declaración previa de la Comisión: "Las mejoras que se proponen y
las que puedan producirse en el futuro, nunca deben afectar al núcleo básico de equidad
y solidaridad que constituye la médula del Sistema". Parecía así que los
redactores querían curarse en salud ante las previsibles críticas de los detractores
que, en efecto, se sucedieron achacándole un exceso de "economicismo" y
carácter privatizador por antonomasia.
Recomendaciones
 De la exposición de circunstancias, juicios y análisis hasta
aquí reseñados prácticamente se deducen las recomendaciones. Enrique Jurado, en su
citada obra, las vio así: "Las propuestas giraban alrededor de una reforma
liberalizadora sin ambages, en las que el sistema financiado mayoritariamente por los
fondos públicos tuviese capacidad de "compra de servicios", tanto a
instituciones públicas como a privadas, así como a las que los médicos pudiesen
constituir en equipo o individualmente siguiendo el modelo implantado en el Reino Unido.
El aspecto más polémico de cara a opinión pública era el espinoso asunto de la
coparticipación del usuario mediante tasas en determinados servicios o prestaciones
farmacéuticas".
Una de las primeras recomendaciones de los redactores del
informe era conseguir un consenso básico entre todos los grupos políticos y sociales,
para acometer esos necesarios cambios. Hay un punto en las recomendaciones donde parece
vislumbrarse el preámbulo de lo que hoy son o han podido ser las fundaciones: "Los
hospitales y otros centros de servicios sanitarios podrían transformarse en sociedades
estatales que, en su funcionamiento, quedarían sometidas al derecho privado". Al
decir de la Comisión, esta situación haría posible la autonomía responsable de la
gestión y la posibilidad de motivación para captar ingresos adicionales, "sin
perjuicio de controles posteriores de gasto, tanto más exigentes que los actualmente
establecidos".
Sobre el personal, se recomendaba establecer
modificaciones necesarias en la vinculación laboral, a efectos de conseguir una mayor
capacidad de decisión del centro en estos aspectos, pero siempre respetándose los
derechos adquiridos. No vendría mal, dice la Comisión, escindir el actual Estatuto en
dos partes: una que comprendería la retribución básica y la carrera profesional sin
dejar de estar bajo la férula de la autoridad central, y otra que regularía la fracción
complementaria de las retribuciones. Los niveles retributivos podrían ser más
personalizados, con una parte fija y otra variable, a la par que se estimularía y
garantizaría el desarrollo de la carrera profesional, "separando las
responsabilidades jerárquicas de la promoción profesional personal".
Por otro lado, el informe no sólo no pasa por alto, sino
que insta a potenciar elementos como la incentivación y motivación del personal, su
participación en la gestión, planes de estudios adecuados a la práctica profesional,
formación postgraduada, prueba final del MIR... Unido a ello, el informe propugnaba la
elaboración de unos presupuestos rigurosos capaces de casar actividades y costes de la
forma más realista posible.
Por razones de cofinanciación y de efecto disuasorio el
informe aboga por un incremento de la aportación de los ciudadanos (que en la actualidad,
o en ese momento, sólo se produce a través de la compra del medicamento). Además, se
propugna la fijación de prestaciones básicas y otras complementarias en las que el
usuario debería hacer una aportación económica.
Polvareda
Como hemos apuntado antes, el Informe levantó una inusitada
polvareda y suscitó el brote de "francotiradores" desde todos los flancos, no
siempre con argumentos mínimamente válidos, es más, muchas veces ni siquiera con
argumentos. Pero también hubo voces, aunque críticas, autorizadas cuyos juicios vale la
pena recordar: es el caso del profesor Vicente Navarro, a la sazón catedrático de
política de gestión sanitaria y de Sociología en The John Hopkins University, EE.UU., y
profesor visitante de la U. de Barcelona, quien, en un análisis realizado para la
Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública ("Salud 2000, Año
VI/Nº 33/Nov. de 1991) de entrada aludía a "la escasa calidad profesional de los
documentos de la Comisión (...) carente de una redacción adecuada. Contiene errores
editoriales, conceptuales, contradicciones internas y un importante número de
generalizaciones sin información empírica que la sustente". Algunas de las
recomendaciones son calificadas por Navarro como "las reformas privatizadoras más
radicales hoy en Europa occidental", hasta el punto que las propuestas por Thatcher y
Major "son más moderadas".
Aprovecha la ocasión este catedrático para hacer a su
vez una recomendación: "El SNS debería fomentar la utilización de prescripciones
genéricas en lugar de comerciales, lo cual permitiría un mayor ahorro que el generado
por las recomendaciones de la Comisión Abril, y favorecería, en vez de perjudicar, al
usuario".
El Grupo Parlamentario Popular en el Congreso también dio
su veredicto: "Las recomendaciones (...) son decepcionantes, porque han eludido
entrar en el fondo de las verdaderas causas del fracaso sanitario socialista". No
obstante, aplaude que, por otro lado, sean "una dura y severa crítica a la política
sanitaria" del PSOE. También acusa el PP al informe de poner "excesivo acento
en las medidas económicas", de desconocer el derecho del ciudadano a elegir
asistencia, y de permitir lo inadmisible: "la extensión a los pensionistas de los
pagos de farmacia".
Izquierda Unida, por su parte, con arguyó que no
consideraba fracasado el modelo de SNS español, sencillamente porque "permanece
inédito en nuestro país". A su entender, los documentos de la Comisión
"carecen del más mínimo rigor metodológico", amén de que "estamos
convencidos de que cada una de las medidas que se proponen forman parte de un todo global,
coherente con los principios ideológicos del neoliberalismo, tras el que se parapetan
sectores con intereses lucrativos en el terreno sanitario, como las mutuas patronales, las
compañías de seguros privados, los colegios de médicos, la patrona de las clínicas
privadas y la industria farmacéutica", grandes valedores de la privatización,
según este partido político.
La Confederación Estatal de Sindicatos Médicos, CESM, dio,
por su parte, una de cal y otra de arena. En principio decidió mantenerse
"deliberadamente al margen de la batalla ideológica y opiniones desinteresadas que
suscitó el Informe Abril", pero a la postre decidió intervenir con una
recomendaciones propias y "gratuitas". Arreó algunos palos a la Comisión, pero
recalcó que "El documento no es tan negativo como se ha querido hacer creer. Si
exceptuamos algunas propuestas sin duda equivocadas, y otras que deberían tener un mayor
grado de concreción, nuestra opinión es que, en líneas generales, el documento aborda
cuestiones fundamentales que son necesarias para corregir los desequilibrios de nuestra
Sanidad".
Algunos juicios vertidos por este sindicato médico al
Informe, lo califican de "caro y poco novedoso", economicista: "frío,
cicatero y condicionado políticamente, además de ofrecer unas soluciones poco
‘sociales’, demagógico, antisocial y probablemente inconstitucional la
aplicación del ticket moderador".
Los protagonistas
Abril Martorell explicaba ("La Vanguardia", 4 de
noviembre de 1991), que en el futuro sólo deberían crecer las cuotas de los trabajadores
a la Seguridad Social, porque queda descartada una mayor presión de la imposición
directa futura. Los redactores del Informe se decantan por los sistemas de seguridad
social francés y alemán, porque "corrigen con mayor precisión los déficit
presupuestarios anuales", a pesar de que hasta la aprobación de la Ley General de
Sanidad España tenía un sistema similar, lo que no impidió fuertes déficits
presupuestarios desde el inicio de la transición.
El máximo protagonista de este magno documento no pudo
ocultar el desánimo que le produjo el hecho de que "desoyeran el informe, ante un
trabajo hecho a lo largo de ocho o nueve meses". Empleando un símil taurino,
explicó las reacciones adversas al informe como muestra de "una propensión a matar
al mensajero o el síndrome de Curro Romero, que cuando el toro es grande no le gusta
torearlo. (...) Parece que nadie se atreve a lidiar el toro de la Sanidad, pero hay que
torearlo y, cuando más años tarden, más arrobas y más resabiao".
En su opinión, la gratuidad "deforma las conductas y
los comportamientos del hombre, porque en el fondo de la naturaleza humana, aquello que no
cuesta no se valora lo suficiente (...).Una profesión [la médica] que regala
absolutamente todos sus servicios profesionales, en un contexto como el que vivimos, creo,
sinceramente, que difícilmente recoge un prestigio generalizado, porque lo que se regala
no se aprecia, salvo cuando hay una emergencia". "Cuando mayoritariamente
hablando tenemos un nivel económico importante ?no quiere decir que no haya un millón de
personas necesitadas- con vacaciones, fines de semana y segunda residencia y a gente se
toma sus copas y va en sus coches no conviene hacer lecturas exageradas de lo que es la
solidaridad, lecturas del año 40...".
Por su parte Enrique Costas Lombardía, a la sazón
vicepresidente y coordinador de la Comisión,
deploraba el desconocimiento que sobre el informe manifestaban los ciudadanos españoles,
a pesar de los abundantes comentarios y noticias en los medios de información, que sólo
destacaban "los aspectos populares y sensibles del informe, con casi omisión de todo
lo demás, con interpretaciones interesadas hechas desde la ignorancia o el partidismo
político y sindical, que terminaron por encoger y deformar sustancialmente el documento
ante la opinión pública".
En suma, aducía este experto, los ciudadanos se quedaron con
la cantinela de que el informe no estaba conformado por 64 recomendaciones de mejora, casi
todas renovadoras y trascendentes, sino reducido a "tres propuestas enojosas", a
saber: el pago por los pensionistas del 40 por ciento de los medicamentos, la
participación del usuario en los costes y la delimitación de las prestaciones. Estas
tres recomendaciones, decía Costas, fueron divulgadas con tales parcialidad y
amputaciones que aparentemente han llegado a configurar un mezquino aparato discriminador
de pobres y ancianos. Justo la imagen contraria a la insistente preocupación del informe
por la equidad".
Diez años después...
Hoy, diez años después, la pregunta pertinente que cabe
hacerle a Costas Lombardía es si cabría "salvar" algunas de aquellas 64
recomendaciones, aunque sea con matices. Su respuesta es que "permanecerían casi
todas", pero, "lo que ocurre es que hoy las circunstancias son distintas. Creo
que el informe respondía a unas circunstancias concretas en un momento concreto. Ahora
por el mundo hay otras cosas. Por entonces estábamos todos, y cuando digo
"todos" me refiero al mundo entero, influidos por la llamada "competencia
gestionada" que sigue vigente en algunas partes, pero que ya tiene otro aspecto.
Creo, no obstante, que algunas cosas del informe persisten en la actualidad. Los
inconvenientes o deficiencias del sistema, por ejemplo, siguen casi todos vigentes,
incluso algunos han empeorado y han aparecido otros nuevos. En cualquier caso, aunque del
informe anterior se podrían aprovechar algunas cosas, más que recogerlas y ajustarlas a
las circunstancias actuales, lo que habría que hacer es otro Informe Abril, porque diez
años después es necesario".
El profesor José María Segovia de Arana fue otro de los
protagonistas indiscutibles del Informe Abril, en cuya Comisión actuó como vocal. Hoy,
transcurrida una década, confirma su pleno acuerdo "con todo lo que ahí se
expone", máxime cuando "todas mis ideas figuran ahí plasmadas". A su
juicio, aunque la situación ha cambiado en cierta medida, el informe sigue plenamente en
activo. La idea de la expansión y transferencia de competencias, por ejemplo, ampliamente
considerada en el informe con sus ventajas e inconvenientes, se han ido desarrollando
posteriormente. Ahora bien, algo que en el informe era fundamental, como es la
competitividad y la personalización, sobre todo en los centros hospitalarios, la
vinculación directa del personal aun con ciertos condicionamientos y cierta cronología
en la evolución, eso está paralizado, a pesar, repito, de que era uno de los aspectos
que con más intensidad se señalaba en el informe. La idea era imprimirle un mayor
dinamismo y competitividad a todo el sistema, sin dejar de tener en cuenta el factor
económico".
 Al decir de este profesor, todas las recomendaciones habidas en el
Informe, en los distintos apartados, tienen su valor, porque fueron "muy
cuidadosamente meditadas y discutidas. Si yo pudiera aplicarlas en este momento, no
dudaría en hacerlo, porque de entre los múltiples informes que se habían conocido y
señalado, creo que la esencia del Informe Abril tuvo el mérito de ser muy concreto, muy
preciso y muy elaborado. Su esencia es positiva, no sólo para nuestro país, sino para
los que están en situaciones semejantes en el contexto europeo. Tiene un gran valor como
esquema de trabajo y de actuación perfectamente válido".
Lluis Bohigas, actual director general de Planificación y
Presupuestos, también actuó como vocal en la Comisión Abril. Hoy, "a vuela
pluma", destaca del informe lo que en su día supuso para el sistema sanitario:
originó un debate público sobre los objetivos y limitaciones de nuestro sistema
sanitario, debate que, a su juicio, fue positivo para el sistema y la ciudadanía, pues
permitió entender un poco más cómo funcionaba el sistema, qué tenía de positivo y
cuáles eran sus limitaciones. "Es bueno para la sociedad que cada cierto tiempo se
plantee este tipo de cosas. De ahí que en cuanto a debate, diez años después el Informe
Abril es recuperable. Quizá con motivo de la culminación del traspaso de las
transferencias a todas las comunidades autónomas, se haga un replanteamiento de qué
sistema sanitario público queremos. En este sentido el Informe es recuperable en cuanto a
espíritu, aunque sí me gustaría que el debate fuera menos apasionado que hace diez
años, y quizá en este sentido esto el país ha madurado y hoy se entienden mejor las
cosas que entonces fueron tabú".
Aparte de esto, indica este economista catalán, hay una
segunda parte: el contenido. De ello destaca la serie de innovaciones que proponía para
el Sistema, entre ellas, la separación entre proveedor y financiador. "Hoy estas
innovaciones ya son un lugar común, lo que no quiere decir que esté en todas partes,
sino, simplemente, que el sector sanitario ya las ha asumido y como tales forman parte de
un discurso normal. De modo que cuanto a contenido habría que actualizarlo y referirlo a
los problemas de ahora".
Al decir de Bohigas, como asignatura pendiente queda
"un problema que preocupaba mucho a los redactores del Informe: la integración de
los profesionales en el sistema sanitario público, algo para lo que todavía queda mucho
camino por recorrer". En cualquier caso, de aquel trabajo Bohigas recuerda lo que
para él supuso: "una experiencia personal y profesional muy interesante, porque
participar con otras personas de mucho nivel en un debate sobre el sistema sanitario
público, es enriquecedor y positivo. Pero a la vez me quedó una cierta frustración,
pues cuando el debate se hizo público, se hizo de una forma muy superficial, se ahondó
en los temas más demagógicos y llamativos. Me habría gustado un debate más profundo,
sobre los temas que realmente importaban. Creo que las instituciones políticas,
sindicales o colegiales han madurado y hoy día serian menos viscerales en sus
juicios".
| Entrevista
|
 CARLOS REVILLA "Hay que
atender a las exigencias de la España de hoy con la misma actitud analítica, indagadora
y no acomodaticia"
Quizá pocos recuerden que el Informe Abril arranca de una
proposición no de ley presentada en el Congreso por el doctor Carlos Revilla, entonces
diputado por el Centro Democrático y Social, CDS, creado por Adolfo Suárez. En su
exposición de motivos, el doctor Revilla proponía la creación de una comisión que
revisase de cabo a rabo el Sistema Nacional de Salud, pues, amén de otras
consideraciones, "la eficiencia en el uso de los escasos recursos sanitarios se ha
convertido en una obligación moral". Revilla, que entre otros cargos fue primer
presidente de la Diputación de Madrid, es, pues, testigo de excepción de todo este
proceso, no en vano tuvo el privilegio de observar desde la primera fila todo el devenir
de la transición democrática, y por ende sanitaria, española.
-Han transcurrido diez años de la aparición del Informe
Abril, y quizá por ello son muchas las voces que ahora lo sacan a colación como un
documento a revisar. En este sentido ¿en qué medida cree que han variado las razones y
circunstancias que le llevaron a presentar la proposición no de ley encaminada a crear
una comisión que revisase el Sistema Nacional de Salud?
-Nuestro país ha avanzado desde entonces: está produciendo
beneficios la clarificación del papel del Estado, se ha afirmado la economía liberal,
mejores niveles de renta aumentan la capacidad del consumidor para elegir, muchas más
personas trabajan, el ejercicio físico forma parte de una actitud activa respecto a la
propia salud, han aumentado el capital humano y la movilidad laboral, las nuevas
tecnologías ayudan a romper los monopolios, las personas mayores se consolidan como grupo
que genera riqueza y necesita atenciones, el pacto social en general y el del capital y el
trabajo se han afianzado. En el Parlamento se debatía entonces el Plan de Convergencia
con Europa, ahora ya hemos convergido y lo que se discute es la ampliación de esa
convergencia. Todos estos fenómenos han generado crecimiento y han determinado cambios
positivos en la sociedad. Sin embargo, la Sanidad en España vive, en su inercia, ajena a
esos cambios, en una atonía estructural, que ni siquiera es un estado estratégico. Es
necesario que se abra a esas transformaciones y tendencias, que se incorpore sencillamente
a lo que ya está hecho, esa es la ventaja y también su miseria. Que no nos pase lo que
les ha sucedido a los ingleses.
-La proposición fue bien acogida por la Cámara y, con
algunos "peros", por organizaciones como la Confederación Estatal de Sindicatos
Médicos; sin embargo, luego surgieron muchos detractores ¿a qué se debió este hecho?
- El magnífico trabajo de la Comisión y el Informe daban
una idea de la situación de la Sanidad que resultó sorprendente, por el volumen de su
anacronismo, cuando el discurso al uso consistía en que por el solo hecho de ser pública
tenía que ser buena, y por su complejidad, acostumbrados al tratamiento simplificador de
la Ley General de Sanidad. El descubrimiento suscitó intranquilidad, faltó voluntad y
competencia para encauzarlo hacia un foro permanente, que habría ido encontrando puntos
de convergencia y posibilidades de reforma.
-Pareció que resultaban incómodas las lacras que denunciaba
el informe...
- El informe se convirtió, sin pretenderlo, en un frente
único, desideologizado y por tanto inquietante, que para distintos intereses era
necesario desacreditar y hacerle el vacío -ni siquiera se debatió en el Parlamento al
que estaba destinado-, y perdió el apoyo inicial. Sólo le quedó el de quienes lo
promovimos y el de sus ciento ochenta y seis autores, leales al conocimiento y al
análisis de la realidad, y acabó siendo utópico, es decir, sin morada en aquel momento.
Se prefirió seguir por caminos distintos a los del resto del mundo, o sea, ser
extravagantes.
-¿Cree que en la actualidad es posible, incluso
conveniente, "rescatar" el informe, quizá con retoques? ¿qué retoques?.
- Pienso que no se trata tanto de "rescatar" sino
de atender a las exigencias de la España de hoy con la misma actitud analítica,
indagadora y no acomodaticia. No obstante, es positivo mantener vivo el recuerdo de algo
que fue oportuno, que se hizo bien y que fue progresista en los medios y en el fin que
perseguía.
-¿De las 64 recomendaciones del Informe ¿cuáles tienen
plena vigencia y, por tanto, convendría aplicar en este momento a la Sanidad de nuestro
país?
-Obviamente, muchas recomendaciones siguen vigentes, pero en
mi opinión hay que buscar las soluciones que la realidad de nuestro país demanda. Lo
contrario sería ignorar el esfuerzo general realizado en estos diez años. Las cosas que
quedan por hacer deberían dejar anticuadas las recomendaciones. |
| Entrevista
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 Vicepresidente de la Comisión Abril Enrique Costas Lombardía
" La Sanidad necesita con urgencia otro Informe
Abril"
Costas Lombardía, Vicepresidente de la Comisión Abril,
asegura que en estos diez años las deficiencias de la sanidad española se han agudizado,
al no haberse acometido una reforma estructural. Cree que los " pequeños
cambios" introducidos son un mero barniz que los políticos utilizan para justificar
su inmovilismo en materia sanitaria y que el debate sanitario se ha reducido a las listas
de espera. En su opinión, una empresa que "desdeña a sus profesionales" no
puede funcionar muy bien.
Texto: Matilde Duque
-¿Cómo valora aquel año de trabajo intenso?
- Estuvimos un año trabajando y no tuvimos ningún tipo de
dificultades. Recuerdo aquel año como una etapa preciosa, feliz, un año de trabajo
muy fructífero y una colaboración entusiasta por parte de todas las personas que
colaboran. Fueron ciento cuarenta especialistas los que trabajaron en las subcomisiones.
Ninguno cobró nada. Se les hizo únicamente un regalo, una cartera buena como un recuerdo
y todos trabajaron con un interés y un ánimo verdaderamente admirable. Fue una etapa
preciosa. Y contamos con todo el apoyo de Julián García Vargas, probablemente el mejor
ministro de Sanidad que hemos tenido.
- ¿Por qué no se llegaron a ponerse en marcha las
recomendaciones del Informe?
- Tuvimos mala suerte. En el momento en que terminamos el
informe, García Vargas pasó al ministerio de Defensa. Si García Vargas hubiera
permanecido en Sanidad, estoy seguro de que las recomendaciones que hicimos se hubieran
aplicado.
- ¿Se interesó en algún momento García Valverde por el
informe?
- Sí. Se interesó sobre todo por todos aquellos aspectos
relacionados con la gestión. En Renfe parece que había hecho una buena labor. Pero
también tuvo que dimitir. Incluso había gente en su equipo que estaba dispuesta a poner
en marcha algunas de las recomendaciones que se hacían en el informe. Y luego llegó
Griñán y no lo acogió bien. Sencillamente lo olvidó. Hubo una gran polémica por
algunas de sus recomendaciones. Quizá nosotros no supimos presentarlo bien. Habíamos
trabajado mucho en su elaboración, pero posiblemente la presentación no fue muy
afortunada.
- La reacción de los sindicatos fue desmedida ¿Se
comportaron de una forma reaccionaria?
- Absolutamente, porque pretendieron mantener a toda costa el
" status quo". Los sindicatos empezaron a sacar aquellas cuestiones del informe
más impopulares, incidiendo en aquellos aspectos más impopulares de las recomendaciones
y se montó una gran polémica. Comisiones Obreras y UGT amenazaron con la huelga general
si se aplicaban algunas de las recomendaciones. Los pensionistas también estaban
dispuestos a hacer una huelga de hambre. Ante la presión social, el Gobierno se encogió,
tuvo miedo y se olvidó.
- ¿Se llegaron a mantener conversaciones en algún
momento con Felipe González?
- No. Todas las conversaciones fueron a través del
Ministerio de Sanidad. Yo creo que Fernando Abril nunca llegó a hablar con Felipe
González ni con Alfonso Guerra sobre este tema.
- ¿Se ha reconocido suficientemente la labor de la
comisión?
- El Gobierno se olvidó tanto del informe que ni siquiera
nos dio las gracias, ni a Fernando Abril ni a nadie. El único agradecimiento que tuvimos
es el de Julián García Vargas . Fue el único que al terminar los trabajos de la
Comisión, nos invitó a una comida a todos los integrantes de la misma en el Ministerio
de Defensa. Un asunto que naturalmente era sanitario, lo trasladó él por su interés
personal a Defensa. Pero el Gobierno no nos dio las gracias.
- En medios sanitarios se ha reconocido siempre la valía
del trabajo que realizaron...
- La verdad es que todos estábamos muy motivados. Había
algunas recomendaciones excelentes. El problema es que algunas de ellas fueron
malentendidas, especialmente por los sindicatos, como decía antes. Como aquélla que
pedía que los jubilados con un cierto nivel de renta pagasen los medicamentos igual que
los pagan los trabajadores en activo o los parados. Muchos trabajadores activos ganan
menos que algunos jubilados y pagan el porcentaje establecido en el precio del
medicamento. En aquel momento los sindicatos ya habían llegado a un acuerdo informal con
el Gobierno sobre el incremento de las pensiones. Y se pensó que la medida afectaría a
todos los jubilados.
-¿Podría aplicarse actualmente el Informe Abril?
-Era un documento que trataba de analizar las circunstancias
y las condiciones del sistema en un momento concreto. No pretendía tener una gran
longevidad. Las recomendaciones que se hacían eran para paliarlas en una situación muy
concreta, en unas circunstancias históricas determinadas. Hicimos un análisis en el que
se evaluó el debe y el haber. Fue un balance del año 1991. Aunque la Sanidad española
necesita con urgencia otro informe de similares características, hoy el Informe Abril no
se podría aplicar, porque se han agudizado las deficiencias y los criterios para
combatirlas han cambiado.
-¿Cómo valora los cambios que se han introducido en el
sistema sanitario en estos diez años?
-Ha habido tímidos avances, muy pequeños cambios en algunos
sistemas autonómicos. Pero son cambios parciales, cosméticos, no estructurales. Se han
estado haciendo ensayos, que en lugar de ayudar a mejorar el sistema sanitario, me temo
que lo que han logrado es vaciar la necesidad de la reforma. Ante la población se ha
vendido la idea de que se han producido cambios y mejoras, con lo cuál los responsables
políticos se sienten cómodos y no ven ninguna necesidad de introducir auténticos
cambios estructurales. Todas las deficiencias que detectamos entonces, siguen existiendo
pero agravadas. El sistema sanitario sigue siendo igual de ineficiente, sigue teniendo los
mismos incentivos perversos y produce una enorme insatisfacción al usuario. En aquella
época se hizo por primera vez una encuesta a nivel internacional sobre satisfacción del
usuario. En aquel trabajo nuestro país se situó entre los tres sistemas sanitarios peor
valorados por los ciudadanos. Detrás de España quedó Italia y Estados Unidos. Creo
recordar que sólo un 46 por ciento de los españoles se mostraba satisfecho con la
asistencia sanitaria. Todas estas deficiencias siguen existiendo, pero a éstas se han
añadido algunas más.
-¿Podría detallarlas?
-Hay fallos sustanciales del sistema, fallos gravísimos.
Primero la desatención al personal. La política de recursos humanos es malísima. En
términos económicos, el sistema sanitario es una empresa de mano de obra intensiva. Sus
activos son los profesionales y alrededor del 55 por ciento del gasto sanitario se va en
gastos del personal. Pero no se incentiva al buen profesional, se paga lo mismo al
competente que al incompetente. El sistema desestima la eficiencia e incentiva la
mediocridad. Es un fallo absoluto. O se soluciona este problema o no hay forma de lograr
que mejore. No hay carrera profesional, que es absolutamente indispensable. Por ejemplo,
el anuncio reciente de que el Ministerio de Sanidad prepara un nuevo estatuto marco ya no
basta para despertar la esperanza. La experiencia de años pasados no avala el buen fin de
estos proyectos. Otro fallo importante es el gasto farmacéutico desmesurado. De todos los
recursos del sistema, hay un 32 por ciento que se va en gasto farmacéutico. Y no se toma
ninguna medida de contención.
-¿Está amenazada la equidad?
-La equidad está gravemente amenazada. Nuestro sistema es un
mosaico, un conjunto de servicios regionales, de segmentos autónomos y cada uno
quiere construirlo a su aire. Pero ahora que se va a culminar el proceso de
transferencias, todavía no existe un organismo que coordine los criterios y la urdimbre
necesaria para sostener la equidad y la solidaridad del sistema.
-¿No es una labor del Consejo Interterritorial?
-Debería serlo. Pero naturalmente, un Consejo
Interterritorial revitalizado, no como el que ha estado funcionando hasta ahora.
-¿Sigue estando vigente la idea del copago?
-Digan lo que digan, el copago es eficaz. Todos los estudios
que se han realizado lo demuestran. En el caso del gasto farmacéutico, el ejemplo lo
tenemos en España. En el Sistema Nacional de Salud existe una notable diferencia en el
gasto farmacéutico entre los jubilados de Muface y el resto de pensionistas. Los
jubilados de Muface consumen menos medicamentos. Pero el copago es injusto porque daña la
solidaridad y la equidad e incluso puede provocar daños físicos, deteriorar la salud de
aquellas personas que no puedan pagar una determinada cantidad por un servicio sanitario.
La idea del copago resurge cada cierto tiempo. Pero los políticos se mueven entre estas
dos aguas. Saben que es eficaz, pero también que es impopular porque daña la
solidaridad. |
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