Nuevos modelos comunicacionales que mejoran los resultados clínicos.
La comunicación centrada en el paciente

La relación entre médicos y pacientes ha evolucionado mucho en los últimos años, dándose cada vez más importancia a la comunicación centrada en el paciente como modelo comunicacional que mejora notablemente los resultados clínicos. Por otro lado, cada vez se es más consciente de que las habilidades en la comunicación no dependen solamente de la capacidad innata de cada uno, sino que se deben también a una formación adecuada.

Jose Antonio Prados Castillejo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo Comunicación y Salud. 
C.S. Poniente Sur. D.S. Córdoba

La comunicación con el paciente forma parte fundamental del proceso asistencial. La obtención de información, la capacidad para hacerse entender, la habilidad para la negociación, la sensibilidad para abordar unas malas noticias, ... son aspectos inherentes a la práctica diaria, hasta hace muy poco adquiridas de forma mas intuitiva que promovida en la formación, y cuyo buen desarrollo influye de forma determinante en el resultado final. La constatación de que estos aspectos no solo dependen de habilidades "naturales", sino que una formación adecuada puede modificar actitudes profesionales, aportar conocimientos de interés e incorporar habilidades de gran utilidad en la clínica está influyendo en la introducción de estos aspectos en la formación curricular de posgrado (mas todavía en Atención Primaria aunque cada vez existen mas cursos para especialidades hospitalarias) y en mucho menor grado en pregrado.

En este sentido, se han desarrollado en los últimos 20 años una gran cantidad de trabajos científicos de relieve que demuestran el impacto de una buena comunicación en el proceso asistencial. La Comunicación centrada en el paciente es una de las tendencias que más auge está adquiriendo y no es casualidad. Pretendemos en este artículo dar una visión general del modelo y apuntar algunos de los trabajos de relieve que demuestran su impacto en la clínica y en la capacidad de resolución de problemas.

Historia

El término es acuñado por Balint en contraposición al modelo clásico denominado comunicación centrada en el profesional o en la enfermedad. En este modelo, aún hoy muy utilizado, el profesional obtiene la información que él necesita para hacer un diagnóstico correcto, da la información que considera oportuna y toma las decisiones necesarias para el correcto diagnóstico y tratamiento del paciente.

Este modelo centrado en el profesional, sin embargo, comienza a tener en los últimos años muchas dificultades en su desarrollo, sobre todo en Atención Primaria, donde la cercanía y la continuidad favorecen el contacto con el profesional y la expresión por parte del paciente de todos los problemas que surgen en el proceso. Muchos diagnósticos quedan en el aire o no cuadran en los diagnósticos diferenciales clásicos. El papel de lo psicológico y/o social adquiere importancia debido a la gran influencia que tiene en el proceso de enfermar o sanar. La falta de un abordaje apropiado hace que mucha patología psiquiátrica quede sin diagnósticos correctos. El paciente se enfrenta al médico (movido por sus miedos, creencias o expectativas) y exige acciones por parte del profesional sobre las que a priori tiene menos conocimientos en relación a indicaciones, riesgos, ... (pongamos por ejemplo el paciente que entra pidiendo un TAC) y necesita ser cada vez mas responsable y asumir un papel activo en las decisiones relacionadas con su salud.

Así comienzan a salir teorías que incluyen estos aspectos y en las que autores como Byrne, Roger, Pendelton o Levenstein aportan sus experiencias, creando un compendio de actitudes, conocimientos y habilidades que crean un modelo preciso que viene a rellenar carencias en el proceso asistencial.

Descripción del modelo

El desarrollo de este modelo es tan natural y racional que se da el dato curioso de que aparecen dos escuelas en diferentes partes del mundo que, sin contacto entre ellas, llegan a conclusiones similares. Por un lado, la escuela canadiense y, por otro, la escuela inglesa desarrollan en los últimos 20 años modelos casi idénticos basados en la misma idea y con aplicabilidad real.

Modelo canadiense
Aunque autores como Levenstein o McWhinney participan muy activamente en el modelo, es el Centro de Estudios para la Medicina Familiar de la Universidad de Western Ontario en Londres (Canadá), bajo la dirección en un primer momento del Dr. Bass y posteriormente de la Dra. Moira Stewart, el que le da solidez y difusión al modelo. 
El modelo está compuesto de 6 componentes: 1.Explorando la enfermedad y las vivencias que al paciente le ocasiona; 2.comprendiendo a la "persona completa"; 3.buscando acuerdos con el paciente; 4.incorporando prevención-promoción; 5. cuidando la relación profesional-paciente, y 6. siendo realista.

1. Explorando la enfermedad y las vivencias que al paciente le ocasiona.
En inglés existen dos palabras que se pueden traducir como enfermedad pero que para ellos tienen significado diferente. La palabra "disease" expresa la alteración real que existe en el organismo (Pe: la falta de calcio en el hueso), mientras que la palabra "illness" intenta explorar la vivencia que hace de esa enfermedad (Pe: ¿serán estos dolores lo mismo que tuvo mi padre?).
Este modelo incorpora a la clásica y necesaria exploración de síntomas, la exploración de los siguientes elementos:
· La idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de la enfermedad.
· Los sentimientos que le produce (especialmente los miedos). 
· El impacto que toda su sintomatología o sus vivencias tienen en su función.
· Las expectativas que tiene con respecto al profesional. 
· Y todo esto "apuntado" a menudo por el paciente mediante claves verbales o no verbales a las que se debe estar atento, pues pueden ser la clave para ganarse la confianza del paciente, que se sienta comprendido y aumentar las probabilidades de resolverles sus problemas.

2. Comprendiendo a la Persona completa.
El abordaje del paciente debe incorporar el contexto familiar, social y laboral del paciente. Esto puede modificar todo la comprensión y el abordaje que hagamos de él (p.e. conocer la situación económica de un paciente puede hacernos entender su "necesidad" o actitud ante la baja. Es absurdo mandar reposo absoluto a una ama de casa con 7 niños sin medios económicos y sin nadie que le ayude,...). 

3. Búsqueda de Acuerdos.
El paciente debe participar en todo su proceso salud-enfermedad. En la comunicación centrada en la enfermedad, el médico informaba del diagnóstico y el tratamiento que creía necesario, mientras que en este modelo comunicacional, el profesional además debe buscar activamente la participación del paciente en las decisiones en relación a:
- Diagnóstico o pauta diagnóstica propuesta. 
- Tratamiento propuesto o pauta terapéutica. 
- Rol que cada uno debe tener en la relación. 

4. Incorporando prevención-promoción.
Elementos de prevención primaria, secundaria y terciaria deben impregnar la actividad de cualquier médico. Todas las nuevas tendencias en entrevista motivacional utilizan modelos centrados en el paciente para mejorar su eficacia.

5. Cuidando la relación profesional-paciente.
Debe ser una tarea del profesional en toda actividad asistencial. El profesional debe intentar que la relación sea mejor en cada entrevista. 

6. Siendo realista.
Todo esto debe hacerse en el marco de los recursos reales que se tienen, con el tiempo de entrevista real del profesional y los medios que se encuentran a su alcance.

Este grupo desarrolla además modelos educativos y de cuantificación en investigación que están teniendo gran impacto en ambientes científicos.

Modelo inglés
El autor mas sobresaliente de esta escuela es el Dr. Pendelton, aunque autores como Neighbours han realizado aportaciones originales y de gran interés en la misma línea.

Pendelton resume su modelo en 14 tareas que como puede observarse tiene un paralelismo importante con las descritas con la escuela canadiense:
1.- Naturaleza e historia del problema.
2.- Etiología del problema.
3.- Se han explorado las ideas del paciente.
4.- Se han explorado los concernientes del paciente.
5.- Se han explorado las expectativas del paciente.
6.- Se ha explorado el impacto del problema.
7.- Se ha considerado la continuidad del problema.
8.- Se han considerado factores de riesgo.
9.- Se decide una acción apropiada para cada problema.
10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados.
11.- Se ha envuelto al paciente en el manejo de sus problemas.
12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista.
13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del paciente.
14.- La relación de ayuda con el paciente se ha establecido o mantenido.

Ambos modelos con escasas diferencias entre ellos vienen a ocupar un puesto necesario en el proceso comunicacional, y su aplicabilidad puede generar una mayor comprensión de nuestros pacientes y una mayor satisfacción de ambos, paciente y profesional. 

Trabajos de investigación que demuestran impacto en los resultados clínicos

Pero no solo eso, sino que desde hace tiempo, numerosos trabajos bien diseñados demuestran una mayor eficacia clínica de los profesionales que incorporan este nuevo modelo comunicacional. Algunos de los que mas impacto han tenido son: 

- Kaplan, 1989.- Realiza cuatro ensayos clínicos en pacientes con enfermedades crónicas de diferentes ámbitos. Este estudio demuestra que algunas variables relacionadas con la comunicación centrada en el paciente tienen un impacto positivo sobre las cifras de tensión arterial en pacientes hipertensos (hecho demostrado por mas autores. Ver bibliografía recomendada), nivel de glucemia en pacientes diabéticos, tolerancia a quimioterapia y percepción de bienestar por el paciente.

- Grupo de estudios para las cefaleas de la Universidad de Western Ontario, 1986.- Estudian 272 pacientes con cefalea y observan que su resolución al año se asociaba de forma significativa a la posibilidad que habían tenido los pacientes de discutir sobre las creencias que tenían en torno al origen de su dolor.
- Bass, 1986.- Estudio prospectivo con 193 pacientes que consultan por problemas comunes en Atención Primaria en los que la resolución temprana de los síntomas (en menos de un mes) se asoció de forma significativa al hecho de haber alcanzado el acuerdo entre profesional y paciente sobre la naturaleza del problema consultado.

El mecanismo por el cual mejoran los resultados clínicos no esta totalmente aclarado. Se apuntan ideas como mayor satisfacción y confianza en el profesional con lo que podría aumentar el efecto placebo, capacidad diagnóstica mas idónea al incorporar elementos psicosociales (sobre todo en Atención Primaria), mayor adherencia al tratamiento y a conductas diagnósticas, elección mas adaptada a la realidad de los pacientes al participar ellos en las decisiones,...

La constatación científica en cualquier caso es suficiente como para que cualquier médico se plantee el aprendizaje y uso de este nuevo modelo, basándose en el principio ético de dar el mejor servicio posible a los pacientes que atiende. 

Actualmente, están finalizando en nuestro país dos proyectos de investigación en relación a la comunicación centrada en el paciente. El primero esta dirigido por el Dr. Miguel Muñoz, del CS de Occidente de Córdoba, y consiste en un ensayo clínico sobre impacto de la comunicación centrada en el paciente versus la centrada en la enfermedad en pacientes con fibromialgia con resultados prometedores. El segundo es el proyecto COMCORD dirigido desde la Unidad Docente de Medicina Familiar de Córdoba por el Dr. Roger Ruiz. Participan los residentes de ocho unidades docentes de toda España, y valora el impacto de un programa formativo en habilidades comunicacionales y comunicación centrada en el paciente en el perfil comunicacional de la mitad aleatorizada de los residentes.
 

Bibliografía

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