Competencias médicas en A.P. unas perdidas, otras recuperadas
  

HUBO UN TIEMPO EN QUE EL MÉDICO DE CABECERA ASUMÍA TODAS LAS PATOLOGÍAS QUE LLEGABAN A SUS MANOS, SOBRE TODO EN EL ÁMBITO RURAL. DESPUÉS, SE PASÓ A UN PERÍODO EN QUE ESTE FACULTATIVO CASI SE DEDICABA EXCLUSIVAMENTE A DERIVAR ENFERMOS HACIA EL ESPECIALISTA. HOY POR HOY, MUCHOS MÉDICOS DE FAMILIA SE PLANTEAN SU SITUACIÓN Y SE PREGUNTAN QUÉ QUIEREN HACER O PARA QUÉ COMPETENCIAS MÉDICAS ESTÁN CAPACITADOS. POR ESO, UN GRUPO DE PROFESIONALES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA PROCEDENTES DEL ÁREA CATALANO-BALEAR HA REFLEXIONADO, DURANTE UN ENCUENTRO CIENTÍFICO, SOBRE SUS COMPETENCIAS MÉDICAS. LAS QUE ESTÁN PERDIENDO, LAS QUE HAN RECUPERADO O LAS QUE PUEDEN GANAR.

 JUANJO SÁNCHEZ

Algunos profesionales consideran que las autoridades sanitarias, después de más de una década de reforma de la APS (Atención Primaria de Salud), no han concretado cambios presupuestarios ni medidas que favorezcan la coordinación y la eficiencia de la asistencia sanitaria desde la Atención Primaria. Por el contrario, consideran que últimamente han abundado actuaciones que restan competencias al médico de cabecera, como las Unidades de Hospitalización a domicilio, Programas de Atención a la Mujer centrados en la Atención Especializada o la derivación de las responsabilidades en Incapacidad Laboral hacia otras entidades ajenas al propio Sistema sanitario.

El doctor Albert Planes, coordinador de una mesa redonda, celebrada en Palma de Mallorca, en la que se discutió sobre "Competencias perdidas y competencias recuperadas", considera que la proximidad de la Atención Primaria de Salud con los ciudadanos, su capacidad para dar atención longitudinal y su interés en la persona y en su entorno, no sólo en la enfermedad, son motivos más que suficientes para que desde las altas instancias de la Sanidad pública se potencie una mayor coordinación y el papel central de la APS en la asistencia sanitaria. En este contexto, el médico de familia catalán considera "prudente reflexionar nuevamente sobre nuestras competencias, aquellas que estamos perdiendo, las que hemos recuperado o las que podríamos recuperar". El doctor Planes añade que la reflexión debe hacerse como colectivo profesional, pero, sobre todo, "en beneficio de una mejor atención a los ciudadanos".

En la mesa redonda, Planes escogió para el debate tres situaciones "de actualidad y paradigmáticas": La atención a pacientes en situación terminal, el control del embarazo y la gestión de la incapacidad laboral. Quiso provocar la discusión con estos tres ejemplos, pero considera que "se podrían añadir muchos más".

Control del embarazo desde Atención Primaria
La doctora Blanca Marcos defendió las competencias de atención a la mujer para la Atención Primaria como algo a lo que "no podemos renunciar". Desde su experiencia como médico de familia en un centro de salud granadino, explicó que el área de atención a la mujer es un buen ejemplo de las grandes ventajas que presenta la "cura compartida de pacientes" desde la A.P. Marcos aclaró que no se trata de competir, ni mucho menos de sustituir al ginecólogo o al hospital, pero "tampoco se puede eludir absolutamente la atención a estos pacientes", y añadió que mantener posturas rígidas sólo perjudica al usuario. Cada nivel asistencial tiene sus limitaciones y sus puntos fuertes, según la especialista, quien considera que se trataría de buscar la complementariedad de los profesionales de los distintos niveles.

Los puntos fuertes del médico de cabecera para seguir el control del embarazo normal, según Blanca Marcos, son que conoce el entorno social y familiar de la mujer y su historia clínica. Por otra parte, la accesibilidad de las mujeres es mayor y, desde la A.P, también su médico de cabecera le puede proporcionar consejos de una forma más personalizada que la que se ofrece en otros niveles, ya que "va a tener mucho más en cuenta las características, las creencias y los valores de ellas". Por otro lado, Marcos explicó que el ginecólogo aporta una mayor experiencia, dispone de un mayor apoyo hospitalario y de más medios diagnósticos. Sin embargo, se reafirmó en que un embarazo normal, sin riesgo, no es de más difícil manejo que el "resto de las actividades que hacemos cada día en la consulta. Cuando el riesgo aumenta, en ese caso deberían actuar los ginecólogos para apoyar". Esta situación la comparó con la diabetes, ya que cuando se abrieron los primeros centros de salud, los médicos de familia no estaban acostumbrados a manejar esta patología. Entonces, "diabético que diagnosticabas, lo mandabas directamente al endocrino". Probablemente, un endocrino sepa más, dijo la doctora Blanca Marcos, pero añadió que "para manejar una persona diabética creo que podemos hacerlo nosotros. No nos cabe en la cabeza que tengamos que derivar al diabético a la consulta del endocrino, salvo en algunas ocasiones".

Dejar en manos de los ginecólogos toda la atención del embarazo normal, según apuntó la doctora Marcos, está llevando a un exceso de medicación.

A su juicio, la implantación de programas de salud materno-infantil para que desde A.P se siga el control de un embarazo normal aporta diferentes ventajas. Ventajas, en primer lugar, para el Sistema sanitario, ya que el coste económico es menor, mejora la satisfacción de las usuarias y libera recursos que los servicios de Ginecología pueden usar para aquellas patologías más complejas, por lo que permitiría acabar con las listas de espera. Después, el programa aporta ventajas a las mujeres, ya que aumenta la comodidad de comunicación con los servicios sanitarios, beneficia la conexión con otros programas del centro de salud y ahorra tiempo y desplazamientos innecesarios, además de que permite mantener la relación con su médico de familia. Para la doctora, los ginecólogos también salen beneficiados con el seguimiento del embarazo desde los centros de salud, ya que "nosotros les vamos a filtrar aquellos embarazos que creamos que no son normales", lo que racionaliza la accesibilidad al segundo nivel. Por último, Blanca Marcos destacó los motivos por los que debe interesar al médico de familia. Primero, porque no es complejo ni requiere tecnología especial, y los programas ayudan a manejar mejor los problemas de salud de la embarazada. De hecho, "aunque no llevemos control del embarazo, en la consulta vamos a ver mujeres en gestación que acuden con patologías como amigdalitis o gastroenteritis. Si no estamos familiarizados con el control del embarazo, nos va a crear mucha ansiedad saber si le podemos recetar ésta u otra medicación, mientras que tener en marcha el programa del embarazo lo facilita mucho".

La doctora Marcos habló desde su experiencia en un centro de salud de Andalucía, una comunidad que, a finales de 1984, al mismo tiempo que se iniciaba la reforma de la Atención Primaria, ponía en marcha el Programa de Salud Materno Infantil, que hoy en día está muy implantado en la Sanidad andaluza. En otros países, como Suecia, Canadá, Estados Unidos, Australia y otros países de Europa, según Marcos, el seguimiento de embarazos de bajo riesgo es realizado por médicos de cabecera. No ocurre lo mismo en otras comunidades españolas. Por eso, algunos médicos de familia presentes en la mesa redonda discreparon de la idea de Blanca Marcos. Por ejemplo, un médico de familia isleño defendió el sistema que se utiliza en Mallorca, donde el seguimiento del embarazo es competencia de los ginecólogos. "Tenemos ginecólogos en los centros, concretamente en el mío hay dos, un hombre y una mujer; vienen cada día, pueden derivar al hospital siempre que quieran, pueden consultar conmigo porque les conozco y además utilizan mi misma historia clínica", por lo que la opinión de este facultativo fue que los puntos fuertes en la cuestión los tiene, sobre todo, el ginecólogo.

Otros participantes en el debate coincidieron en que la asunción de estas nuevas responsabilidades ciertamente mejoran la relación médico-paciente, resulta "gratificante" y gracias a ello "se establecen fuertes vínculos con la familia". Sin embargo, acto seguido remarcaron que la realidad de su trabajo diario (al menos en Cataluña y Baleares) hace difícil poder asumir el control del embarazo, ya que "tenemos las consultas sobresaturadas y la fácil accesibilidad que tenemos, en principio sería para poder atender con más facilidad a estas pacientes, pero con esta buena accesibilidad tenemos una infinidad de presuntas urgencias que nos quita tiempo para otras actividades, como el seguimiento del embarazo". En resumen, muchos facultativos vieron muy difícil poder asumir estas tareas en el actual núcleo de atención, a no ser que se plantee un cambio radical en la Sanidad pública. En este sentido, señalaron experiencias como la Cirugía Menor, que "la asumíamos con mucha ilusión y luego nos dimos cuenta de que ni siquiera tenemos tiempo para realizarla".

Acerca de la sobrecarga de trabajo para poder asumir nuevas competencias, otros médicos de cabecera plantearon como solución al problema la "reconversión" de pediatras en médicos de familia, para poder tener pediatras consultores, al igual que existen ginecólogos consultores. La doctora Blanca Marcos, como reflexión sobre este punto, argumentó que "el problema del tiempo lo tenemos todos y si empezamos a renunciar competencias, ahora van a ser los ginecólogos los que se hagan cargo de toda la asistencia gineco-obstétrica, ahora o previsiblemente dentro de poco. Entonces empezarán viendo a la niña cuando tenga 14 años, seguirán viéndola cuando vaya a planificación familiar, después para el control del embarazo y luego cuando la mujer llegue a la menopausia". De esta forma, según la doctora, dejarían de tener un 25 por ciento de las consultas, que son del área gineco-obstétrica, pero añade que luego vendrían los geriatras y "cuando no tengan trabajo nos van a decir que ellos quieren ver a los pacientes mayores de 65 años y entonces nos vamos a quedar muy tranquilos". Como solución a la carga de trabajo en las consultas de Primaria, que impide en algunos casos la asunción de nuevas competencias, Marcos considera que hay que pedir que se plantee una mejor dimensión de las plantillas, es decir, "tener en cuenta las cosas que hacemos, cuál es nuestra cartera de servicios y exigir que amplíen el número de profesionales, además de restar burocracia a las consultas".

Control de la incapacidad laboral
Una de las competencias que hasta hace poco tenían en exclusiva los médicos de cabecera era el control de la Incapacidad Laboral (IT). Éste fue otro asunto que se puso sobre la mesa de discusión. Una competencia que se pierde, pero a la vez una competencia considerada como una carga burocrática para algunos profesionales sanitarios. Se pidió que la citada competencia se mantenga sólo en manos del médico de cabecera para su mejor gestión, por ser un tema sanitario. En contraste, está la opinión de otros profesionales, que ven en la IT un asunto puramente económico y la consideran una carga burocrática para las consultas, que les impide la asunción de nuevas atribuciones.

La reforma legislativa sobre la gestión de la incapacidad temporal se inició en 1994 y siguió en 1997. De esta forma, quedan las puertas abiertas a la gestión de la IT por accidente no laboral y enfermedad no profesional al INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social) y a las MATEP (Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales). Esa puerta abierta ofrece la posibilidad de pasar la gestión directa a estos organismos y que el médico de familia del Sistema sanitario público ejerza de informante.

Para el médico mallorquín Joan Pou Bordoy, es necesario hacer una reforma de la gestión de la IT, porque considera que el control de la IT "no es una responsabilidad del médico de familia, aunque sí diría que es una responsabilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), gestionada de manera fundamental por el médico de cabecera".

El doctor Pou defendió la idea de que sacar el control de la IT del Sistema Nacional de Salud puede acarrear algunos "inconvenientes importantes". Citó, por ejemplo, que una información generada en la consulta del médico ahora se va hacia el INSS, hacia mutuas y otras entidades, de manera que "se pierde el control original de la información". El facultativo mallorquín expuso, como otro inconveniente, que se produce una discontinuidad asistencial, ya que el paciente pasa a ser atendido por otro profesional. Esto puede provocar problemas de coordinación entre profesionales por la diferencia de criterios y objetivos. Según Pou, pueden surgir problemas derivados de la valoración sólo laboral del paciente, sin tener en cuenta aspectos sociales o psicológicos.

La gestión de la IT desde la Atención Primaria y, por tanto, desde el SNS, puede tener ventajas que Joan Pou centró en una mejor continuidad asistencial y en que el paciente es atendido con objetivos de los profesionales centrados en el paciente como tal, y no sólo centrados en la rentabilidad laboral. Por último, el doctor advirtió que "la extracción de servicios del SNS puede conllevar su descapitalización".

En contra de la idea defendida por el doctor Pou, otros asistentes al acto discreparon argumentando que si había quedado patente la queja por la excesiva burocracia a la que tienen que hacer frente en las consultas, "no puede ser que ahora pidamos más burocracia", en referencia al control de la I.T. Otros participantes en la mesa redonda abogaron por asumir nuevas competencias, pero no precisamente la gestión de la Incapacidad Laboral, que consideraron que no es "un problema médico, sino un asunto laboral o económico". En contestación a los argumentos en su contra, Joan Pou reconoció el excesivo papeleo y que se puede reducir esa burocracia, aunque dejó claro que "no debemos, por quitarnos un engorro de encima, plantearnos cosas que pueden tener repercusiones importantes en el futuro". 

Atención al paciente terminal
Como en otros ámbitos, últimamente se ha visto mermado el peso de la A.P en la asistencia a enfermos terminales. Han ido apareciendo unidades hospitalarias específicamente preparadas para ofrecer curas paliativas, algunas de las cuales prestan ayuda a domicilio.

La especialista en enfermería Maribel Martí, de Cataluña, expuso en el encuentro científico que el personal de Atención Primaria de Salud (APS) es el único que tiene la oportunidad de contemplar el paso sucesivo de las etapas del ciclo vital de sus pacientes. Se encuentran en una situación inmejorable, dijo, para atender a las personas que llegan al final de su vida, después de haberlos acompañado a lo largo de la misma.

Martí no se mostró contraria a los avances y a la necesaria actualización médica, pero remarcó que "parcelar la atención supone un retroceso en el enfoque biopsicosocial". La especialista puso especial énfasis en que "la flexibilidad del profesional de la APS ha de permitir, a expensas de su formación continuada, la adaptación a las necesidades y demandas cambiantes de la población que atiende", y añadió que no se debe olvidar que "así como no es necesario conocer la programación informática o las fases de la combustión para obtener un buen rendimiento del ordenador o el coche, tampoco es necesario conocer la anatomía patológica de las células cancerígenas para prestar una correcta atención a un enfermo terminal".

Maribel Martí defendió la atención del enfermo terminal desde la A.P en su propio domicilio y rechazó su hospitalización porque considera que no cambia su pronóstico y tiene diversos inconvenientes: por una parte es muy cara, aleja al enfermo de su medio familiar y social, origina una discriminación sanitaria (al encontrarse los hospitales en áreas urbanas) y favorece una muerte en soledad al haberse roto los contactos afectivos.

Según Martí, al contrario de la Medicina curativa, la paliativa no precisa de gran despliegue técnico, aunque sí personal humano y con tiempo disponible. Por este motivo, para la especialista catalana, el domicilio del paciente es el lugar ideal para cuidar a la persona en el proceso de morir.

No todo son ventajas. Maribel Martí recordó que no hay que dejar de lado las complicaciones que para una familia supone cuidar a un paciente terminal en casa. La nueva situación dominará la vida familiar, por lo que "significará un esfuerzo adicional a las cargas de trabajo doméstico habituales".
En definitiva, esta especialista en enfermería de Atención Primaria dijo que "aprender el valor de la tecnología al mismo tiempo que el arte de las relaciones interhumanas y el cuidado humano en el transcurso de la vida y la muerte sería un verdadero progreso".

Por último, el coordinador del encuentro, el doctor Albert Planes recordó que para que una determinada prestación sanitaria se realice en la APS o en el hospital habría que tener en cuenta tres puntos: quién tiene la autoridad para desarrollarla; lo que está ligado a elementos corporativos, quién puede ser más eficiente; una actividad se ha de desarrollar allí donde sea más eficaz para el sistema sanitario, en principio siempre en el nivel más externo posible, y quién está capacitado para llevarla a cabo; algo que depende de la formación y de los recursos.

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