Aspectos clínicos y
organizativos de la Cirugía Mayor Ambulatoria
| A partir de 1994, el Insalud declara
la Cirugía Mayor Ambulatoria como un objetivo prioritario. Desde ese momento, su
incremento en España ha sido imparable, contribuyendo a su desarrollo una serie de
factores como el aumento progresivo de los costes de los servicios sanitarios, el
incremento de las listas de espera y la seguridad y eficacia demostradas por estas
técnicas. El factor económico también ha sido decisivo al tenerse en cuenta que el
coste unitario por proceso se reduce alrededor de un 30 por ciento |
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DR. ALFREDO JIMÉNEZ
Jefe Sección Cirugía General B. Coordinador UCMA, del Hospital Clínico Universitario
"Lozano Blesa", de Zaragoza
Dr. Alfredo Jiménez
Jefe Sección Cirugía General B. Coordinador UCMA,
del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", de Zaragoza
Fracasadas las medidas macroeconómicas llevadas a
cabo en Estados Unidos durante los años 70 para la contención del gasto sanitario, se
introduce en nuestro país durante la década de los 80 una auténtica reforma de la
gestión sanitaria, la denominada Asistencia Sanitaria Gestionada (Managed care). También
Europa incorpora esta reforma, años más tarde, intentando crear un sistema autorregulado
que refleje un equilibrio entre el servicio que se presta y los recursos disponibles, pero
dando mayor importancia a objetivos de bienestar social y de preocupación por la salud de
la comunidad. Entre las diversas medidas tomadas, aumento de la autonomía de los
hospitales, participación de los facultativos en la gestión, racionalización de la
asistencia, ha tenido gran importancia la reducción de la estancia hospitalaria,
considerada innecesaria en un porcentaje superior al 30 por ciento. En ello ha tenido
mucho que ver la Cirugía Mayor Ambulatoria, también conocida como Cirugía de día o
Cirugía sin ingreso.
Se denomina Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) a la
atención a procesos subsidiarios de Cirugía realizada con anestesia general, regional,
local o sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta
duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas
horas después del procedimiento.
Aunque Nicoll en 1909 ya publicó 8.988
intervenciones en niños en Glasgow, la Fundación del Surgicenter de Phoenix (Arizona) en
1969 por Reed y Ford marca el inicio de esta forma de hacer Cirugía que adquirirá un
gran desarrollo en Estados Unidos durante los años 70 y 80. En Europa el desarrollo es
mucho más lento salvo en el Reino Unido. En 1995 se fundó en Bruselas la I.A.A.S.
(International Association for Ambulatory Surgery) con lo cual comienzan a agruparse buen
número de asociaciones y federaciones de todo el mundo que tienen por objetivo el estudio
de esta modalidad de asistencia sanitaria. En España se llevó a cabo una primera
reunión en Toledo en 1989, y en 1994 se fundó la A.S.E.C.M.A. (Asociación Española de
Cirugía Mayor Ambulatoria), habiéndose celebrado hasta la actualidad un total de cuatro
congresos nacionales.
Factores para el desarrollo de la CMA en España
En 1994, el Insalud declaró la CMA como objetivo prioritario. A partir de
este momento su incremento en España es imparable dejando de ser anecdótica su
aplicación. Sin embargo, es preciso recordar que los factores favorecedores de su
desarrollo han sido: el incremento progresivo de los costes de los servicios
hospitalarios; el imparable aumento de las listas de espera; la seguridad y eficacia
demostradas por la CMA allá donde se lleva a cabo; la irrupción de procedimientos
endoscópicos y laparoscópicos; los avances anestésicos, especialmente, la introducción
de fármacos que permiten una rápida recuperación de los pacientes; y la aparición de
grupos de profesionales con iniciativa que han movido la pesada maquinaria de los
hospitales.
Las unidades de CMA
La actividad de CMA se está implantando de varias formas como respuesta a
los condicionamientos del medio. Sin embargo, su práctica en un entorno con estructura y
organización propias supone una importante mejora en su eficiencia. Por ello, se
considera que la implantación de unidades de CMA debería ser el objetivo a seguir.
La unidad de CMA (UCMA) se define como una
organización de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia sanitaria
multidisciplinaria a procesos mediante CMA, y que cumple unos requisitos funcionales,
estructurales y organizativos de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad
y eficiencia para realizar esta actividad. Aunque existen varias clasificaciones, la más
simple distingue:
- Unidades integradas (incluidas dentro de los
hospitales):
Tipo I: Se comparten todos los recursos con el resto del hospital.
Tipo II: Existe una organización independiente pero se comparten elementos
con el resto del hospital.
Tipo III: Organización independiente y delimitación arquitectónica con
el resto del hospital.
- Unidades autónomas: Dispuestas en edificios más o menos alejados
del hospital general pero con una dependencia administrativa del mismo.
- Unidades independientes: Organización y estructura totalmente
independiente de un hospital general.
Las áreas arquitectónicas indispensables de las
UCMA son: admisión y recepción; área de consulta; sala de espera; vestuarios para
pacientes y para personal; área de preparación preoperatoria; quirófanos; área de
despertar; y área de readaptación al medio.
Distribución arquitectónica de una Unidad de Cirugía Ambulatoria.
Cuando nos referimos a las unidades integradas, las
más comunes en nuestro país, su disposición debe permitir un circuito independiente de
los pacientes que acuden para ser intervenidos de CMA con relación al resto de los
enfermos del hospital.
Ventajas y desventajas de la CMA
La implantación de la CMA supuso algunos problemas durante los primeros
años. Acostumbrados a estancias hospitalarias prolongadas, la vuelta al domicilio tras
unas horas de recuperación suponía un cambio muy importante no sólo para los pacientes
sino también para los profesionales de la salud. Algunas de las ventajas que la CMA
aporta a la asistencia y que han ayudado al éxito son:
- Mínima alteración del modo de vida del paciente,
al abandonar su medio tan sólo por unas horas.
- Atención individualizada estrechando la relación médico-paciente.
- Disminución de la ansiedad de los enfermos al quitar dramatismo al acto
quirúrgico.
- Reducción de los costes por proceso en un porcentaje variable pero que
puede superar el 30% en muchos casos.
- Menor riesgo de infección hospitalaria, al disminuir el tiempo de
estancia en los hospitales.
- Rápida reincorporación al trabajo, no siempre real por la idiosincrasia
especial de nuestro país.
- Reducción de las listas de espera, al aumentar la actividad quirúrgica
de los hospitales especialmente en aquellas patologías con mayor prevalencia.
La percepción de estas ventajas no sólo ha influido
en la buena acogida por parte de los pacientes sino que ha permitido romper con criterios
establecidos de antiguo para el resto de los pacientes que precisan ingreso disminuyendo
la estancia hospitalaria de un modo muy significativo. Sin embargo, es preciso mencionar
algunas desventajas de importancia:
- Los pacientes deben participar activamente en el
control de su postoperatorio y pueden en algún caso no cumplir las instrucciones precisas
que se le dan.
- Algunos enfermos pueden vivir alejados de un centro hospitalario o
carecer de transporte.
- Determinados pacientes viven solos y no disponen de ayuda en su
domicilio.
- En algunas ocasiones pueden tener sensación de abandono tras el alta si
la información no ha sido correcta.
- El éxito de la CMA lleva a un aumento de la demanda quirúrgica
inducida.
Éxito de la CMA
El éxito de la CMA tiene que ver con tres elementos básicos: La correcta
selección de los pacientes, la información que se les da y la motivación de los
profesionales.
El proceso de selección de cada enfermo tiene lugar
en dos consultas sucesivas, la del especialista quirúrgico correspondiente y la del
anestesiólogo, tras las cuales el paciente es seleccionado y firma la autorización
correspondiente o bien es excluido y pasa a la vía tradicional con ingreso. Los elementos
que determinan la selección de un paciente son el tipo de patología (deberá estar
incluida entre la cartera de procedimientos de la unidad), los factores de tipo social
(vivienda adecuada, disponibilidad de ascensor y teléfono, distancia a la unidad inferior
a una hora, presencia de acompañantes), los factores psicológicos (estabilidad
emocional, aceptación voluntaria, comprensión de las instrucciones) y el estado general
(valoración de la patología asociada mediante examen clínico, analítico y
radiológico) (ver figura 1).
La información que se da a los pacientes debe ser
oral y escrita. Tiene que ser abundante y comprensible. Por lo general la explicación que
se les da se acompaña de folletos en los que se detallan los aspectos básicos de la CMA,
el funcionamiento de las unidades, las características de la patología del paciente y
las instrucciones postoperatorias a seguir tras el alta.
La motivación de los profesionales de la salud pasa
por: trabajar en la UCMA con carácter voluntario; creer en la Cirugía Ambulatoria; ser
personal experimentado, lo cual da seguridad y confianza a los enfermos y agiliza el
trabajo; ser personal estable, creando así un hábito de funcionamiento e incrementando
el grado de efectividad; y participar globalmente del éxito obtenido.
Cartera de procedimientos
Los procedimientos elegidos para intervenir por CMA son muchos e implican a
la práctica totalidad de las especialidades quirúrgicas. Al comienzo las unidades se
limitan a aquellas intervenciones mejor protocolizadas y con menor riesgo, para luego
ampliar la selección no sólo a procedimientos más complejos sino también a pacientes
con un mayor riesgo individual. Por lo general, las operaciones serán programadas, nunca
urgentes, se evitarán procesos sépticos, deberán tener un mínimo riesgo hemorrágico y
una duración inferior a los noventa minutos, no se abrirán cavidades excepto en
procedimientos endoscópicos y el dolor postoperatorio será controlable con analgésicos
menores. La lista inicial de procesos dada por el Ministerio de Sanidad se ha ido
incrementando. En el momento actual, el Hospital Clínico Universitario "Lozano
Blesa" presenta la cartera recogida en la tabla 1.
| Tabla
1. Cartera de procedimientos del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza |
| TRAUMATOLOGÍA l Artroscopia de rodilla
l Síndrome del túnel carpiano
l Enfermedad de Dupuytren
l Retirada de Material de Osteosíntesis
l Hallus valgus
CIRUGÍA GENERAL
l Hernias de la región inguinal
l Hernias umbilicales y de la línea media
l Pat. mamaria no neoplásica:
biopsia escisional y estereotáxica
l Fisuras de ano
l Hemorroides no complicadas
l Fístulas perianales bajas.
l Quistes sacrocoxígeos
l Exéresis de tumoraciones grandes de partes blandas
l Colecistectomía laparoscópica
CIRUGÍA PLÁSTICA
l Cirugía plástica de la mama
l Cirugía plástica de la cara
l Cirugía plástica del tronco y extremidades
OFTALMOLOGÍA
l Cataratas
l Patología de retina
CIRUGÍA VASCULAR
l Varices
|
UROLOGÍA l Hidrocele
l Varicocele
l Quistes de epidídimo
l Criptorquidia
l Cistocele
l Ureterocele
l Tumoraciones vesicales
l Enfermedad de La Peyronie
l Hipospadias
l Estenosis uretrales
l Biopsia prostática ecodirigida
OTORRINOLARINGOLOGÍA
l Microcirugía laríngea
l Drenajes timpánicos
l Perforación timpánica
l Desviación de tabique nasal
l Hipertrofia de adenoides-vegetaciones
GINECOLOGÍA
l Legrados
l Polipectomía
l Liberación de adherencias intrauterinas
l Cerclaje de cuello uterino
l Drenaje y desbridamiento de abscesos
l Biopsia de vulva
l Biopsias de mama
l Laparoscopia diagnósticaz
|
Una vez valorada la patología concomitante los
pacientes quedarán encuadrados según la clasificación ASA (Sociedad Americana de
Anestesiología), siendo aceptados los enfermos ASA I y II, y también los ASA III
estables, siempre que no se intervengan con anestesia general.
Quedarán excluidos: pacientes que no acepten voluntariamente esta modalidad de
cirugía; hipertensos que precisan más de un fármaco; diabéticos insulino-dependientes;
diabéticos tratados con antidiabéticos orales que precisen anestesia general; pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en intervenciones con anestesia general;
obesos de más del 30 por ciento del peso ideal; pacientes psiquiátricos; pacientes
drogodependientes; pacientes anticoagulados o con problemas de coagulación; y pacientes
con antecedentes de complicaciones anestésicas previas.
Circuito de pacientes de CMA
La atención que se presta a los enfermos que van a ser intervenidos en las
UCMA está por lo general perfectamente protocolizada. Los elementos claves del circuito
que el paciente va a recorrer durante su estancia en la unidad son los siguientes:
1. Ingreso en la unidad. Se producirá a la hora
exacta y habiendo cumplido una serie de instrucciones para la noche anterior,
instrucciones que el enfermo conoce por los folletos informativos y por la llamada
telefónica que el personal de enfermería le hace el día anterior.
2. Preparación preoperatoria. Será diferente según el tipo de anestesia
a practicar y según el tipo de patología. Por lo general, la canalización de una vía
venosa periférica y la preparación del campo quirúrgico son maniobras comunes a todas
las unidades. La utilización de medicación antiemética, inhibidores de los receptores
H2, antibióticos, sedantes o heparinas de bajo peso molecular, dependerá del consenso
alcanzado entre anestesiólogos y cirujanos.
3. Traslado a quirófano. Llevada a cabo la preparación y tras un breve
contacto con el cirujano y el anestesiólogo, el paciente es trasladado al quirófano con
el historial clínico completo, quedando sus familiares en la sala de espera de la unidad.
4. Intervención quirúrgica. Se llevará a cabo bajo sedación, anestesia
local, regional o general en dependencia de la patología, características del paciente y
preferencias del anestesiólogo y cirujano. Por lo general, los fármacos que se utilizan
en la actualidad, Propofol, Sevoflurano, Desflurano, Alfentanilo, Remifentanilo, Midazolan
etc., permiten una rápida recuperación de los enfermos con mínimos efectos secundarios.
En cuanto al propio acto quirúrgico la introducción en algunas patologías de
procedimientos poco invasivos ha mejorado ostensiblemente la rapidez en la recuperación y
minimizado el trauma quirúrgico. Finalizada la intervención el cirujano contacta con la
familia para informar sobre el procedimiento llevado a cabo.
5. Sala de reanimación. Son trasladados desde el quirófano a la sala de
reanimación o de recuperación I, todos los pacientes intervenidos con anestesia general
o regional. Los operados bajo anestesia local con sedación pasarán por esta sala si
presentan un riesgo ASA III, o ha habido algún problema durante la intervención.
Esta sala es controlada por un anestesiólogo y un diplomado en enfermería
y está equipada como cualquier sala de reanimación postquirúrgica. En ella se toman las
constantes vitales cada 15 minutos, se vigila la recuperación de la respiración
espontánea, del nivel de conciencia y la estabilización del ritmo cardiaco. Se vigila
así mismo la correcta perfusión de líquidos. Un test como el de Aldrete y Kroulik que
valora la actividad, respiración, circulación, conciencia y color del paciente, permite
decidir el momento en el que el enfermo puede pasar a la sala de recuperación II.
6. Sala de readaptación al medio. También llamada sala de recuperación
II, recibirá los pacientes operados con anestesia local directamente desde el quirófano
y todos los demás procedentes de la sala de reanimación. El personal de enfermería
ejerce en este momento una labor muy importante pues ayuda al paciente a volver a la
normalidad. El control del dolor postoperatorio, la prevención de las náuseas, vómitos,
mareo o síncope, la vigilancia de la herida operatoria y la recuperación de la micción
espontánea, muy especialmente en aquellos casos en que se ha practicado una anestesia
epidural o intradural, son claves para confirmar la recuperación de los enfermos antes
del alta. Se controlan las constantes vitales cada hora, y se procede a iniciar el
levantamiento, la ingesta y a retirar la fluidoterapia, más o menos rápidamente, según
el tipo de anestesia utilizada. En esta sala los pacientes reanudan el contacto con sus
familiares.
7. Criterios de alta. La mayor parte de las unidades disponen de unos
criterios estrictos. Los criterios de Chung modificados, que valoran las constantes
vitales, la deambulación, las náuseas y vómitos, el dolor, el estado de la herida
operatoria, la micción espontánea y la reanudación de la ingesta, permiten analizar el
estado real del paciente y son un elemento imprescindible desde el punto de vista clínico
y legal para proceder al alta. Éste es un acto cuya responsabilidad recae en el equipo
que ha intervenido al paciente y genera un documento que quedará en la historia clínica.
Aquellos enfermos que no reúnan los criterios deberán quedar ingresados en el área de
hospitalización de cada especialidad.
8. Alta de la unidad. Cuando el paciente haya sido autorizado por el equipo
médico para ir a su domicilio, habrá que proporcionarle toda la información acerca de
los cuidados postoperatorios (información oral y escrita), el informe de alta, la
medicación a tomar durante el postoperatorio, el teléfono de contacto de 24 horas y la
fecha de revisión en la consulta.
9. Traslado al domicilio. El paciente intervenido por CMA conoce en todos
los casos que no debe conducir durante las primeras 24-48 horas. El traslado se realizará
por parte de un acompañante o familiar que deberá haber comprendido las instrucciones
dadas igual que el paciente. Es excepcional precisar traslado en ambulancia.
Contacto paciente-UCMA
Cuando el enfermo es dado de alta mantiene un contacto estrecho con la
unidad al disponer de un teléfono de contacto las 24 horas que le permitirá resolver
cuantas dudas pudieran surgir. Por lo general, el personal de enfermería de las unidades
programa una llamada telefónica para el día después que va a permitir conocer como se
está llevando a cabo la recuperación y transmitir observaciones o consejos. Los
pacientes valoran muy positivamente esta llamada que se interpreta como una elemento más
de los cuidados que reciben tras la intervención. En algunas unidades se ha incluido una
visita domiciliaria, bien por personal de la propia unidad o a través de Atención
Primaria, que no resulta imprescindible, pero que es un elemento más de calidad en la
atención a estos enfermos.
Informatización, indicadores de calidad
La completa protocolización de la asistencia que se presta en las UCMA
facilita su total informatización. La Unidad del Hospital Clínico Universitario ¨Lozano
Blesa" de Zaragoza tiene establecidas un total de cinco bases de datos relacionadas:
1. Base de datos de la Administración General del
hospital basada en el conjunto mínimo de datos (CMBD).
2. Base de datos con las cartas de alta de todos los pacientes que pasan
por la Unidad. En ellas se codifican diagnósticos y tratamientos siguiendo el ICD-9CM
(International Classification of Deseases, 9 Clinical Modification). Permite obtener los
índices de sustitución generales, por Servicios y por procesos. Programa Access.
3. Base de datos con toda la información clínica generada por el paciente
desde su ingreso hasta el día treinta del postoperatorio y que se recoge durante todo
este tiempo en una ficha informatizada que posee cada enfermo. Programa Stat View 5.1.
4. Base de datos con las llamadas telefónicas realizadas a los pacientes
el día después de la intervención. Programa Stat View 5.1.
5. Base de datos generada con las encuestas que se envían a los enfermos
al mes de la intervención y que permite una transformación automática a datos
numéricos. Programa Stat View 5.1.
Estas bases permiten mantener actualizados a diario
los resultados de la unidad. Los indicadores de calidad asistencial que se obtienen
permiten evaluar el funcionamiento de la misma y monitorizar la introducción de mejoras
son: tiempo en lista de espera; complicaciones peroperatorias; intervenciones suspendidas;
ingresos hospitalarios; hora de alta de la unidad; reingresos; complicaciones
postoperatorias; llamadas telefónicas; grado de satisfacción de los paciente; e índices
de sustitución.
Aspectos económicos
Los resultados de las
investigaciones realizadas son claros. El coste unitario por proceso se reduce alrededor
de un 30% si se realiza en régimen de CMA. Se produce así una importante liberación de
camas, que en un país como el nuestro con importantes listas de espera, permitirá una
reducción de las mismas si se mantiene la capacidad de hospitalización clásica y por
tanto un incremento considerable de la actividad quirúrgica. Pero, además, la CMA ha
contribuido a una reducción de la estancia media en la cirugía tradicional al demostrar
que procedimientos que precisaban estancias de siete días, hoy pueden realizarse en
régimen de corta estancia, ha introducido cambios importantes en la forma del trabajo
asistencial y ha permitido a los profesionales participar de una cultura de gestión rica
y flexible.
Sin embargo, evaluaciones del impacto económico que
hacen menos énfasis en el aspecto social, llaman la atención sobre el hecho de que el
gasto global del hospital se incrementa considerablemente si no se produce un reajuste en
el número de camas de los hospitales. Este incremento considerable del gasto está
relacionado con un incremento global de la actividad quirúrgica, un crecimiento de la
demanda asistencial inducida y un aumento de la complejidad y el costo medio de los
pacientes ingresados. Todo ello conduce a una clara confrontación entre clínicos, que
tan sólo vemos el aspecto social que supone la mejora en la asistencia sanitaria que se
presta, y gestores, preocupados exclusivamente por la limitación de sus presupuestos.
No cabe duda que esta doble visión exige un contacto
más estrecho entre políticos, gestores y médicos que permita responder de la manera
más adecuada a los requerimientos que nos hace la sociedad en los albores del siglo XXI:
asistencia sanitaria moderna y de calidad y adecuado aprovechamiento de los recursos
disponibles.
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