La Sanidad es posiblemente el tercer sector de
Europa en cuanto a generación de riqueza y uno de los primeros en cuanto a número de
trabajadores. Sólo el Insalud español cuenta con más de 130.000 y la Sanidad pública
se sostiene con un presupuesto anual de casi 4 billones de pesetas, que alcanza los 6
billones si se le suma la Sanidad privada, la farmacopea publicitaria, la óptica y la
dental. Aunque aquí se trate del libre movimiento de pacientes, ciudadanos/as al fin y al
cabo, es evidente que alrededor de la salud pública y de las estructuras sanitarias a su
servicio, se mueve algo más que la libre circulación de enfermos. A pesar de lo
anterior, hasta el Tratado de Maastricht (1993) no se convirtió la salud pública en
competencia oficial de la UE, disponiendo que la Comunidad contribuyera a la consecución
de un alto nivel de protección de la salud humana, fomentando la cooperación entre los
Estados miembros. La acción de la Comunidad se encaminaría a la prevención de las
enfermedades, especialmente de las más graves y ampliamente difundidas, así como la
información y la educación sanitaria.
Aunque el Tratado de Amsterdam no introduce una política
sanitaria comunitaria, su artículo 153 sí dispone que: "al definirse y ejecutarse
otras políticas y acciones comunitarias, se tendrán en cuenta las exigencias de la
protección de los consumidores" e incluye "medidas en los ámbitos veterinario
y fitosanitario que tengan como objetivo directo la protección de la salud
pública".
La política de salud pública en la UE se ha basado
históricamente en las disposiciones sobre salud y seguridad de los Tratados Euratom y
CECA (Comunidad Europea del Acero y el Carbón) y, posteriormente, en consideraciones
relacionadas con la libre circulación de personas y mercancías que exigían cierto grado
de coordinación en el ámbito de la salud pública.
Antes y después del Tratado de Maastricht
Aunque sin una legislación propia, la política de salud
pública se había desarrollado en los ámbitos de los medicamentos, dictando normas desde
1965 sobre investigación, fabricación y autorización de fármacos, normas sobre
publicidad, etiquetado y distribución, investigación con programas sobre Medicina y
salud pública desde 1978, y asistencia mutua en caso de catástrofes y enfermedades
extremadamente graves, como toxicomanías, el cáncer, el sida... grandes problemas
sanitarios, acompañada de la creciente libertad de movimientos de los pacientes y los
profesionales de la salud dentro de la UE, hicieron que la salud pública pasara a ocupar
un lugar cada vez más importante en el orden del día de la UE.
En noviembre de 1993, la Comisión publicó su repuesta a
las nuevas disposiciones sobre salud del Tratado de Maastricht, definiendo ocho ámbitos
de actuación: promoción de la salud, educación y formación; datos e indicadores
sanitarios y seguimiento y control epidemiológico de las enfermedades transmisibles;
cáncer; drogas; sida y otras enfermedades contagiosas; accidentes y lesiones;
enfermedades relacionadas con la contaminación y enfermedades poco comunes.
Papel del Parlamento Europeo
Aunque su poder real esté aún muy lejos del que
tienen los Parlamentos de cada Estado miembro, el Parlamento europeo siempre ha fomentado
el establecimiento de una política coherente en materia de salud pública. En este
sentido, ha procurado activamente fortalecer y promover la política sanitaria a través
de numerosos dictámenes e informes de propia iniciativa sobre asuntos tales como:
radioprotección para pacientes objeto de tratamiento o diagnóstico médicos; respeto de
la vida y cuidados para los enfermos terminales; carta europea de los niños en
hospitales; investigación en biotecnología, incluidos trasplantes de órganos y
"madres de alquiler"; seguridad y autosuficiencia en el suministro de sangre en
la UE para transfusión y otros fines médicos; hormonas, drogas y radiaciones ionizantes;
y tarjeta sanitaria de la UE (una tarjeta sanitaria europea dotada de un microchip con
datos médicos esenciales que pueda leer cualquier médico).
A instancias del Parlamento, el Consejo de Ministros de la
UE ha crea-do un grupo de trabajo encargado de la redacción de una Carta de derechos
fundamentales de los pacientes, donde "la igualdad para acceder a la asistencia
sanitaria" y "la asistencia sanitaria de primera calidad" son los
principios fundamentales que la Comisión Permanente de Médicos Europeos (CPME) propone
se incluyan en la carta.
La Federación Europea de Médicos Asalariados (FEMS) ha
elaborado en su última reunión en Viena, una propuesta de directiva que dirigirá al CP
como paso previo a su futura valoración por el Parlamento de la Unión, donde se incluyen
los principios que deberían inspirar la práctica de la atención médica en el ámbito
comunitario, haciendo especial hincapié en la reducción de las listas de espera,
favorecer la libre elección de médico y garantizar el derecho de los ciudadanos/as a una
segunda consulta.
De las sentencias Decker y Kohll
El ciudadano luxemburgués Raymond Kohll con arreglo al
artículo 177 del Tratado de la CE, planteó dos cuestiones sobre la interpretación de
los artículos 59 y 60 del mismo Tratado, que regulan la libre prestación de servicios y
la libre circulación de mercancías, capitales y personas dentro de la UE. A esta
cuestión se llegó porque el Sr. Kohll litigó el 7 de febrero de 1994 contra su
aseguradora para que le abonara los gastos generados por una intervención de ortodoncia a
su hija realizada en Trier (Alemania) para la que él no había solicitado permiso. Tras
varios sentencias contrarias en diferentes instancias, el Tribunal de Casación de
Luxemburgo, en su sentencia de 25 de abril de 1998, entendió que: "Los artículos 59
y 60 del Tratado CE se oponen a una normativa nacional que supedita a la autorización del
organismo de Seguridad Social del asegurado el reembolso, con arreglo al baremo del Estado
de afiliación, de las prestaciones de cuidados dentales dispensados por un ortodoncista
establecido en otro Estado miembro".
El también ciudadano luxemburgués Nicolas Decker
planteó en 1992 un litigio similar a su aseguradora, solicitándole el reembolso de un
par de gafas con lentes correctoras comprado en una óptica de Arlon (Bélgica) sin previa
autorización de la aseguradora, aunque sí presentara una receta expedida por un
oftalmólogo luxemburgués. En su caso, el litigio afectaba a los artículos 30 y 36 del
Tratado CE. Tras varias sentencias contrarias en diferentes instancias, el Tribunal de
Casación de Luxemburgo, en su sentencia de 5 de abril de 1995, entendió que: "los
artículos 30 y 36 del Tratado CE se oponen a una normativa nacional con arreglo a la cual
un organismo de Seguridad Social de un Estado miembro deniega a un asegurado el reembolso
a tanto alzado de un par de gafas con lentes correctoras a un óptico establecido en otro
Estado miembro, basándose en que la compra de cualquier producto médico en el extranjero
debe ser autorizada previamente".
Tras estas sentencias, y como la Unión Europea está
pendiente de más juicios de la misma naturaleza, el Comité Permanente de Médicos
Europeos (CP) (que representa a 1,4 millones de médicos del espacio económico europeo)
hizo pública su opinión, considerando que la libre circulación de personas y servicios
es un aspecto fundamental de la política europea, y defendiendo el derecho de los
ciudadanos y ciudadanas europeos a tomar sus propias decisiones a la hora de elegir a su
proveedor de asistencia sanitaria. Lo resumen en tres puntos:
1. Los pacientes deberían tener derecho a una asistencia
sanitaria profesional y de calidad en cualquier país de la UE.
2. Los pacientes están autorizados a recibir una asistencia
sanitaria que respete los principios de buena práctica clínica.
3. Los pacientes están autorizados a que se les reembolse
según criterios éticos y dentro del marco jurídico de su propio sistema de Seguridad
Social.
En opinión de los expertos, el reembolso de las
prestaciones deben realizarlo tanto los países que abonan los servicios pagados por los
pacientes, caso de Luxemburgo, como aquéllos en los que los usuarios reciben estos
servicios en especie. Aunque para el representante del Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social de España -que sólo presta servicios en especie- las sentencias no son aplicables
en estos últimos casos. La interpretación de la sentencia queda pues abierta a una
posterior decisión armonizante.
Las sentencias Decker y Kohll aclaran algunos aspectos de
la libre circulación de pacientes en el entorno de la UE, pero generan una batería de
cuestiones que se hacen especialmente los profesionales de la Sanidad, algunas de
respuesta obvia, pero otras de difícil encaje. Son preguntas que se plantean al personal
médico de todas las asociaciones profesionales para recibir su opinión y
propuestas:
¿Las sentencias Kohll y Decker son un progreso para la
construcción de la Europa social? Si la libre circulación de pacientes es fundamental
para la construcción europea, ¿debieran legislar de forma urgente en los cambios que
generan las dos sentencias?
-¿Son suficientes los actuales reglamentos comunitarios
1408/71 y 574/472 para la regulación de los flujos transfronterizos, o deben reformarse?
-¿Pueden alegarse motivos de "interés general"
nacional que justifiquen la no aplicación del mercado único interior a la Sanidad
(hospital, medicamento, consultas...)?
-¿Cómo debe aplicarse el sistema de libre circulación de
bienes y servicios a los diferentes sistemas sanitarios: sean de reembolso, de prestación
en especie o servicios nacionales de salud? ¿Debe aplicarse a los sistemas de seguros
privados?
-¿Es posible la libre circulación de pacientes: a corto, a
medio o a largo plazo, sin poner en cuestión la propia viabilidad económica, técnica y
profesional de los actuales sistemas nacionales de salud?
-A la vista de las consecuencias, ¿debiera aplicarse sin
restricción alguna la normativa económica europea al sector sanitario?
-¿Cómo debiera financiarse la asistencia sanitaria de los
propios asegurados en el extranjero?
Tal vez, en esta última interrogante radique el
quid de la cuestión, porque en una UE de ciudadanía común, ¿a quién se le llama
extranjero? Quizá por esto, los técnicos prefieren utilizar el término residente,
sujeto detentador de los derechos en un sistema sanitario concreto, y no el de ciudadano
que sería patrimonio de todos los europeos.
El Comité Permanente de Médicos Europeos
En una de sus últimas reuniones en Helsinki, el Comité
Permanente de Médicos Europeos (CP) trató entre otros asuntos, los referidos a la libre
circulación de pacientes para poder dar su opinión y tratar de elaborar una carta
europea sobre la atención médica. En su propuesta de moción se enunciaron tres
principios básicos: el derecho de acceder a la asistencia sanitaria en cualquier país de
UE; la calidad de la asistencia y el reembolso de los gastos generados.
No sin una ardua negociación y discusión, acordaron
proponer un Proyecto de Declaración sobre los principios básicos de asistencia sanitaria
común en Europa, con los siguientes puntos:
1. Todos tenemos la obligación de cuidar de nuestra salud,
así como de la de nuestros hijos y actuar en consecuencia.
2. La igualdad de acceso a una asistencia sanitaria de gran
calidad -prevención, diagnóstico y tratamiento- es un derecho fundamental.
3. Debe respetarse el derecho del paciente a elegir a su
médico, independientemente de la organización y la financiación del sistema sanitario
4. La asistencia sanitaria debería prestarse en
colaboración con el paciente y respetando unos principios de buena práctica médica, tal
y como lo demuestra la Medicina en la evidencia.
5. Debe respetarse el derecho del paciente a una segunda
opinión
6. Los servicios que el (los) médicos consideren necesarios
para su paciente deben prestarse lo antes posible, para evitar que la salud del paciente
se exponga a riesgos añadidos y para reducir al mínimo el sufrimiento del paciente.
Estos servicios incluyen la consulta, el examen y el tratamiento tanto de Asistencia
Primaria como Especializada en centros hospitalarios o ambulatorios. Estos servicios deben
prestarse independientemente de la situación económica del paciente.
7. Los recursos económicos destinados al gasto sanitario
deben ser específicos, transparentes y suficientes para cubrir las necesidades sanitarias
de la población y la salud pública y deben garantizar también un desarrollo estable a
largo plazo de la asistencia sanitaria.
8. Todos los sistemas sanitarios deben disponer de sistemas
de garantía de calidad.
9. Las prestaciones de asistencia sanitaria deben contribuir
a la evaluación externa de la calidad.
"En estos puntos se contienen los principios básicos
que deberían inspirar la práctica de la atención médica en el ámbito comunitario.
Ahora queda en manos del Parlamento de la Unión su aprobación. En todo caso, son muy
generales, y pasar de ellos a la legislación positiva de la UE llevará un tiempo, tiempo
que en algunas materias sanitarias (listas de espera, turismo sanitario, reembolsos de
gastos, atención transfronteriza...) es perentorio" como explica el doctor José
Ramón Huerta Blanco, presidente del Colegio de Médicos de Soria y miembro del CP.
La construcción europea también pasa por la Sanidad
Las elecciones al Parlamento Europeo han arrojado hasta ahora
índices muy bajos de participación, lo que pone en entredicho que la Europa común del
acero y el carbón, de la libre circulación de mercancías y servicios, la Unión de los
Estados sin fronteras, la Europa del mercado único y del euro, sea hoy por hoy también
la "UE de los ciudadanos".
Si la meta final de la unidad es alcanzar la libre
circulación de las personas en torno al concepto de ciudadanía de la Unión, el objetivo
está aún lejano, y mucho ha de aclararse y reestructurarse la legislación comunitaria
para lograrlo.
Actualmente, los ciudadanos/as europeos
compartimos igualdad de derechos en materia de información sobre salud, de tratamiento
ético y de acceso a servicios de salud de calidad. Del mismo modo, está en curso en el
Parlamento Europeo una revisión de la política de salud pública para estudiar las
opciones de respuesta rápida ante los riesgos sanitarios y de mejora de la información.
Es éste un punto muy interesante, porque fusionará los asuntos sanitarios con las
políticas de los consumidores, algo que al final todos como pacientes terminamos siendo:
consumidores de prestaciones sanitarias, tal como recoge Wilfred Kamphausen (DG V.F.3 -
Fomento y seguimiento de la salud y prevención de heridas y accidentes).
La dimensión económica del sector sanitario, la
creación de riqueza directa e indirecta que induce, el alto valor añadido que origina,
su enorme poder de arrastre sobre múltiples sectores de actividad productiva, y su
capacidad de generar bienestar y cohesión social, hace que tras las sentencias Kohll y
Decker, la necesidad de una puesta en común de las políticas y los sistemas de salud
nacionales sea algo que acucia resolver. Porque además, detrás de que la libre
circulación de los pacientes europeos se normalice, será necesario regular respecto a
los trasplantes, implantes e injertos y a la circulación órganos y/o tejidos junto con
la colaboración entre los países de la UE.
Bajo esta óptica se entiende que en numerosos foros
médicos la armonización de las políticas sanitarias con los derechos sanitarios de los
ciudadanos y ciudadanas europeos sea un tema siempre presente en el último año.
"Es inevitable que la UE armonice la Sanidad"
preconiza la directora general de la Fundación Puigvert, Esperanza Martí, junto con
todos los expertos europeos en Sanidad, al considerar que la armonización de los sistemas
sanitarios de los países de la Unión Europea puede ir para largo, pero que se llegará
porque es inevitable. Y si parece ineludible la armonización, no está de más, considera
Martí, el presionar a los Estados para que se pongan de acuerdo en cuáles son los
servicios mínimos comunes, en el elenco de precios por los servicios sanitarios y en el
modelo a seguir para que el país prestatario del servicio sanitario pueda cobrar la
atención dada al ciudadano de otro país comunitario.
La eliminación de las fronteras, y en especial la
adopción del euro como moneda única, ha impulsado de manera muy notable el avance hacia
una Europa económicamente unida y políticamente bastante homogénea. Pero si a estos
logros de cohesión económica entre Estados, no se le suma la necesaria cohesión social
entre los ciudadanos/as de esta Europa del bienestar, la meta de una ciudadanía común
europea quedaría coja.
No al turismo de trasplantes
La necesidad de la armonización se puede visualizar en un
campo de la Sanidad tan delicado como es el de los trasplantes. En el caso de los de
órganos la técnica y los profesionales son necesarios, pero son los órganos donados los
imprescindibles. La OMS calcula en 50 órganos donados por cada mil habitantes los
necesarios para cubrir la demanda de la población, pero en Europa sólo España se acerca
con 39 donaciones a este número, por lo que el atractivo de un "turismo de
trasplantes" para ciudadanos europeos de países con alto poder adquisitivo podría
ser muy elevado. Frente a este repunte de avalancha de peticiones que se produjo a
principio de los noventa, en 1992 el Consejo Interterritorial del SNS tomó el acuerdo de
considerar iguales ante la donación y la recepción de órganos a todos los residentes en
España de manera permanente (más de seis meses), fuera de forma legal o ilegal.
Con esta medida se evitó que los no residentes vinieran a
buscar un órgano y una intervención que en su país no pudieran lograr.
Lo que sucede es que el futuro ya es hoy y la Comisión
Europea comienza a tener competencias reales en materia de trasplantes, que comenzó a
ejercer con unas recomendaciones prácticas aprobadas en octubre de 1999. Porque si a la
unión aduanera y económica le siguió la política y a ésta la financiera-monetaria,
más pronto que tarde llegará la cohesión social, y entre sus puntos más destacados la
prestación de servicios sanitarios iguales para todos, entre ellos los relativos a la
circulación de pacientes, órganos y tejidos. Los expertos creen que llegado el momento
debe alcanzarse a una entente "que armonice pero no imponga" y donde manteniendo
las diferencias entre los propios y diferentes sistemas, las diferencias se utilicen como
experiencias que si funcionan bien sean aplicadas en los demás países.
Según cifras de 1997, España es un país
exportador de servicios sanitarios, con una facturación en concepto de asistencia a
ciudadanos europeos de 30 mil millones de pesetas, frente a los 12 mil millones pagados
por los servicios recibidos por españoles en otros países de la UE. Y podría ser mayor
el balance positivo si los hospitales contaran con incentivos a la hora de facturar los
servicios prestados. En la actualidad, los centros sanitarios de nuestro país no perciben
compensación económica alguna por esta clase de asistencia. Por ello, gran parte de las
facturas son de forfaits que, por lo general, están por debajo del coste real del
servicio.
La UE deberá regular las listas de espera
En la actualidad funcionan acuerdos bilaterales entre países
para realizar intercambios de pacientes, especialmente si existen largas listas de espera.
Por ejemplo, en Bélgica, donde no existen cupos de espera, ya se está atendiendo a
enfermos renales holandeses e italianos. Si se quiere que esta Unión Europea sea la
de los ciudadanos, este intercambio de enfermos entre países debiera potenciarse, pasando
del actual modelo de alianzas voluntarias a una regulación general del proceso entre
todos los países comunitarios.
Aunque el aspecto concreto más importante -y el más
urgente desde el punto de vista de la calidad en la prestación sanitaria-, sea la
regulación del intercambio de pacientes en lista de espera, este mutualismo sería tanto
o más deseable entre todos los pacientes de zonas fronterizas, entre centros europeos de
alta cualificación y en la atención a personas jubiladas.
Como explicaban algunos expertos del Fosba-Forum Sanitatis
Barcinosis, en su última reunión "los países afectados por las listas de espera
deben poder enviar a sus enfermos a los Estados de la Unión que tengan capacidad
sobrante", para lo cual el escollo básico es el modelo de financiación del sistema
asistencial de cada Estado, pues no sólo varía la cantidad del copago por la prestación
sanitaria, sino el propio modelo de atención, desde el prestado por profesionales
funcionarios asalariados a cargo del Estado o de los presupuestos de los hospitales, hasta
el que funciona en países como Bélgica, donde los profesionales cobran por cada acto
médico realizado.
En todo caso, el problema que plantean hoy día las listas
de espera se podría aliviar si las instituciones sanitarias de los países fueran menos
estrictas en la aplicación de la normativa cuando los pacientes invocaran el artículo 22
del reglamento 1408/71 o directamente la jurisprudencia de los casos Decker y Kolhll, para
no correr el riesgo de que al volver a su Estado se les denegara el reembolso.
Ante la situación sanitaria europea actual, la
aplicación de las sentencias Decker y Kohll ponen de manifiesto que el beneficioso modelo
de intercambio de pacientes para lograr la cohesión social europea, necesita previamente
una armonización general de los derechos sanitarios de los ciudadanos/as con los sistemas
de salud en todos los Estados miembros de la Unión Europea.
El Tratado de Maastricht convirtió por primera vez la salud pública en
competencia oficial de la UE, lo que permite que al ejecutarse otras acciones y políticas
comunitarias se tengan en cuenta "las exigencias de la protección de los
consumidores", incluyendo "medidas que persigan como objetivo directo la
protección de la salud pública". En este ámbito, las sentencias de dos ciudadanos
europeos Kohll y Decker son hitos que jalonan el camino hacia la circulación libre de
pacientes y, en definitiva, hacia la construcción de la UE de los ciudadanos. Y admitido
ya el derecho a acceder a la asistencia sanitaria en cualquier país miembro, nace la
inevitable necesidad de una armonización entre sus diferentes modelos sanitarios: sobre
la calidad de la asistencia, las prestaciones disponibles y los costes de las mismas, los
requisitos administrativos, el reembolso por el acto médico y quién lo debe hacer.