Servicios de urgencias y actitudes sociales
LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EN ESPAÑA RECIBEN MÁS CARGA DE LA QUE PUEDEN SOPORTAR.
ESTO ES CONSECUENCIA DE LA BÚSQUEDA POR PARTE DEL PACIENTE DE UN TRAT AMIENTO RÁPIDO QUE
EN LA INMENSA MAYORÍA DE LOS CASOS NO PRECISA DE ESTE TIPO DE ASISTENCIA. LA MEJORA DE LA
ATENCIÓN EN URGENCIAS PASA, SEGÚN LOS EXPERTOS, POR LA ADOPCIÓN DE SOLUCIONES LOCALES
EN CADA ÁREA, LA ROTACIÓN EN LOS SERVICIOS Y EL ACCESO DEL PERSONAL A CURSOS DE
FORMACIÓN Y RECICLAJE, PERO TAMBIÉN POR UNA MEJOR EDUCACIÓN SANITARIA DEL USUARIO
Nuño Santana
.E l Instituto Nacional de Salud (Insalud) registro el pasado año en su territorio de
gestión 5.014.672 entradas de urgencia en centros sanitarios de su influencia, lo que
supone un 3,5 por ciento más que en el anterior ejercicio. Esta importante afluencia no
significa que los españoles sufran constantes accidentes, ni que la población no esté,
en general, sana. Sólo el 14,4 por ciento de los casos llevan al ingreso del 
paciente. Esto
demuestra, según los responsables del Insalud, que muchos enfermos utilizan las urgencias
como auténticos servicios de Atención Primaria inmediata.
"Cuando no se le ofrece una atención rápida en consulta primaria, un número
importante de pacientes trata de buscar una vía de escape a través del dispositivo de
urgencias. Esto hace que este servicio no esté dimensionado ni estructurado para esta
labor, y se convierte en una puerta falsa, ya que la puerta de entrada al sistema, y que
debe potenciarse, es la Atención Primaria", manifiesta el director general de
Atención Primaria y Especializada, del Insalud, Rafael Matesanz. Como ejemplo de esta
hiperactividad de los servicios de urgencia en España aparece un dato bastante elocuente
aportado por el 061, quien recibió, únicamente en Madrid, el pasado mes de enero un
total de 3.774 llamadas.
Las demandas de urgencias crecen anualmente alrededor del 5 por ciento, con una
proporción de 350 atendidos por cada 1.000 pacientes al año. Según la Dirección
General de Atención Primaria y Especializada, la mayoría de las personas que acuden a
los servicios de urgencia en nuestro país llegan aquejados por traumatismos y afecciones
respiratorias, a los que siguen aquéllos que presentan patologías 
digestivas, cardiovasculares e infecciones en
general.
Durante los meses de diciembre, enero y febrero la afluencia de pacientes con estos
procesos infecciosos a nivel respiratorio puede elevarse hasta un 80 por ciento respecto a
otros meses. Durante los períodos primaverales, las infecciones respiratorias también se
erigen en la mayor carga asistencial en urgencias, consecuencia del incremento de las
reacciones alérgicas.
Oscilaciones por autonomías
La frecuentación media de los servicios de urgencia varía sustancialmente según las
comunidades autónomas. Dentro del territorio gestionado por el Insalud, Murcia es la que
presenta un nivel más alto de esta variable (410/1.000), seguida de Madrid (371/1.000),
Castilla-La Mancha (316/1.000), Castilla y León (303/1.000) y Baleares, con 294/1.000.
Melilla presenta una frecuentación de 584/1.000. Entre las comunidades autónomas que
tienen la Sanidad transferida, Andalucía se sitúa en cabeza, con un porcentaje de
413/1.000, tras la que siguen la Comunidad Valenciana (391/1.000), País Vasco (338/1.000)
y Galicia (300/1.000).
Las razones sociológicas para estas variaciones entre autonomías son complejas. Por
una parte, los propios pacientes afirman que los hospitales les dan mayor confianza,
piensan que van a ser mejor atendidos. Esto es especialmente significativo en las
autonomías del sur. Junto a esto, las numerosas entradas en Atención Primaria, que se
situaron entorno a 175.000.000 de consultas el año pasado, sólo en el territorio
Insalud, provocan que el español medio busque "la puerta falsa" de las
urgencias como remedio fácil y rápido. Esta opción supone, sin embargo, que los
servicios estén sometidos a una sobrecarga a la que en ocasiones no pueden responder.
"Los profesionales están expuestos a una presión extrema, ya que deben hacer frente
de forma rápida y eficaz a una gran variedad de problemas médicos que, además, en los
casos graves pueden comprometer la vida de los pacientes. Así las cosas, las
posibilidades de errar se multiplican y, por tanto, pueden aumentar sensiblemente las
demandas judiciales, especialmente en los casos que existe una especial 
judicialización de la Medicina", explica el
coordinador de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, doctor Jiménez de
Diego.
Pese a todo, los ciudadanos afirman, en general, que están satisfechos con el trato
que reciben en las urgencias hospitalarias, aunque casi un tercio se queja de la demora en
recibir tratamiento. La inmensa mayoría valora positivamente el servicio al que acuden y,
únicamente, uno de cada tres pide que exista mayor rapidez en la atención al
paciente.
Últimos estudios
Dentro de los últimos avances en el campo de las emergencias, más de 200 profesionales
sanitarios y técnicos de urgencias abordaron, recientemente, en el VI Congreso de la
agrupación de Madrid de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) los
retos más recientes en materia legal, controles de calidad y patologías de la violencia
en los servicios de urgencias.
"El control de calidad se ha convertido en el objetivo prioritario en la gestión
sanitaria. Todo servicio sanitario se ha visto en la obligación de introducir en sus
actuaciones criterios y controles de calidad. Este hecho también se reproduce en la
Medicina de emergencias que utiliza elementos como el alta médica como 
un
indicador más de calidad", destaca uno de los ponentes del congreso de SEMES-Madrid.
La mejora de los servicios de urgencia debe abarcar, según Rafael Matesanz, la
revisión constante de la demanda de los pacientes, la adopción de soluciones locales en
cada área, la rotación en los servicios de urgencia y el acceso del personal a cursos de
formación y reciclaje. "Esta mejora de la calidad pretende integrar, por una parte,
las necesidades de los ciudadanos que van a recibir los servicios, mediante el
dimensionamiento y la identificación de problemas, y de otra, la formación de grupos de
trabajo internos que lleve al seguimiento de los objetivos y a la consecución de esos
resultados de calidad", señala el director general de Atención Primaria y
Especializada, del Insalud.
Dentro del desarrollo de este encuentro, una de las mesa redondas más relevantes fue
la dedicada a la "Patología de la violencia en urgencias y emergencias", en la
que participaron Juan José López-Ibor, catedrático de Psiquiatría de la Universidad
Complutense de Madrid; los doctores Angel Nieto y Nieves de Lucas, jefe de Urgencias del
Hospital Clínico de Madrid y médica del SAMUR, respectivamente; y Manuel Iglesias,
inspector jefe de la Brigada Provincial de Información de Madrid. Según estos expertos,
la ciudad ejerce sobre la salud mental del ser humano una doble y contradictoria
influencia.
Si, por un lado, favorece la aparición de trastornos psiquiátricos típicos, como el
estrés, la competitividad y la violencia, por otro, es actualmente la mayor fuente de
saber y conocimiento. Según López-Ibor, "los 
hombres y mujeres pensamos, sentimos y nos
comportamos de forma diferente en el medio urbano y en las zonas rurales. La
sobrestimulación de los sentidos que se registra en las grandes ciudades embota a los
mismos sentidos, especialmente, en el caso de personas a las que les resulta muy difícil
separar el ruido del mensaje. En las ciudades se presenta también una patología
psiquiátrica específica, como la propia de los enfermos sin techo, la derivada del
estrés o el ruido -que puede llegar a producir cambios físicos-, los problemas de
depresión, la fobia social o la que combina la esquizofrenia con la adicción a ciertas
drogas". En opinión de López-Ibor, "la violencia resulta el signo más
evidente de algunos transtornos mentales que se identifican con la ciudad. Se puede
considerar a la violencia, en general, como un hecho patológico si se tiene en cuenta que
ocasiona daño, ocasiona sufrimiento, humilla, destruye y produce más violencia".
Un servicio de urgencias puede ser el reflejo de las consecuencias de la violencia
social. Los doctores Angel Nieto y Nieves de Lucas, jefe de Urgencias del Hospital
Clínico de Madrid y médica del SAMUR, respectivamente, realizaron entre marzo y
diciembre del año pasado un estudio que perseguía analizar los síntomas de la violencia
urbana en relación con la actuación de los servicios de urgencia. El estudio, llevado 
a cabo en el Servicio de Urgencias del Hospital
Clínico San Carlos, de Madrid, recogió una media de cuatro agresiones diarias.
La mayoría de estos incidentes son por impacto, bien con las manos o con un objeto
contundente, consecuencia en su mayoría de peleas callejeras, en el caso de los pacientes
hombres, y de agresiones familiares, en el caso de las mujeres. Existe una relación
directa de los fenómenos antes descritos, tales como la ingesta de inmunodepresores, el
estrés y la fobia social, con los casos de violencia en las ciudades. Este estudio recoge
algunos datos posiblemente desconocidos sobre las características de los ingresados en
urgencias. "La agresión que lleva a ingreso no es exageradamente frecuente en
menores y jóvenes, ya que más de la mitad de los agredidos son mayores de 30 años y
sólo el seis por ciento son menores de 18 años", explica el doctor Nieto. Ocho de
cada diez casos recibe un pronóstico leve, mientras se registra un caso grave por cada
diez.
Evolución en urgencias respiratorias
En este Congreso se presentaron también varias conclusiones de los servicios de urgencia
respecto a las afecciones respiratorias, principal incidencia que deben atajar estos
servicios. Según varios estudios, en los últimos años ha evolucionado la sensibilidad
de los patógenos implicados en las infecciones respiratorias frente a los antibióticos.
Actualmente se está aceptando, en la práctica clínica diaria, nuevas orientaciones
terapéuticas, que reducen este impacto negativo en el manejo de las infecciones
respiratorias más frecuentes en Urgencias. En este sentido, el doctor Jiménez de Diego,
jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid incide en que
los equipos empiezan a valorar muy positivamente la utilización de nuevas quinolonas,
antibióticos potentes de alto espectro.
Por otra parte, el impacto de las
infecciones respiratorias en el paciente anciano, inmunodeprimido o en el que presenta
enfermedades concomitantes -como diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, entre
otras- se asocia con una mayor carga asistencial. Por contra, la incidencia en el paciente
joven, con buenas defensas, suele resultar banal.
Consecuentemente, el doctor Jiménez de Diego incide nuevamente en que "mientras
los primeros casos son los que más favorecen el colapso de las urgencias y los que más
problemas producen al especialista de urgencias, el caso de los segundos responde a una
deficitaria educación sanitaria del paciente, a un posible error en Atención Primaria y
a la eficiencia y rapidez con que se trabaje en los servicios de urgencias. La población
general tiene asumido que en urgencias se resuelve todo tipo de enfermedades, siendo la
forma rápida de conseguir un diagnóstico y un tratamiento, convirtiéndose el servicio
en una especie de consulta abierta 24 horas al día".
| La violencia urbana desdeun servicio de
urgencias  Varón, de unos
33 años, agredido en la noche de un fin de semana, en la cabeza o en las extremidades y
que presenta heridas no graves. Éste es el perfil de una persona que acude a un servicio
de urgencias en España a consecuencia de la violencia urbana. La patología de la
violencia supone únicamente algo más del 1 por ciento de la demanda de los servicios de
urgencia, pero es un buen barómetro sobre el funcionamiento de la sociedad española. Un
estudio rea-lizado por responsables del Hospital Clínico de San Carlos y el SAMUR en
Madrid aporta algunos datos bastante reveladores: mientras el varón es atacado
generalmente en la calle, consecuencia de un asalto, reyerta o agresión, la mujer es
agredida mayoritariamente en su propia casa. Una de cada tres mujeres que llegan a los
servicios de urgencia con agresiones son víctimas de los malos tratos en su domicilio,
generalmente ocasionados por su pareja. Un gran centro sanitario, como puede ser el
Hospital Clínico de Madrid, puede recibir al año en torno a 2.200 pacientes que han
sufrido agresiones. De ellos, algo menos del 3 por ciento son atacados brutalmente,
habitualmente por arma blanca, mientras la inmensa mayoría acuden con heridas leves
consecuencia de una agresión cuerpo a cuerpo. No existen grandes variaciones en el
número de daños a víctimas en los distintos meses, pero sí en cuanto a la
distribución semanal de éstos, cuyo índice se mantiene constante durante los cuatro
primeros días de la semana, comenzando a aumentar el viernes y sábado, y alcanzado su
máxima incidencia en la madrugada del domingo. La hora en la que se registran más casos
es la medianoche, posteriormente, desciende de forma regular hasta las nueve de la
mañana, hora que representa el mínimo. Seguidamente, remonta a lo largo de la mañana y
se mantiene constante a lo largo de la tarde, comenzando a incrementarse sobre las 20
horas hasta alcanzar nuevamente el máximo.
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