El coste de la atención
sanitaria a los turistas en el sistema público
 El gasto que en el
Sistema Nacional de Salud genera la atención a los millones de visitantes que anualmente
llegan a España, se observa cada vez con mayor interés por sus repercusiones
económicas. Aunque desde los organismos públicos relacionados con la Sanidad nadie se
atreve a hablar de la existencia de un ‘turismo sanitario’ propiamente dicho,
sí se reconoce el peso importante con que carga la Sanidad pública por los cuidados
crecientes a los extranjeros, sobre todo en algunas zonas costeras, por la presión
asistencial que genera el turismo. Algunas comunidades autónomas, con y sin competencias
en materia sanitaria, se quejan de que tienen que atender a una población mucho mayor de
la que realmente tienen censada en esas zonas, lo que está generando situaciones de
déficit, no sólo asistencial, sino económico y de infraestructuras. Mientras tanto, el
debate sobre la libre circulación de pacientes en los países europeos reclama el
establecimiento de elementos correctores que eviten consecuencias negativas sobre los
dispares sistemas sanitarios existentes en la Unión. |
Redacción
A la pregunta de si realmente existe un ‘turismo
sanitario’ en nuestro país, muy pocos profesionales de la asistencia o de la
gestión sanitaria responden de manera afirmativa. Si la pregunta que se formula es si
suponen una carga importante para la Sanidad pública los millones de visitantes que
España recibe anualmente, entonces la respuesta unánime es que se trata de un hecho
constatado, más todavía según la zona de que se trate. En la Costa de Sol, por ejemplo,
llama la atención, según el presidente del Colegio de Médicos de Málaga, Enrique
López Peña, que turistas, procedentes sobre todo de Alemania y Holanda, reciben una
cantidad "chocante" de implantes de cadera y marcapasos de forma gratuita,
gracias a los convenios en materia sanitaria firmados entre todos los países de la Unión
Europea, unas intervenciones que suponen un gasto considerable. López Peña indica que
estos desembolsos son afrontados por el Servicio Andaluz de Salud, por lo que el
presidente malagueño solicita que se cree una vía de subvención coherente. El
responsable de la gestoría de usuarios del Hospital Comarcal de la Axarquía (Málaga),
Antonio Martínez-Cañamero, afirma que, por ejemplo, el núcleo de Vélez-Málaga soporta
una población flotante "muy importante" durante todo el año, que al ser
portadora del documento E-111, tiene derecho a una asistencia sanitaria gratuita
equivalente a la de cualquier ciudadano español. Sin embargo, el responsable del centro
sanitario de la Axarquía reconoce que ciudadanos de determinados países, como Inglaterra
o Alemania, reciben en España determinados procesos sanitarios que "en sus países
de origen no son cubiertos o son muy caros".
En
Baleares, una de las zonas turísticas de mayor afluencia, las autoridades afirman que no
se ha detectado el problema del ‘turismo sanitario’ como tal, aunque sí queda
patente la preocupación de los responsables institucionales por la gran presión que el
turismo supone sobre la asistencia médica. El director territorial del Insalud en
Baleares, Javier Rodrigo de Santos, reconoce que "hemos notado una progresión al
alza en el número de pacientes comunitarios que emplean la Seguridad Social", y
señala como motivo principal el hecho de que el dispositivo sanitario público tenga cada
vez una mejor oferta. En este sentido, pone como ejemplo la Fundación Hospital de Manacor
(Mallorca), donde, en gran parte de los casos, sobre todo por parte de pacientes alemanes,
"los turistas ya no emplean la póliza de seguros que les cubre con el viaje, sino
que vienen directamente con el E-111, que es un documento europeo que garantiza el derecho
a la asistencia sanitaria cuando sales de tu país, pero dentro de Europa", señala
Rodrigo de Santos, quien afirma que el turista que busca un provecho del sistema público,
"así como tal, como colectivo, no lo tenemos identificado, entendemos que no
existe". El presidente del Colegio de Médicos de Baleares, Miquel Triola, afirma
desconocer si hay ciudadanos que, aprovechando su estancia turística, pretenden acceder a
tratamientos que en su país de origen son más caros o la Seguridad Social no los cubre.
Triola cree que no es tan fácil acceder a un tratamiento fuera del propio lugar de
residencia, ya que "puestos a venir aquí, también podrían ir a otros sitios",
comenta. La patología de los extranjeros que visitan Baleares tampoco es uniforme,
señala el presidente del Colegio balear, ya que en verano se dan más problemas
intestinales y traumatismos, mientras que en invierno vienen muchos enfermos crónicos. De
estos últimos, asegura Triola, que sí pueden tener un coste más elevado para la Sanidad
pública.
Consumidores sociosanitarios
Precisamente, una de las máximas preocupaciones, en este
sentido, para el propio Ministerio de Sanidad es la repercusión de los turistas de la
tercera edad que pasan largas estancias en las zonas turísticas o residenciales. Lluis
Bohigas, director general de Planificación, asegura que no le preocupan tanto los 40
millones de visitantes que vienen al año como los 8 ó 10 millones (aún no están
cuantificados) que tienen más de 65 años y que "son consumidores
sociosanitarios". Bohigas explica que una parte de estos turistas mayores tiene una
casa o un apartamento en la costa, con lo cual, en lugar de pasar 15 días como un turista
normal, su estancia se prolonga hasta seis meses. De esta forma, para el director general
de Planificación, una persona mayor de 65 años que pase la mitad del año en España es
un consumidor de servicios sanitarios por definición, y "para esta gente no está
pensado el sistema de atención a extranjeros", explica.
El sistema de atención sanitaria a extranjeros data de
los años 30 ó 40, según recuerda Lluis Bohigas, y funciona mediante unos impresos
denominados E-110, E-111 y E-112, que están diseñados para tres situaciones diferentes.
La primera situación corresponde a los trabajadores fronterizos, es decir, aquellos que
viven a un lado de la frontera y van a trabajar al otro, por lo que cotizan a la Seguridad
Social del país extranjero (en el que trabajan). Bohigas explica que, en este caso, el
trabajador, cuando estuviera enfermo, debería atravesar la frontera de nuevo para ser
atendido por un médico, por lo que "hace años que los sistemas de Seguridad Social
de Europa se pusieron de acuerdo para que el médico que atendiera al paciente y a su
familia fuera del país en donde vive", y, a cambio, el país donde cotiza paga la
asistencia. El segundo supuesto de atención a ciudadanos europeos desplazados corresponde
a aquellos que realizan visitas temporales, la mayoría turistas. En este caso, la
atención que recibe el viajero es facturada por el país donde ha sido atendido y
sufragada por la Seguridad Social del país de origen del turista. El tercer caso
corresponde a los tratamientos especiales que un enfermo pueda necesitar y sólo pueda
obtener en otros países. En estas situaciones, el director general de Planificación
explica que primero debe haber una autorización previa del Sistema Nacional de Salud para
realizar determinado tratamiento en el extranjero. Después del tratamiento, la factura es
enviada a la Seguridad Social del país de origen del paciente.
Teniendo en cuenta el actual
modelo de intercambio de pacientes en Europa, "ninguno de los tres supuestos
descritos sirve para un anciano que pasa seis meses en Benidorm", explica Lluis
Bohigas, ya que "no es un trabajador fronterizo, ni un visitante temporal y tal vez
tenga una enfermedad crónica y por eso no le pueden atender cada vez de urgencia, y
tampoco puede decir que cada vez que va al médico a Benidorm tenga que ir a su país de
origen para pedir un permiso para que le atiendan de su enfermedad crónica en su lugar de
vacaciones". El sistema de intercambio de pacientes es válido para los turistas con
una estancia media de 15 días, asegura Bohigas, pero resalta que no funciona para el
colectivo particular de enfermos de más de 65 años que han escogido estar en España
más de seis meses o una temporada larga. El director general de Planificación señala
que estos pacientes reciben asistencia sin cobrar nada por ella, por lo que, a su juicio
se está "subvencionando" su atención médica. Por si esto no fuera poco,
Bohigas opina que "los países europeos pagan tarde y mal" la facturación por
atención sanitaria a extranjeros comunitarios.
El incremento de los usuarios de la Sanidad pública
procedentes, no sólo del extranjero, sino también de otras zonas de España, debido a la
llegada de trabajadores de temporada turística, tiene una "repercusión
negativa", según el director territorial del Insalud de Baleares, porque la
compensación de ese gasto no se produce por una facturación entre comunidades autónomas
o entre comunidades y los países de origen de los turistas atendidos, explica. Es la
Tesorería General de la Seguridad Social, de la que sólo existe una en cada país, la
encargada de compensar el gasto generado por el flujo de ida y/o vuelta de ciudadanos de
países de Europa. El problema surge a la hora de compensar a las comunidades, ya que se
tiene en cuenta el criterio de la población censada, y no la real, en la que hay que
incluir la población desplazada que viene a trabajar en la industria turística u otras,
los residentes extranjeros y los turistas.
El gobierno catalán también muestra su preocupación por
la repercusión que la atención sanitaria a los turistas genera en sus arcas públicas.
El subdirector del Área Sanitaria del Servicio Catalán de la Salud, el doctor Enric
Agustí, estima que en Cataluña, en el año 1999, la atención a los turistas supuso un
coste aproximado de 38.000 millones de pesetas. Según los cálculos de Agustí, si en
1999 entraron en la comunidad catalana 12 millones de visitantes, con una estancia media
de 9 días, eso supone de hecho incrementar la población real en 300.000 personas, algo
que equivale al 5 por ciento de la población catalana. El responsable del Área Sanitaria
del Servicio Catalán de la Salud considera que, "teóricamente este dinero, 38.000
millones, es un déficit", porque Cataluña no recibe directamente la compensación
de los países de procedencia de los turistas atendidos, sino que recibe una asignación
centralizada del gobierno. Para Enric Agustí, los 38.000 millones citados
"evidentemente, lo que hace es gravarnos, ya que hemos de adoptar dispositivos para
hacer frente a la demanda".
Compensación del Estado
Tanto para las comunidades autónomas que tienen transferidas
las competencias en materia sanitaria, como para las que están en vías de culminar el
proceso transferencial, la atención a extranjeros y población desplazada es asunto de
especial interés. El gobierno de la Generalitat de Cataluña lo pondrá sobre la mesa a
la hora de negociar el nuevo modelo de financiación autonómica. Canarias también
insiste en que el nuevo sistema de financiación debe compensar el gasto ocasionado por el
turismo. El consejero de Sanidad del Gobierno de Canarias, José Rafael Díaz, destaca el
aumento del gasto sanitario en las islas debido a factores como la inmigración africana,
los canarios emigrantes retornados y los turistas. Según Díaz, Canarias es la comunidad
que menos recibe por habitante y año del Gobierno central, mientras que la asistencia
sanitaria a turistas superaba, hace tres años, los 5.000 millones de pesetas, "un
lujo que no se puede permitir", opina, por lo que al igual que Cataluña, desde el
archipiélago también se pedirá una compensación del Estado en la negociación del
nuevo sistema de financiación sanitaria.
Desde
Baleares, la consejera de Sanidad, Aina Salom, tambien se queja de que su comunidad está
"en el furgón de cola" en cuanto a gasto por habitante, mientras que tiene que
hacer frente a un enorme coste generado por la atención sanitaria a los turistas. Salom
señala como "elemento que nos diferencia de otras comunidades" el hecho de la
atención a los millones de visitantes que llegan anualmente a la comunidad, situación
que se está planteando en la mesa de negociación del traspaso de competencias. En este
sentido, el presidente del Colegio de Médicos de Baleares opina que es
"imprescindible" a la hora de encarar el proceso transferencial la realización
de un estudio "serio y con profundidad" del coste real de la Sanidad en
Baleares, teniendo en cuenta la población desplazada y los turistas que visitan la
comunidad. El responsable del Insalud en las Islas, Javier Rodrigo de Santos, también
coincide en que hay que tener en cuenta no sólo a los turistas, sino también a la
población desplazada, "que en muchas ocasiones no viene a las Islas de vacaciones,
sino para trabajar en el turismo", a la hora de cuantificar la población que atiende
la Sanidad pública de Baleares. Para Rodrigo de Santos, el traspaso de competencias no es
la solución para paliar el problema del déficit generado por la atención a extranjeros,
y opina que "la única forma" de poder compensarlo es "que los hospitales
tengan su propia tesorería", y pone como ejemplo la Fundación Hospital de Manacor
en Mallorca.
Autonomía de gestión
En el caso de Manacor, a diferencia del resto de hospitales
de la comunidad, según explica el responsable del Insalud, se ofrece asistencia a todo el
mundo de igual manera, aunque se factura el tratamiento cuando el paciente no tiene
Seguridad Social, y mientras que los ingresos por facturación en el caso de Manacor
revierten en el propio centro, en el resto no. La Fundación Hospital de Manacor tiene un
presupuesto que ronda los 5.000 millones de pesetas, de los que unos 200 millones
corresponden a ingresos por facturación a terceros. Rodrigo de Santos opina que, aunque
pueda parecer una cantidad insignificante, 200 millones sobre un presupuesto de 5.000
"dan para hacer todo lo que de nuevo se puede hacer en el hospital en un año",
de manera que se trata de una cantidad que permite incentivar al profesional, mejorar la
formación continuada e invertir en desarrollar la tecnología del centro. De esta forma,
en el caso del Hospital de Manacor, al estar gestionado como una fundación, lo que ha
sido un gasto en población turística o desplazada, revierte en el hospital.
El responsable de la sección de Sanidad del sindicato
CC.OO en Málaga, José Ramírez, también destaca que, aunque el Insalud recibe
compensaciones por parte de los países europeos que tienen habitantes residiendo de forma
temporal en España, "no se hacen las transferencias pertinentes a cada comunidad
autónoma", por lo que desde el sindicato se considera necesario que se suscriba un
acuerdo de financiación sanitaria de ámbito europeo para paliar este problema. Lluis
Bohigas opina que "aquí tenemos un problema", al igual que otros países como
Italia, Grecia y Portugal, en donde se atiende a mucha gente mayor del Norte de Europa,
atención sanitaria que el actual sistema de financiación entre países comunitarios no
cubre. Vienen más pacientes extranjeros a España que no pacientes españoles al
extranjero, "atendemos a muchos más pacientes extranjeros", por lo que en
España "somos exportadores de servicios sanitarios", asegura. En este sentido,
la presidenta de la Fundación Salud, Empresa y Economía (FUSSE), Esperanza Martí,
reclama la necesidad de armonizar los servicios y derechos de los ciudadanos de los
distintos países europeos, aunque reconoce que "a corto plazo es difícil"
lograr esta armonización. En 1997, según estima Martí, se prestaron servicios
sanitarios fuera de nuestras fronteras por valor de 30.000 millones de pesetas, lo que
convierte a España en el segundo exportador de estos servicios tras Francia,
añade.
Libre circulación de pacientes
Bohigas advierte que estamos ante una nueva era, ya que "hace
30 años no existía el turismo actual ni tampoco, por ejemplo, la gran cantidad de
alemanes que han comprado una casita en la costa de Mallorca", y esto abre el debate
sobre la libre circulación de pacientes, respecto a lo que asegura que "hay mucho
miedo en Europa, ya que hay quien piensa que si en un país hay largas listas de espera,
los pacientes se irán a otro y entonces los Estados tendrán un verdadero lío para
cobrar". El director de Planificación afirma que "las listas de espera se
resuelven con dinero, los planes de choque consisten en dar más dinero y más incentivos
a los médicos por hacer un trabajo". Si este dinero de Europa va directamente al
hospital, añade, todos los hospitales de la costa tendrán soluciones. El problema está
ahora en que en la Costa del Sol, por ejemplo, hacen este trabajo y no lo cobran.
Mientras, la Corte de Justicia Europea considera que los
cuidados médicos no se encuentran entre los servicios de libre circulación establecidos
en la Unión Europea y que la libre circulación de pacientes no es posible, ya que
pondría en peligro el equilibrio económico de los sistemas de financiación obligatoria
de los distintos Estados miembros. Sobre el asunto es importante, a juicio de Rubén
Moreno, secretario general de Gestión y Cooperación Sanitaria, "hacer un esfuerzo
de cohesión y coordinación", porque "habría que arbitrar mecanismos de
compensación mejores que los que ya existen para que todos los ciudadanos europeos puedan
moverse con libertad". En su opinión, al tratarse de sistemas nacionales de salud
con fórmulas tan dispares, lo lógico sería definir una serie de prestaciones mínimas
para toda Europa. En este mismo sentido, el Comité Permanente de Médicos Europeos aboga
por buscar un equilibrio entre el derecho a la libre circulación de pacientes y sus
consecuencias para los sistemas sanitarios.
