El nuevo
orden sanitario tras la culminación de las transferencias
El pasado 26 de
diciembre y tras agotar hasta los últimos minutos el
plazo límite, se llegó a un acuerdo
final para el traspaso de la gestión sanitaria
a las diez comunidades autónomas que aún no contaban
con  competencias
en esta materia. Con la publicación en el B.O.E. de los
respectivos decretos reguladores, se cerraba
una etapa de tensas negociaciones entre
la Administración Central y las Comu- nidades,
al mismo tiempo que otra se abría para la sanidad española
y para los profesionales que trabajan
en ella donde, a partir de ahora, muchos
e importantes temas pendientes tendrán que ser abordados
desde otra perspectiva negociadora.
Todo ello con el fantasma de la descohesión
del sistema sanitario público español de fondo. |
Luis C. Vaquero
Aragón y Cantabria fueron las
dos últimas comunidades autónomas en llegar
a un acuerdo, el mismo día en que finalizaba el plazo marcado por
el Gobierno central y con las diferencias
en cuanto al montante económico
de gasto sanitario presupuestado como principal escollo.
Mientras que la totalidad de los representantes
autonómicos aseguran haber
arrancado con varios millones más de lo inicialmente previsto por
el Ministerio de Economía y Hacienda,
el titular de este Departamento afirma
que las cifras finales acordadas se sitúan dentro de lo previsto,
aunque rehusa dar números exactos.
Lo cierto es que la cifra final se eleva
en torno a los dos billones de pesetas, frente a los 1,58 billones
gastados en 1999 y que marcaban la cantidad
de partida a negociar.
Pero si la dotación económica
ha sido la parte más polémica en todo este
proceso, no han dejado de producirse críticas
al mismo, bien por la ausencia
de diálogo con otras partes implicadas, como puede ser el caso
de los propios trabajadores, o por la
introducción de factores de última hora
en el acuerdo de financiación autonómica que afectaban de
forma directa a la Sanidad.
Tomás Toranzo, presidente de Atención Especializada
Sector Insalud de la CESM, denuncia que en el período
previo a las transferencias los representantes
de los trabajadores han estado
en todo momento al margen de las negociaciones sin haber podido
participar en los aspectos laborales de
las mismas. Respecto a posibles contactos
entre sindicatos y gobiernos autonómicos, la situación ha
sido por el contrario diferente
y dispar. Así, mientras que diversos colectivos
de médicos aragoneses planteaban en el mes de diciembre la
posibilidad de convocatoria de huelga
como toque de atención al Gobierno regional
a fin de no sentirse marginados en negociaciones que éste
llevaba a cabo con la Administración
central, en otras autonomías como Baleares
se abrieron mesas de diálogo para analizar aspectos laborales
que pudieran afectar a sus trabajadores,
tales como la equiparación retributiva,
la jornada laboral o la carrera profesional.
El peso de lo económico
Para el secretario general de la Federación
de Asociaciones para la Defensa
de la Sanidad Pública, Marciano Sánchez Bayle, "se ha
mantenido una tónica
de oscurantismo y de negociaciones bilaterales, un poco al
estilo de 'coge el dinero y corre'
que ha enturbiado notablemente el proceso;
el Gobierno estaba sobre todo interesado en deshacerse del
problema al menor coste posible, con
un protagonismo en las negociaciones
por parte del Ministerio de Hacienda y la desaparición,
salvo para la foto final, de la titular
del Ministerio de Sanidad. Las transferencias
sanitarias se han hecho en un marco casi exclusivamente
económico". Por su parte, el
ministro de Administraciones Públicas ha admitido
el peso que el aspecto económico ha tenido en el proceso, pero
opina que "nadie debe sacar la impresión
de que ha estado marcado por intereses
particulares, ya que ambas partes tenían motivos para negociar
con dureza: el Gobierno central tenía
que ajustarse a su presupuesto y las
autonomías tenían el deber de garantizar una asistencia
adecuada".
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El
Ministerio de Administraciones
Públicas ha admitido el peso que el aspecto económico
ha tenido en el proceso de transferencias
|
En el mes de julio, el Consejo de
Política Fiscal y Financiera logra un acuerdo
para un nuevo modelo de financiación autonómica, que contempla
la inclusión en el mismo de
la financiación de la Sanidad y crea un Fondo
de Cohesión Sanitaria, que posteriormente quedaría dotado
con diez mil millones
de pesetas, con cargo a los Presupuestos Generales del
Estado para compensar gastos, especialmente
relativos a pacientes desplazados.
Pero, en pleno debate de los Presupuestos Generales, el
Gobierno decide introducir una nueva
tasa sobre carburantes a aplicar por
las propias comunidades autónomas y destinada exclusivamente
a financiar la Sanidad.
Este nuevo impuesto fue denunciado por el PSOE, IU y
diversos gobiernos autonómicos, pero el mayor enfrentamiento
surgió cuando
la Administración condicionó la aplicación de ese
nuevo modelo de financiación,
que supone importantes ventajas a las autonomías, a la
aceptación de las transferencias
sanitarias. Para el PSOE esta medida supondría
la existencia de dos situaciones, por una parte la de aquellas
comunidades que tuvieran transferida
la Sanidad accederían para financiarse
a una amplia cesta de impuestos, mientras que aquéllas que
no asumiesen dichas transferencias
sólo podrían acceder a una parte de los
mismos.
Para Manuel Martín García,
de la FADSP, las transferencias se han caracterizado
por la desinformación y la ausencia de debate abierto
entre la Administración, los ciudadanos,
los agentes sociales y los profesionales,
mientras que "los responsables autonómicos han dado
prioridad a conseguir la gestión
de más recursos, que a las condiciones de
suficiencia o equidad en que les son transferidos". Si hasta ahora
las inversiones públicas se financiaban
mediante el ahorro, una serie de transferencias
tales como los Fondos de la Unión Europea y el endeudamiento;
con la nueva Ley de Financiación se impide el endeudamiento,
quedando garantizados los fondos europeos sólo hasta el
año 2006, por lo que para el representante
de la FADSP a las autonomías sólo
les queda aumentar el ahorro, reducir el gasto, incrementar los
impuestos o recurrir al sector privado
y gestionar los servicios mediante
concesiones administrativas.
Por otra parte, los acuerdos transferenciales
logrados suponen, para Martín
García la perpetuación de la insuficiencia sanitaria al no
incrementarse el gasto, que se sitúa
un punto del PIB por debajo de la media
europea; asimismo, se elevan las desigualdades entre comunidades
autónomas al no contemplarse ninguna
cláusula para asignar los recursos suficientes
para superar las desigualdades entre ellas, vinculándose la
financiación de la Sanidad a la
capacidad de recaudación autonómica. Tampoco
se consigue una racionalización en la asignación de recursos
"que sigue sin tener en cuenta la respuesta
a las necesidades sanitarias,
dada la falta de un Plan de Salud Integrado que identifique
las necesidades de cada territorio, tomándose,
además, como referencia la
población existente en 1999 y no contemplándose la de los
emigrantes, que sólo
en la Comunidad de Madrid se elevan a más de 100.000 personas".
Por último, queda sin definirse
una política de personal y un nuevo modelo
de relaciones laborales, no resolviéndose problemas como la
inestabilidad laboral, la incentivación,
la libre circulación, etc. y no se
crean organismos que eviten la descoordinación y la fragmentación
en un sistema altamente
descentralizado.
Las autonomías
comienzan su andadura
Una vez plasmadas formalmente
las transferencias, el Insalud y las autonomías implicadas iniciaron
a principios de enero una serie de rondas de encuentros en las que se
analizaron cuestiones sectoriales de carácter técnico,
sobre todo las cuestiones que hasta entonces eran competencia de ese
Instituto, a fin de llegar a su gestión total por parte de los
gobiernos autonómicos o de establecer gestiones compartidas en
materias concretas. Se ha iniciado así un proceso de transición
que los propios acuerdos de traspaso fijan en tres meses prorrogables,
a iniciativa de las propias comunidades, a otros tres. Mientras que
la Comunidad de Murcia ha sido la única en rechazar ese periodo
de transición y asume ya totalmente la gestión (lo que
no quita que mantenga también reuniones con el Insalud), el resto
sí ha decidido acogerse a dicho período, aunque sólo
Baleares y Castilla y León han manifestado la posibilidad de
agotar el plazo posible de seis meses.
En lo que sí se han
puesto todas las comunidades en marcha es en la reestructuración
y adaptación de sus Consejerías de Sanidad a la nueva
situación, creando sus nuevos servicios regionales de salud aquellas
comunidades que aún no contaban con ellos. La Consejería
de Sanidad de la Comunidad de Madrid ha sido una de las que ha llevado
a cabo una reestructuración más profunda a través
de su Ley de Ordenación Sanitaria (LOSCAM), creando cuatro nuevos
entes: el Servicio Madrileño de Salud, el Instituto Madrileño
de Salud, el Instituto de Salud Pública y la Agencia de Formación,
Investigación y Estudios Sanitarios. Por su parte, Castilla y
León ha aprobado el reglamento de funcionamiento del Consejo
Regional de Salud, como máximo órgano consultivo del sistema
sanitario y en el que estarán representados la Consejería
de Sanidad, la Federación de Municipios y Provincias, las centrales
sindicales, las organizaciones empresariales, los Colegios profesionales,
las Universidades públicas y las organizaciones de consumidores.
| Las
comunidades autónomas han establecido acuerdos interautonómicos
con objeto de optimizar divesos aspectos de la asistencia sanitaria |
La Rioja ha anunciado ya
la futura ley de salud autonómica, marcándose el reto de
reducir a la mitad los desplazamientos de sus pacientes a otras comunidades
y el Servicio de Salud del Principado de Asturias se compromete a poner
en marcha la libre elección de centro; mientras que en Baleares
se apuesta por reforzar las plantillas, tanto de Atención Primaria
como de Especializada. En cuanto al Servicio Extremeño de Salud,
prevé acabar con la estructura del antiguo Insalud, centrando la
organización territorial sanitaria en las gerencias únicas
de área y reorganizando el calendario de inversiones que tenía
prevista la Administración central y que no considera como viable
en la actualidad. Roberto Sabrido, director general del Servicio de Salud
de Castilla-La Mancha tratará de apoyarse en la Atención
Primaria para hacer frente a la actual falta de infraestructuras en una
comunidad extensa y dispersa como la castellano-manchega.
En este marco de adaptación
por parte de las 10 comunidades autónomas que acaban de recibir
las transferencias sanitarias a la nueva etapa que comienza, resulta interesante
hacer mención a los acuerdos de cooperación que algunas de
ellas han suscrito con otras limítrofes al objeto de optimizar diversos
aspectos. Así, Asturias y Galicia firman un acuerdo tendente a promover
el intercambio de profesionales entre sus respectivos sistemas de salud,
la puesta en marcha de un calendario de vacunaciones unificado y una reagrupación
también de criterios en temas relacionados con la inspección
sanitaria, la vigilancia epidemiológica y el control y prevención
de enfermedades, así como garantizar la atención a los pacientes
desplazados y a los que residan en zonas limítrofes. También
con la comunidad gallega, Castilla y León firma otro acuerdo de
colaboración centrado en temas de inspección, vigilancia
epidemiológica y atención sanitaria en zonas limítrofes.
Estas iniciativas se unen a otros acuerdos ya existentes entre comunidades
como Castilla y León, Madrid, Extremadura y Castilla-La Mancha,
que se ampliará en un futuro a Aragón.
Garantizar
la cohesión del sistema
Ante el nuevo panorama que
se abre en el sistema sanitario español con la culminación
de la transferencia de su gestión ha surgido en diversos sectores,
tanto profesionales como sociales, el temor de una descohesión
del propio sistema que podría repercutir negativamente en trabajadores
y usuarios. "Una descen- tralización siempre es positiva, en
cuanto acerca más los problemas al ciudadano y al profesional,
?afirma Tomás Toranzo- pero eso tiene también su parte
negativa una vez pueda ponerse en peligro la equidad en el acceso al
sistema, más aún tal y como se plantea la financiación.
Por otra parte, hay que garantizar a los profesionales los requisitos
mínimos de movilidad geográfica, carrera profesional de
mínimos que sirva para todo el Sistema Nacional de Salud, retribuciones
de carácter básico, etc.; a partir de ahí las condiciones
laborales dependerán, en cada comunidad autónoma, de la
capacidad negociadora, de la voluntad de los gestores y de las posibilidades
financieras". Toranzo considera también que las comunidades transferidas
con anterioridad han ido haciendo su propia reglamentación sanitaria
en discordancia en muchos casos con las disposiciones básicas
de la Administración central, que ha incurrido en una notable
dejación de funciones, lo que provoca un peligroso acercamiento
a un verdadero reino de taifas que puede suponer la desmembración
de todo el sistema.
Cristóbal Gil, secretario
de Acción Sindical del Sector de Sanidad de CC.OO., ve imprescindible
un marco común de coordinación que permita que el Sistema
Nacional de Salud "no se convierta en 17 SNS en miniatura", máxime
cuando no todas las comunidades tienen el mismo nivel de renta. Rodolfo
Castillo, presidente de Atención Primaria Sector Insalud de la CESM,
considera que el Consejo Interterritorial sería el órgano
coordinador por excelencia, por lo que "es de suponer que dicho órgano
que hasta ahora prácticamente no ha servido para nada, se convierta
en adelante en unificador ante las cuestiones de importancia general".
Por su parte, la ministra
de Sanidad, Celia Villalobos, se ha apresurado a destacar la importancia
que en adelante tendrá el Consejo Interterritorial, al tiempo que
ha anunciado la próxima aparición de la Ley de Coordinación
Sanitaria, así como del Estatuto Marco, cuyo borrador ya ha presentando
a las comunidades autónomas. Dicha Ley de Coordinación incluirá
un catálogo de prestaciones básicas y deposita en la Alta
Inspección la tarea de garantizar el acceso equitativo a las prestaciones
básicas en todo el territorio nacional.
En el último borrador
de la futura Ley de Coordinación, que data de 17 de diciembre, se
especifica que, en el caso de que alguna comunidad autónoma denegase
o prestase una asistencia sanitaria "de segunda" a pacientes llegados de
otras comunidades, éstos podrían utilizar servicios ajenos
al sistema público, teniendo derecho a solicitar el reintegro de
los gastos ocasionados ante la Administración sanitaria de la que
dependa el centro o el servicio que negó la asistencia. También
prevé la posibilidad del Ministerio de Sanidad de sancionar económicamente
a las comunidades insolidarias.
El PSOE, por su parte, también
ha preparado su proyecto de Ley de Coordinación, que tendría
tres objetivos básicos: reforzar los derechos de los ciudadanos,
potenciar el carácter público de la Sanidad y relanzar el
papel de coordinador del sistema que deberá tener el Ministerio
de Sanidad y, por lo tanto, el Consejo Interterritorial. Este proyecto
de Ley cuenta con la casi total aceptación por parte de Celia Villalobos,
quien considera que el PSOE lo ha copiado del suyo propio, salvo en lo
referente a las políticas del medicamento, cuya competencia exclusiva
opina que debe ser de la Administración central.
Pero a pesar del anuncio
de la próxima aparición de esa Ley de Coordinación
y de la intención ministerial de que lo haga con el mayor consenso
posible, existe un cierto escepticismo. Tomás Toranzo considera
que la Ley anunciada no comportará los resultados apetecidos, ya
que no se ha establecido diálogo con los profesionales y, cuando
lo ha habido ha resultado infructuoso, "la actitud del Insalud ha sido
de desidia en los temas profesionales y frustrante para el colectivo médico".
Por otra parte, tanto Cataluña como el País Vasco han lanzado
mensajes de su oposición a cualquier intento por parte del Ministerio
de Sanidad de establecer nuevas normativas que puedan suponer un recorte
de sus competencias. Zoila Riera, portavoz de Sanidad de Convergencia i
Uniò en el Congreso ya ha afirmado que si la futura Ley de Coordinación
resta competencias a la Generalitat, su grupo parlamentario se opondrá
a la misma.
La homologación
laboral como fondo
Para el profesional sanitario
las transferencias han abierto una serie de interrogantes, tanto en
el terreno profesional como en el laboral. "A partir de ahora puede
haber agravios comparativos entre los facultativos -afirma Tomás
Toranzo- al ya existir personal sanitario dependiente de las comunidades
autónomas, fundamentalmente médicos APD de Primaria; agravios
que pueden ser de tipo retributivo, laboral, etc. pues coexistirán
en una misma comunidad personal funcionario y estatutario, lo que lleva
a establecer como objetivo importante la homogeneización de todos,
igualándolos al alza. A partir de ahí, habría que
perfilar la carrera profesional, la formación, las retribuciones
y la aplicación de la jornada de 48 horas que marca la directiva
europea".
| El
Estatuto Marco pude contar con una fuerte oposición de algunas
comunidades como el País Vasco y Cataluá, principalmente |
Las retribuciones del personal
sanitario y especialmente en el caso de los médicos son efectivamente
distintas en el ámbito del Insalud y de las Administraciones
sanitarias autonómicas, siendo a su vez distintas y no homologables
dentro de estas últimas. Si bien las retribuciones básicas
son bastante similares en todos los casos, por pertenecer todos los
médicos al mismo grupo profesional, es en el caso del complemento
específico donde existen más variaciones. Aunque un estudio
realizado por CESM-Madrid en 1995 revelaba que los médicos del
territorio Insalud eran los peor remunerados de todo el país
(situación que se mantenía en el 2000), lo cierto es que
los conceptos retributivos variables oscilan según la entidad
pagadora, siendo en todo caso superiores los salarios recibidos por
los médicos de las comunidades autónomas de Navarra y
País Vasco. Mientras un adjunto en la comunidad de Galicia (la
que menos paga de las transferidas antes del pasado año) cobraba
33.565 euros al año en 2001, en el Insalud recibía 33.407;
mientras que en Navarra y el País Vasco alcanzaba la cifra de
39.342 y 39.353 euros respectivamente.
Para el secretario general
de la CESM, Carlos Amaya, la conclusión del proceso de transferencias
sanitarias puede resultar positiva, en lo que a retribuciones se refiere,
para los facultativos "ya que, entre otras razones, se van a establecer
elementos de competencia entre las distintas comunidades autónomas
que puede serles beneficioso". Por su parte Cristóbal Gil, de CC.OO.,
considera necesario "recomponer el mapa de la situación y establecer
una línea de armonización de retribuciones en el conjunto
del Sistema, ya que no se debe profundizar más en el diferencial
económico que se está produciendo en algunas comunidades,
que en algunos casos es totalmente sangrante, al margen de que haya retribuciones
sobre la base de objetivos y otros conceptos complementarios".
Y, de nuevo,
el Estatuto Marco
Para muchos, la solución
a estos problemas de homologación, así como la de otros
más, tales como la posibilidad de movilidad laboral entre distintas
comunidades pasa por la definitiva aprobación de un Estatuto
Marco, cuyo enésimo y último borrador establece sueldos
iguales por categorías bajo un modelo común de retribuciones
básicas, una jornada laboral máxima de 48 horas semanales
y unos criterios comunes sobre carrera profesional para todos los servicios
de salud. En cuanto a las retribuciones complementarias, quedarían
divididas en fijas y variables, siendo establecidas según criterios
de cada servicio de salud. Respecto a la movilidad geográfica,
el Estatuto Marco garantiza la posibilidad de traslados voluntarios
a comunidades autónomas distintas, pero incluye otra movilidad
por razón de servicio según la cual el personal podrá
ser adscrito a cualquier centro dentro del ámbito que figure
su nombramiento y también de forma temporal, en comisión
de servicio, fuera de dicho ámbito y durante un máximo
de un año prorrogable a otro más.
Pero como ocurre con el caso
de la Ley de Ordenación Sanitaria, el Estatuto Marco puede contar
con una fuerte oposición de algunas comunidades, como el País
Vasco y Cataluña, principalmente. Así pues nos veríamos
ante la disyuntiva de contar con un "Estatuto ligth", de mínimos,
que recibiese el visto bueno de todos los gobiernos autónomos o,
por el contrario, con otro con mayor contenido unificador y abiertamente
rechazado por algunas comunidades. "Por la experiencia que tenemos ?afirma
Tomás Toranzo- la CESM está bastante escéptica, tanto
porque está siendo elaborado por los de siempre como por las grandes
reticencias existentes por parte de algunos gobiernos autónomos,
salvo que sea muy de mínimos".
