La telecita se incorpora
a las ventajas de la telemedicina
 La telemedicina y el uso de sistemas informáticos y de redes de
comunicación con diversas aplicaciones sanitarias se encuentran cada vez más implantados
en el sistema sanitario español. Entre las últimas incorporaciones se encuentra la
telecita, o cita "on line", basada en la posibilidad de comunicación
bidireccional a través de la tecnología de internet, entre Primaria y Especializada. De
lo que se trata es de dar al paciente fecha y hora de consulta para el especialista,
accediendo a la "agenda" del hospital. Al usuario se le informa
instantáneamente de la cita en su presencia, con lo que es posible que éste busque el
momento y día que más le conviene para su consulta. |
Jose Ignacio Fernández
En España cada vez existen más hospitales y centros de
salud dotados de los correspondientes equipos informáticos; centros que presumiblemente,
en un futuro, irán incorporando progresivamente los distintos avances en telemedicina.
Así, el acceso a la historia clínica informatizada,
bidireccionalemente desde Primaria a Especializada, será posiblemente una de las primeras
técnicas a incorporar, después de la telecita, que habrán de repercutir positivamente
en la asistencia al paciente. Tanto el especialista como el médico de Primaria podrán
contar con toda la información necesaria relacionada con un paciente y que ha sido
previamente introducida en la base de datos del ordenador. El especialista podrá
consultar y solicitar pruebas, como radiografías, análisis o ecografías sin necesidad
de transportarlas de un lugar a otro, con la simple inclusión del documento o de la
imagen en el sistema informático. La información podrá ser de muy diferentes tipos,
entre ellas textos (informes clínicos y datos de gestión hospitalaria), imágenes fijas,
de baja resolución (gammagrafías), de resolución media (Tomografía Axial Computarizada
y Resonancia Nuclear magnética), imágenes de alta resolución (radiografías de tórax y
mamografías), imágenes en color (preparaciones de microscopía óptica en anatomía
patológica), imágenes con movimiento (angiografías y ecografías), audio (indicaciones
verbales explicativas, acompañando a imágenes, informes etc.), o la transmisión de
vídeo médico, como angiografías, ecografías, endoscopias, etc...
La interconsulta interactiva permitirá, asimismo, que dos
especialistas, situados a decenas de kilómetros de distancia, puedan realizar
conjuntamente el estudio de un paciente, con las mismas facilidades que si se encontrasen
sentados en la misma mesa de trabajo. Para ello, cada uno se situará ante la pantalla de
su estación de interconsulta en las que uno de ellos presentará en su propia pantalla
los informes, las imágenes médicas o las secuencias de vídeo a analizar y el otro
podrá verlas simultáneamente sobre su pantalla; e incluso podrán verse el uno al otro
en una ventana de la pantalla, junto a la radiografía que están analizando y
dispondrán, además, de medios de trabajo cooperativo asistido por ordenador para
elaborar individual o conjuntamente el correspondiente informe.
Asimismo, los profesionales podrán contar con la
monitorización remota de un paciente, de los parámetros vitales en el cuidado de
enfermedades (diabetes, cardiopatías...) o como soporte a la Cirugía Mayor Ambulatoria.
A todos estos avances se añade la utilización de otros
tipos de bandas de telefonía móvil que permitirán un mayor flujo de datos que lograrán
la provisión de nuevos servicios de telemedicina. Actualmente, se están desarrollando ya
aplicaciones de red de banda ancha que prestarán de una manera competitiva y eficaz unos
servicios de atención sanitaria a domicilio a bajo coste.
En este aspecto, la telemedicina podría modificar
los métodos clásicos de asistencia médico-sanitaria proporcionando soluciones
eficientes a un número creciente de nuevas situaciones que requieren la monitorización y
asistencia remota desde el médico a pacientes crónicos no hospitalizados. Entre ellas,
la que parece tener una aplicación más efectiva a corto plazo es la
"telemonitorización" o monitorización remota del paciente de un conjunto de
variables esenciales en el cuidado de enfermedades como la diabetes. Entre dichas
variables se encuentran la glucemia, la dieta, la terapia insulínica, la actividad
física y otros eventos como la cetonuria, medicamentos o episodios de fiebre, así como
el "telecuidado", que basándose en la telemonitorización, ofrece un medio de
comunicación médico-paciente tipo correo electrónico, que permitirá al paciente
solicitar consejo en situaciones diarias de gestión de la enfermedad así como la
supervisión del médico de las acciones terapéuticas tomadas por el paciente.
Telecita
La telecita o cita "on line", se basa en la
posibilidad de comunicación bidireccional a través de los sistemas informáticos y de
una red de comunicación como puede ser internet. Dicho de otro modo, la telecita consiste
en dar fecha y hora de consulta para el especialista con la conexión directa del centro
de Primaria a la "agenda" del hospital. En la agenda del hospital podría
comprobarse directamente qué huecos tiene libres cada especialista y programar la cita en
el mismo momento.
De este modo, la cita es confirmada en "tiempo
real", sin necesidad del anterior sistema que necesitaba del envío de un fax para la
petición, con el consiguiente retraso en la confirmación, y la necesidad de llamar más
tarde al paciente para señalarle la fecha y la hora de la consulta. Al enfermo se le
informa instantáneamente de la cita y en su presencia, con lo que es posible que éste
busque el momento y el día que más le conviene.
Pero la telecita no sólo puede ser positiva para la
comodidad del enfermo. La simplificación del proceso, evitando el engorroso empleo del
fax y la posterior llamada al paciente es, al mismo tiempo, una descarga de trabajo para
el personal administrativo y un ahorro de tiempo que puede redundar en la mejora de otras
tareas. Por otro lado, ya que el paciente pueda encontrar el momento que más le conviene
para acudir al especialista, el empleo de la cita "on line" reducirá con
seguridad las anulaciones e inasistencias al especialista, por lo que es presumible
también que el sistema de telecita favorezca la reducción de las listas de espera.
Ventajas e inconvenientes de la telecita
Además de las anteriores ventajas, la telecita cuenta con
una más, derivada de su propio modo de actuación: la tecnología de internet, que se
presenta al mismo tiempo como sencilla y barata. De este modo, la propia forma de
conexión entre los centros, a través de la línea telefónica, podría permitir abaratar
los costes de todo el proceso.
Sin embargo, a pesar de las ventajas potenciales de la
telemedicina, la telecita entre sus derivados, como son la mejora del acceso y la calidad
de la atención así como la disminución de los costes de algunos servicios, la falta de
evidencia científica sobre su eficacia y efectividad es actualmente remarcable.
La mayoría de los estudios realizados hasta el momento
están dirigidos a valorar el impacto de la telemedicina en el proceso de la atención.
Así, por ejemplo, en recién nacidos con cardiopatía congénita, la reducción de
traslados ronda el 80 por ciento y, en cuanto a las urgencias oftalmológicas, de un 75
por ciento. Para consultas electivas de Obstetricia, la reducción es de un 86 por ciento.
Pero a pesar de la ausencia de estudios sobre el coste
real de la telemedicina, parecen indudables las grandes ventajas que ésta ofrece, sobre
todo en el caso de la telecita, ya que agiliza los procesos administrativos, ofrece mayor
capacidad resolutiva a los profesionales, y puede coordinar las actuaciones de los
distintos niveles asistenciales consiguiendo una atención más completa, coordinada y
personalizada, con un impacto positivo en la información y educación sanitaria y, con el
favorecimiento de la gestión y difusión del conocimiento en la organización. A esto que
hay que añadir el hecho de que una gran parte de los profesionales haya navegado ya por
internet, lo que podría abaratar los gastos de formación. El que la propia red emplee,
además, un estándar común, favorecido por la flexibilidad de los distintos sistemas
informáticos, simplifica en gran medida el proceso.
Por otro lado, aunque aún se observan ciertas
deficiencias en la red y en los sistemas informáticos utilizados, por lo general
fácilmente subsanables, es de esperar que éstos mejoren en un futuro, sobre todo a
partir de la utilización de intranets corporativas que facilitarán el acceso a la
información dentro de un mismo centro y entre los centros englobados en la red.
De este modo, internet parece perfilarse como el medio
ideal para conectar los servicios de Primaria y Especializada. Sin embargo, en muchas
ocasiones el problema deja de ser tecnológico para convertirse en un problema de
organización. Así, la cuestión principal no será quizá en un futuro cómo definir y
transmitir la información, sino qué tipo de información se puede o se quiere compartir,
lo que devolverá el problema al siempre difícil entendimiento entre los dos niveles
asistenciales.
Otra cuestión más que se cierne sobre la telemedicina, o
sobre la Medicina en general, no es ya la forma en que será empleada dentro de los
métodos tradicionales, sino si dichos métodos tradicionales van a continuar siendo
válidos con la aplicación de la telemedicina.
Experiencias
Las primeras experiencias para conectar
informáticamente los dos niveles asistenciales partieron de Baleares y del área VII de
Madrid. El Hospital Can Misses, en Ibiza, se encuentra desde hace tiempo conectado con
otros centros asistenciales del archipiélago, como el centro de salud de Formentera y con
el Hospital Monte de Toro, de Menorca. La telecita, junto con el archivo y los traslados,
se encuentran ya incorporados al sistema informático del hospital, agilizando de este
modo todo el proceso administrativo. Los pacientes pueden, así, pedir cita previa en
tiempo real desde, por ejemplo, el centro de salud de Formentera y saber al instante qué
día y a qué hora acudirán al especialista. Asimismo, el hospital ha informatizado el
archivo, de manera que la historia clínica del paciente puede ser consultada en ambos
centros, lo que agiliza la comunicación en un espacio especialmente difícil para la
asistencia como es una isla.
De este modo, según el doctor Carmelo Sansano, gerente
del Hospital, "poco a poco hemos ido interconectando todos los centros de salud, los
cuatro de Ibiza y el de Formentera, excepto uno. Así, ahora los pacientes pueden
conseguir cita directa en todas las agendas del hospital, y el resultado es muy bueno, con
más de 20.000 citas programadas directamente desde Atención Primaria, lo que supone
cerca del 70 por ciento de todas las citas que concede el Hospital".
Para Carmelo Sansano la inclusión de la telecita y del
historial clínico, "que esperamos que pueda ser implantado durante este mismo
año", constituye un sistema diferente de organización, "vamos a tener que
cambiar cosas y para eso tendremos que observar y aprender de otras experiencias que se
están realizando, tanto dentro del Insalud como en otros lugares".
El proyecto del Hospital Can Misses es, sin embargo, más
ambicioso, y tratará de incluir la telerradilogía y la telecardiología, con la
posibilidad de compartir imágenes e información con el centro de Primaria, así como la
video-conferencia, con la posibilidad de realizar sesiones clínicas conjuntas y cursos de
formación entre los centros.
"Aunque aún no está en funcionamiento, el servicio
de telerradiología ya está adjudicado, y esperamos que entre en funcionamiento en este
primer trimestre del año", señala Carmelo Sansano. "Teniendo en cuenta que
esto es una isla, algunos de nuestros especialistas se desplazan a Formentera para evitar
el traslado de los pacientes. Así, contar con la posibilidad de compartir con el centro
datos como el Tac, las resonancias o las radiografías va a suponer una gran
ventaja".
A las primeras experiencias del Hospital Can Misses y del
Área VII, se unieron más tarde otros proyectos, como los del Hospital Príncipe de
Asturias, en Alcalá de Henares, en comunicación con la prisión de Alcalá Meco, o la
del Hospital Marqués de Valdecilla en conexión con los centros de Atención Primaria de
Santander.
Otro proyecto ambicioso es el del Hospital de Calahorra
que estará interconectado no sólo con los centros de salud de su área, sino también
con los Hospitales de San Millán y San Pedro. El Hospital contará con un sistema de
telecita a tiempo real desde el centro de salud que permitirá reducir los trámites
administrativos y mejorar la calidad asistencial. Pero en los planes del centro entra
también el desarrollo de estos primeros servicios informáticos para conseguir un sistema
de telemedicina que englobe, asimismo, la transmisión de imágenes y datos tanto con los
centros de salud como con los Hospitales de San Millán y San Pedro, compartiendo pruebas
de laboratorio y de radiodiagnóstico. Otra interesante iniciativa entre estos hospitales
será la puesta en marcha de un servicio de interconsulta a partir de un sistema de
videoconferencia.
Para el doctor Miguel Mur, gerente del Hospital de
Calatayud, la experiencia con el sistema de telecita implantado en su centro "ha sido
realmente muy positiva, ya que hasta ahora se han dado más de 8.000 consultas en tiempo
real para el especialista y yo creo que el grado de satisfacción por parte de los
pacientes es muy alto".
El sistema comenzó a funcionar en el año 1999,
interconectando todos los centros de salud dependientes del hospital a excepción de los
dos de Calatayud, "que esperamos que puedan incorporarse en breve, pero hay que tener
en cuenta que el nuestro es un hospital rural, en el que el problema de las citas es
importante debido a la dispersión, por lo que implantarlo en las zonas más alejadas ha
conseguido evitar un número importante de largos desplazamientos", señala el doctor
Mur.
El Hospital de Calatayud no cuenta aún con otros
servicios de telemedicina, "hemos comenzado por lo que nosotros creíamos más
esencial, dada nuestra situación, aunque no descartamos en breve una segunda fase en la
que comencemos a compartir pruebas analíticas y radiológicas", afirma el gerente
del hospital, quien asegura que no había encontrado problemas de coordinación entre los
dos niveles asistenciales, "ni siquiera entre médicos e informáticos, que son dos
niveles más alejados, pero que han sabido cooperar muy bien".
Otra experiencia más es la del Hospital Costa del Sol de
Marbella que ha incorporado varios centros de Atención Primaria a lo que ha dado en
denominar como su CexWeb, o sistema de cita previa mediante internet. El sistema, que se
puso en marcha por primera vez en julio del 2000, comenzó por conectar el centro de salud
de las Lagunas, aunque actualmente está procediendo a conectarse todos los centros del
distrito Costa del Sol.
Por su parte, el Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, de
Ávila, ha conectado ya a los 21 centros de salud que dependen de él a través de la
intranet corporativa del Insalud.
Políticas y aspectos legales
Sin embargo, algunos aspectos quedan siempre retrasados
respecto al rápido avance de las nuevas tecnologías. Políticas de aplicación y
aspectos legales suelen encontrarse siempre rezagados respecto a la implantación de
sistemas informáticos y formas de gestión de la información. Atendiendo a estos vacíos
cabría preguntarse ciertas cuestiones en la utilización de la telecita y la
telemedicina: ¿hay nuevos hechos éticos derivados de la telemedicina?; ¿quién es
responsable?; ¿es necesaria una legislación específica para la telemedicina?; ¿qué
elementos deberían incluirse en las políticas nacionales?; extendiendo la atención
médica de las ciudades a las zonas rurales; ¿debería incluirse la telemedicina en el
concepto de servicio universal con obligaciones para los operadores de telecomunicaciones?
Seguramente, éstas son cuestiones que tardarán aún
algún tiempo en resolverse, sin embargo, es posible que sus efectos puedan notarse a más
corto plazo, influyendo no sólo en la forma en que los enfermos accederán a la salud
sino en el propio modo de actuar de los profesionales. Así, en el ámbito de la
telemedicina, los problemas jurisdiccionales dejarán sentir su influjo a más corto
plazo, involucrando a los profesionales en situaciones como el intrusismo, en el que una
persona podría abrir consulta médica en internet, y atender a pacientes de todo el
mundo, sin estar colegiado ni haber cursado los estudios preceptivos; el impago por
servicios médicos prestados a través de la red a un residente de otro estado, los
supuestos de responsabilidad médica en la práctica del telediagnóstico, o la comisión
de un delito por la divulgación en la red de datos clínicos de un paciente.
Conclusiones
Aunque en la actualidad aún son ilimitados los
usos de la telemedicina, algunas de sus aplicaciones en un futuro inmediato serán, sin
duda, las teleconsultas, diagnósticos y tratamientos marcados por un especialista situado
en un centro hacia otro referencial, los Servicios de Salud de Calidad en lugares remotos
por medio de la llegada de "telecentros móviles", que viajando de un poblado a
otro pueden realizar esas teleconsultas (con transferencia de datos e imágenes) junto a
los centros especializados de la capital, el crecimiento de la capacitación y
comunicación de los proveedores de salud, al utilizar bancos de datos médicos, como la
formación continua a distancia. Asimismo, es presumible la efectividad y eficiencia en la
gerencia de las acciones relativas a la reducción de esperas para consultas y la
introducción de los Sistemas de Información Médica (con una correcta identificación
del usuario y el paulatino camino hacia la completa digitalización de sus fichas
clínicas). La monitorización domiciliaria de enfermos crónicos (diabéticos,
asmáticos,etc..) así como el empleo de teleambulancias móviles equipadas para poder
transmitir datos, imágenes y compartir comunicación desde el vehículo hacia el centro
al cual se dirige.
Si bien muchas de estas aplicaciones son ya posibles, los
distintos hospitales, en unión con sus centros de salud, deberán ir adoptándolas
paulatinamente, por lo que el primer paso hacia la telemedicina se realizará, en la mayor
parte de los casos, a través de una primera fase con la implantación de la telecita que
servirá de primera conexión entre el centro de referencia y los centros asociados,
creando una dinámica de cooperación entre los distintos niveles asistenciales y
facilitando el acceso del paciente hacia el especialista.
