Coordinación
entre Agencias de Evaluación Tecnológica, un objetivo
sin horizontes
En un Estado
democrático en el que, hasta no hace ni un año,
sólo algunas autonomías tenían  competencias
propias sobre Sanidad, nacen las Agencias de Evaluación
de Tecnología Sanitaria que pretenden influir en la toma
de decisiones políticas y mejorar la eficiencia, eficacia
y calidad del sistema sanitario. Con el fin de no realizar trabajos
por duplicado y debido a la obligación de los profesionales
que trabajan en ellas de conocer lo último en avances médicos,
se han sucedido numerosos intentos de coordinar la labor realizada
por éstas. Sin embargo, parece que las cinco agencias de
evaluación de tecnología sanitaria actualmente existentes
en nuestro país están todavía lejos de conseguir
una coordinación formal, a pesar de que sus máximos
responsables aseguran que los contactos son periódicos
y que, aunque de manera informal, esta coordinación ya
existe. |
LAURA SERRAL
Cataluña
fue pionera en la introducción de la práctica de la evaluación
de la tecnología sanitaria, creando una unidad administrativa
dependiente de la Consejería de Sanidad, la ya citada Oficina
Técnica de Evaluación de Tecnología Médica.
El hecho data del año 1984, aunque no sería hasta 10 años
después cuando se creara un organismo con entidad propia y estructura
de agencia: la Agencia Catalana de Evaluación de Tecnología
e Investigación Médicas (AATM), un organismo que, a diferencia
de lo que ocurriría en el resto del Estado, se constituía
como empresa pública y adquiría un mayor grado de independencia
con respecto al Gobierno autonómico. Según Joan Pons,
actual director de la AATM "la agencia se forma con la misión
de promover la introducción, adopción y difusión
de tecnologías médicas de acuerdo con criterios de eficacia,
seguridad, efectividad y eficiencia demostradas científicamente,
además de contribuir como una herramienta de apoyo al Servicio
Catalán de Salud e influir en la toma de decisiones del Gobierno
catalán".
| El
gasto sanitario, en opinión de expertos, es uno de los principales
motivos que impulsó a los Gobiernos autonómicos a
desarrollar la actividad de evaluación sanitaria |
Bajo estos mismos
criterios se formó en el año 1992 la Agencia de Evaluación
Vasca, OSTEBA; la Agencia Andaluza de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (AETSA), en 1996; y la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Galicia o Avalia-t, en 1999. En el año 1994 aparecía
en Madrid la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria
(AETS) que, bajo el auspicio del Instituto Carlos III y coordinada desde
la dirección general de Planificación Sanitaria, abarcaba
todo el conjunto de la población española y servía
como instrumento del Servicio Nacional de Salud para la racionalización
de la toma de decisiones del Ministerio de Sanidad.
La situación actual del tratamiento del dolor, el manejo de la
otitis media aguda en la infancia o la resistencia bacteriana en las
Unidades de Cuidados Intensivos son algunos ejemplos de la evaluación
llevada a cabo por estos organismos. La evaluación puede desarrollarse
por iniciativa propia o, algo más común, por petición
de algún profesional o entidad. Así, el director de Avalia-t
desde julio de 2002, Antonio Martínez Calvo, asegura que, según
la última memoria elaborada sobre la Agencia Gallega, "el
60 por ciento de los solicitantes proceden de los servicios centrales,
un 18 por ciento de las gerencias de hospitales y un 11 por ciento resultan
de inspecciones médicas". Los documentos resultantes del
proceso de evaluación se dividen por categorías, dependiendo
del coste, duración y dificultad de realización, pasando
de los más complejos informes de evaluación, a las consultas
técnicas, la revisión de la literatura e incluso los servicios
de respuesta inmediata. Todo orientado, en palabras de Martínez
Calvo, "a proporcionar un punto de vista científico a la
toma de decisiones en materia de Sanidad".
Los informes de evaluación son, además de los más
largos y complejos, la actividad más costosa desarrollada por
una Agencia de Evaluación Tecnológica. Y es que, según
afirman estos especialistas, evaluar las nuevas herramientas sanitarias
supone un gasto económico considerable. Joan Pons señala
que "aunque cada proyecto de evaluación sea un mundo, podemos
decir que los informes de evaluación más costosos rondarían
entre los 24.000 y los 30.000 euros y se llevarían a cabo a lo
largo de uno o dos años". Sin embargo, el director de la
Agencia Catalana de Evaluación de Tecnología e Investigación
Médicas asegura que "se trata de una actividad muy coste-efectiva
y que está pensada para que, a la larga, suponga un ahorro para
la Sanidad".
Precisamente, tal como apuntan los expertos consultados, el gasto sanitario
fue uno de los motivos que impulsó a los Gobiernos autonómicos
a desarrollar la actividad de la evaluación sanitaria. Según
el Informe
de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración
Sanitaria (SESPAS) de 2002, los elementos desencadenantes del interés
y desarrollo de la evaluación de la tecnología sanitaria
en España fueron el crecimiento del gasto sanitario en nuestro
país, una variabilidad inexplicada en la práctica clínica
y el desconocimiento del resultado final de muchas intervenciones sanitarias.
Por otro lado, el gasto que supone la actividad evaluadora, ya sea económico
o de recursos, es lo que obliga a la mayoría de estos servicios
a establecer programas de priorización. "En la priorización
se valoran aspectos como el impacto que puede tener una determinada
tecnología en la población o el beneficio tanto económico
como sanitario que supondría su aplicación", explica
Pedro Serrano, jefe del Servicio de Evaluación y Planificación
del Servicio Canario de Salud. Actualmente, y en opinión de Serrano,
"sólo el servicio canario, y las Agencias vasca y andaluza
establecen de manera sistemática sus prioridades, mientras que
Cataluña ha realizado un esfuerzo de tipo general y el Instituto
Carlos III parece dormido con respecto al tema". Una vez detectadas
las prioridades se convocan las áreas a financiar.
Valencia y Canarias,
dos modelos distintos de evaluación
El interés por dar una dimensión científica a la
toma de decisiones en el sector sanitario ha llegado también
a las comunidades autónomas de las Islas Canarias y el País
Valenciano. Sin embargo, ambas comunidades han seguido distintos senderos
para poner en práctica dicha evaluación. Las dos comunidades
disponen de servicios dependientes de su propia Consejería de
Sanidad, pero la evaluación discurre bajo distintos puntos de
vista.
En la Comunidad Valenciana, es una dirección general la que se
encarga del análisis de los nuevos instrumentos sanitarios: la
dirección general de la Agencia para la Calidad, Evaluación
y Modernización de los Servicios Asistenciales (ACEMSA). En palabras
de la directora general, Amparo Flores "nuestro objetivo es establecer
un sistema de información que asegure la calidad de la asistencia
sanitaria, la evaluación de los procedimientos y la acreditación
de la práctica clínica". Como en el caso de las agencias,
este servicio funciona también a través de demanda -ya
sea de hospitales, Atención Primaria o de la propia Administración-
así como se elabora un plan de actividades prefijadas a desarrollar
durante el año.
Los
máximos representantes de estas Agencias coinciden en la
necesidad de dar un paso adelante, que evite la duplicación
de contenidos y potencie la
distribución del trabajo entre ellas |
La demanda creciente,
un incremento que durante el último año fue del 20 por
ciento, según la propia directora general, ha obligado al Gobierno
valenciano a implementar el servicio de evaluación y asesoramiento
sobre tecnologías sanitarias. Así, el pasado mes de julio
de este año, se inauguró, el INACEPS, Instituto para la
Acreditación y Evaluación de Prácticas Sanitarias.
Para Amparo Flores, la creación de este centro responde a la
voluntad de "incentivar la excelencia de la asistencia prestada
al ciudadano en los centros sanitarios". El INACEPS, constituido
como empresa pública, es el encargado de acreditar los centros
y servicios sanitarios públicos y privados y, en general, de
evaluar las prácticas sanitarias que se realizan en la Comunidad
Valenciana. El consejero de Sanidad de la comunidad, Serafín
Castellano, ha indicado que "se trata del primer organismo externo
acreditador específicamente sanitario de impulso público".
"A través del INACEPS -continúa el consejero- se
proporcionará información comparativa a los profesionales,
ciudadanos y Administración sobre la adecuación de las
prácticas sanitarias, su seguridad y efectividad". Otra
de sus tareas será la identificación e información
de nuevas tecnologías en el ámbito de la Sanidad, determinando
sobre bases científicas su impacto médico, económico
y social.
La voz crítica frente a las Agencias de Evaluación de
Tecnología sanitaria se alza desde Canarias. Pedro Serrano, jefe
del Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio
Canario de Salud, defiende el modelo canario de lo que él llama
una Agencia Virtual. Según Serrano, "en los últimos
años hemos asistido a un resurgir de las agencias como champiñones.
Surgen como entes aislados. Sin embargo, yo me pregunto ¿las
únicas decisiones adecuadas serán ahora las cercanas a
las Agencias o realmente lo que importa es desarrollar un método
científico?".
La Agencia Virtual se fundamenta en la idea de compartir el análisis,
la búsqueda y la selección de información sobre
las técnicas y las intervenciones sanitarias. "El servicio
que dirijo tiene la función de coordinación y educación.
Es decir, si a nosotros nos llega una demanda de evaluación sobre
algún tema de salud mental, nos pondremos en contacto con el
jefe de salud mental para que sea él y su equipo los encargados
de dirigir el proyecto de evaluación. De este modo, educamos
también al personal sanitario para que se familiarice con un
método de trabajo científico", asegura Serrano. Para
el jefe del Servicio Canario de Evaluación y Planificación
"tradicionalmente la investigación la han llevado a cabo
los clínicos y al final de la evaluación los encargados
de poner en práctica los resultados serán también
los mismos clínicos. Por tanto, creo que no es necesario crear
un ente para realizar un análisis de la tecnología sanitaria,
sino que hay que educar a los profesionales para que incorporen esta
visión científica y de análisis a su rutina de
trabajo".
Este modelo, en opinión de su máximo responsable, tiene
ventajas y desventajas. Si la principal ventaja sería la ya comentada
inclusión del método científico en el modus operandi
de todo el personal sanitario, en la capacidad de cuestionarse cada
día su trabajo, la Agencia Virtual pecaría de falta de
reconocimiento. De hecho, el Servicio de Evaluación y Planificación
supone un puente de enlace entre políticos y profesionales sanitarios,
dado que la mayor parte de solicitudes proceden de los servicios centrales
con la intención de justificar la toma de decisiones. "El
hecho de no ser una agencia, propiamente dicha, parece que resta legitimidad
a nuestro modelo y que los decisores no presten la atención necesaria
a nuestro trabajo. Nos cuesta un gran esfuerzo explicar que existimos,
que estamos aquí y que podemos ayudar a racionalizar esa toma
de decisiones políticas", explica Pedro Serrano.
La lacra de
coordinación en España
Dada la necesidad de información requerida desde las Agencias
de Evaluación de Tecnología Sanitaria, un aspecto fundamental
en su desarrollo es una perfecta coordinación que asegure la
no duplicación de contenidos y el préstamo de información
de unas a otras. La descentralización del sistema sanitario español,
en el que hasta este año sólo existían siete comunidades
con servicio de salud propio, propició la aparición de
estas Agencias con carácter regional. Desde el Ministerio de
Sanidad, se impulsó, asimismo, la creación de la Agencia
de Evaluación de Tecnología Sanitaria (AETS), que apareció
en 1994 con la intención de atender las demandas del conjunto
del Estado español. Parece evidente, pues, que entre las Agencias
debe existir una comunicación periódica con el fin de
complementarse las unas con las otras.
En 1997, la prensa especializada en salud se hizo eco de la intención
del Ministerio de Sanidad y Consumo, en aquellos tiempos dirigido por
José Manuel Romay Beccaría, de coordinar las Agencias
españolas con la intención de definir de manera reglada
las prestaciones de las mismas. El objetivo final del Ministerio era
el de potenciar el papel de estos órganos y concretar el contenido
de las prestaciones, así como la necesidad de establecer prioridades
de evaluación en el marco de la ordenación de las mismas.
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Impacto
del trabajo desarrollado por las Agencias de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias. El ejemplo de la AATM
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"Diez años es una vida relativamente corta para valorar
el impacto que han tenido las agencias de evaluación en
el sistema sanitario español", sentencia el nuevo
director de la AETS, José Luis de Sancho. En términos
económicos, valorar la reducción del gasto tampoco
resulta una tarea nada fácil si se tiene en cuenta que
la evaluación de la tecnología analiza en base a
valores de coste-efectividad. Lo que sí se pueden medir
son las consecuencias evidentes que se han derivado de la adopción
razonada de ciertas intervenciones y procedimientos. Revisadas
en septiembre de 2002, algunas de las aportaciones de la Agencia
de Evaluación de Tecnología e Investigación
Médicas de Cataluña a una asistencia sanitaria de
calidad son:
-El informe sobre el tratamiento de infusión subcutánea
continua de insulina con bomba portátil en enfermos con
diabetes tipo 1 sirvió para reconducir un debate público.
El informe recomendaba pautas escalonadas en la aproximación
terapéutica con bombas de perfusión continua para
potenciar la adhesión al tratamiento. El informe sigue
debatiéndose, pero ha servido para proporcionar propuestas
más selectivas de utilización.
-El informe sobre el uso de los contrastes de baja osmolaridad
en las exploraciones de diagnóstico por imagen supuso la
aplicación de unas líneas guía, gracias a
las cuales diversos centros disminuyeron sus gastos entre un 40
y un 50 por ciento, alcanzando el 100 por cien en determinadas
intervenciones.
-El proyecto de análisis de la mortalidad ajustada al riesgo
quirúrgico de la Cirugía extracorpórea en
Cataluña permitió un análisis independiente
que resultó muy útil a nivel de proveedores para
llevar a cabo medidas de mejora cualitativa.
Entre los años 1995 y 1996, la AATM realizó una
encuesta con el objetivo de identificar la utilidad
real de sus servicios de evaluación. Alrededor del 76 por
ciento de los encuestados reconocieron que la evaluación
de la tecnología sanitaria resultaba una práctica
útil. De este 76 por ciento, los diferentes aspectos que
fueron destacados son los siguientes: el 78,5 consideraban que
su utilidad se derivaba de la información general que proporcionaban,
un 64,4 por ciento creían, además, que la evaluación
era útil para la definición de políticas
sanitarias, un 59,5 por ciento apuntaron que una de sus funciones
principales recaía en la introducción de una tecnología
en un determinado centro asistencial y, finalmente, un 54,4 por
ciento se decantaron también por reconocer a la actividad
evaluadora una mejora en el diálogo con los clínicos.
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La primera decisión
adoptada fue la creación, ese año 1997, del Grupo de Trabajo
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que desarrollaría
su labor en el seno del Consejo Interterritorial. Formado por representantes
de las distintas Agencias españolas y de las Administraciones,
el primer encargo del recién formado grupo fue la elaboración
de un documento-propuesta a elevar al Pleno del Consejo Interterritorial.
Dicha propuesta debía establecer una lista priorizada de tecnologías
candidatas a evaluación en el marco de la ordenación de
prestaciones del Sistema Nacional de Salud. El documento apareció
un año después, siendo una de las pocas iniciativas de
un grupo que no ha resultado muy activo desde su aparición.
El recién nombrado director de la AETS y anterior director general
de la Secretaría Permanente del Consejo Interterritorial, José
Luis de Sancho, reconoce que durante el tiempo en el que dirigió
el Consejo "pude darme cuenta que había muchos grupos que
carecían de vida efectiva, entre los cuales se encontraba el
Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias".
Y asegura a EL MEDICO que "sería interesante volver a ponerlo
en marcha". Su colega catalán, el director de la AATM, Joan
Pons, afirma que "al menos, hace dos años que el Grupo de
Trabajo no se reúne formalmente, pero supongo que con el reciente
proceso de transferencias sanitarias tendremos que volvernos a encontrar".
Pedro Serrano, por su parte, lamenta la baja actividad del grupo, ya
que, en su opinión "se trabajó mucho y muy bien cuando
se creó y era una muy buena manera de relacionarse".
El segundo (y último) foro de encuentro formal entre las Agencias
es el llamado Grupo de Seguimiento del Uso Tutelado de Tecnologías
Sanitarias, un grupo también auspiciado por el Consejo Interterritorial
y en el que, como en el anterior, participan representantes de las Agencias
y de las Administraciones. Este grupo, algo más activo, se creó
en 1999 y tiene como función principal implantar el uso tutelado
de determinadas técnicas o procedimientos, previo a su aplicación
generalizada en el sistema de salud. Actualmente, hay diversos usos
tutelados en marcha coordinados desde diferentes agencias; la efectividad
de los tratamientos no farmacológicos del Parkinson, por ejemplo,
es el uso tutelado dirigido por la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía, la utilización apropiada de la
Cirugía de la epilepsia está coordinado por Osteba, la
eficacia del trasplante de condrocitos corre a cargo de la AETS, al
igual que la utilización apropiada del esfínter anal artificial.
Aunque la vida de este grupo haya gozado de mejor salud que el anterior,
el Consejo Interterritorial no ha reunido en exceso a sus miembros.
Según José Antonio Valverde, director de la Agencia Andaluza
para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, "después
del verano del año 2000 hubo, incluso, una reunión entre
los directores de las cinco agencias y el director general de Planificación
Sanitaria, Lluis Bohigas, para decidir si continuábamos adelante
con los usos tutelados. De momento existe, pero los contactos entre
nosotros se desarrollan, sobre todo, de manera informal". Asimismo,
Valverde reconoce la importancia de conseguir una coordinación
formal activa, y asegura que "tengo la esperanza de que con la
remodelación sanitaria que se está llevando a cabo en
la actualidad consigamos instrumentos eficientes de coordinación"
y añade que "un organismo que fijara indicaciones generales
para todo el Estado sería una buena manera de trabajar en ello".
Sin embargo, tanto Valverde como sus compañeros de otras comunidades
reconocen que no tienen noticia alguna sobre si el tema se retomará
a nivel oficial. Para quien la culminación del proceso de transferencias
sí ha supuesto un verdadero cambio de planteamiento ha sido para
la AETS. Su nuevo director, José Luis de Sancho, ha expresado
su intención de "potenciar el trabajo de evaluación
en aquellas comunidades autónomas que acaban de adquirir competencias
en materia de salud, ya que estos Gobiernos ahora están demasiado
ocupados en organizarse y creo que podemos ser de gran ayuda".
De Sancho ha anunciado la intención que su nombramiento suponga
un "revulsivo" en el campo de la evaluación de tecnología
sanitaria en España.
"A nivel informal, la comunicación es muy buena". La
frase es de Joan Pons, pero podría ser de cualquiera de los directores
de las Agencias españolas u otros servicios como es el caso de
Valencia y Canarias. Todos están de acuerdo, pero reconocen que
es hora de dar un paso adelante que evite la duplicación de contenidos
y ayude a distribuir el trabajo.
En algunos casos, como es el del jefe del Servicio de Evaluación
y Planificación del Servicio Canario de Salud, la coordinación
formal es una cuestión de carácter "urgente".
Según Serrano hay una necesidad de vertebrar el movimiento a
nivel del Estado por tres razones: "la primera, para evitar la
repetición de tareas, ya que aunque compartimos la información,
el estado vegetativo en el que se encuentra el Grupo de Trabajo de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias nos está llevando a esta duplicidad;
en segundo lugar, si no hay una coordinación efectiva, nos podemos
encontrar con 17 Agencias diferentes en España, ya que el resto
de comuni-
dades autónomas puede que tiendan a reproducir el sistema imperante
de Agencia, en vez de dar importancia a la metodología y al hecho
que ésta se encuentre al alcance del clínico; y en tercer
lugar, un foro común contribuiría a divulgar las prácticas
de evaluación al conjunto de la población".
Relaciones internacionales
La coordinación internacional, al contrario que la española,
ha permitido establecer verdaderas redes de intercambio de información.
El máximo exponente de esta colaboración es la red INHATA
(International Network of Agencies for Health Technology Assesment)
o Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Creada en 1993, en la actualidad la integran 37 agencias
y unidades de 19 países, siendo la catalana y la vasca dos de
las agencias fundadoras de la red, según explicaban a EL MEDICO
fuentes de la Osteba. En España, todas las Agencias forman parte
de INHATA, a excepción de Avalia-t que, en palabras de Antonio
Martínez Calvo "tenemos intención de entrar, por
lo que ya lo he solicitado en los presupuestos de 2003".
La red funciona como una amplia base de datos, donde sus miembros introducen
todos sus proyectos, de manera que se puedan consultar en cualquier
momento. Otra vía de colaboración internacional es la
propia Sociedad Científica Internacional, la International Society
for Health Technology Assessment in Health Care, ISHTAC, aunque, según
José Luis de Sancho, "ésta tiende a desaparecer".
La Unión Europea ha sido también un motor importante de
desarrollo de la evaluación tecnológica. Uno de los proyectos
más sólidos surgidos de la UE es un sistema de alerta
de tecnologías emergentes, Euroscan. Esta red sirve, al igual
que INHATA, como base de datos y punto de información sobre todas
aquellas nuevas tecnologías que están en proceso de implantación.
Ampliamente vinculadas a esta red están las Agencias vasca, andaluza
y la AETS. Y a falta de organismos más cimentados a nivel nacional,
los directores de las Agencias y unidades de evaluación de tecnología
sanitaria de nuestro país reconocen que "la mayoría
de los contactos que mantenemos entre nosotros se dan a través
de nuestra vinculación con las redes internacionales", en
palabras del director de la Agencia catalana, Joan Pons.
| La
coordinación internacional, al contrario de la española,
ha permitido establecer auténticas redes de intercambio de
información |
Pero, quizás,
la aportación más significativa de la Unión Europea
en cuanto a evaluación de tecnologías sanitarias llevaba
por nombre proyecto ECHTA/ECAHI o Colaboración Europea para la
Evaluación de Tecnologías Sanitarias-Evaluación
de las Intervenciones Sanitarias. Este largo nombre conllevó
el primer eslabón para la creación de una Agencia europea
que agrupase y coordinase la labor evaluadora de los quince. El proyecto
finalizó hace un año con la redacción de un documento
de carácter consultivo mediante el cuál se daban propuestas
y recomendaciones sobre posibles vías de colaboración
europea. Sin embargo, y acorde a la situación española,
un año después de su finalización nadie ha dado
un paso más para la creación de la Agencia europea y "el
proyecto, de momento, está en ciernes", asegura De Sancho,
mientras que el resto de sus compañeros ignoran en qué
situación se encuentra la colaboración europea.
Sea como sea, parece que la tónica dominante en el sector de
la evaluación de la tecnología sanitaria es la incertidumbre.
La coordinación existe a nivel informal, pero por el momento
España no posee instrumentos suficientes para garantizar la perpetuidad
de esta colaboración, o, al menos, no se utilizan de la manera
correcta, según se desprende de las afirmaciones de los directores
de las diferentes agencias. En el ámbito europeo, las perspectivas
son mejores, pero en el momento de dar el segundo paso, existen sombras
que oscurecen de nuevo las, en un principio, alentadoras perspectivas.
Los expertos confían en que la remodelación del Ministerio
de Sanidad y la culminación de la transferencia de las competencias
sanitarias en todas las comunidades autónomas obliguen al Gobierno
a tomar medidas, tales como la reactivación del Grupo de Trabajo
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Quizás
la solución pase por un planteamiento metodológico, al
estilo de Canarias, en el que la Agencia no se constituya como tal,
sino que sea cada profesional sanitario el que se automotive para la
evaluación. De todos modos, con un nuevo equipo ministerial y
a la espera de la capacidad de reacción de las comunidades frente
a sus nuevas competencias sanitarias, como dice Joan Pons, "habrá
que esperar a la reorganización del Consejo Interterritorial".
