Tensiones en el Sistema
Británico de Salud
| EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
DEL REINO UNIDO (NHS) ESTÁ SOMETIDO ACTUALMENTE A UNA SERIE DE TENSIONES, DUDAS E
INCERTIDUMBRES DE CARA AL FUTURO QUE PROTAGONIZAN ESPECIALMENTE LOS PROFESIONALES DE
ATENCIÓN PRIMARIA QUE ALLÍ PRESTAN SUS SERVICIOS. AUNQUE NO SE PUEDEN ESTABLECER
PARALELISMOS ENTRE AMBOS MODELOS SANITARIOS, LAS DISTINTAS REFORMAS POR LAS QUE HAN PASADO
LOS BRITÁNICOS Y ALGUNAS DE SUS CONSECUENCIAS MÁS INMEDIATAS PUEDEN SERVIR PARA APRENDER
DE SUS EXPERIENCIAS DE CARA A LOS DEBATES QUE SE DESARROLLAN CON REGULARIDAD EN EL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL. |
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Miguel Juan Payán
Creado en julio de 1948 por un gobierno laborista, el NHS británico nace con los
principios de gratuidad en el momento de recibir el servicio, financiación en base a
impuestos generales y provisión no ligada al poder adquisitivo, basándose en las
necesidades de salud. Su estructura se divide en tres partes: servicios hospitalarios,
servicios de salud comunitaria y una tercera compuesta por médicos generales (GP),
dentistas, farmacéuticos y ópticos.
En el ámbito de la Medicina General, todos los pacientes tienen que inscribirse en un
cupo, ejerciendo los médicos generales, que son profesionales independientes empleados
por cuenta propia, un papel de puerta de entrada al sistema
("gate-keepers"), ya que son ellos los que derivan al paciente al
hospital.
Tras dos reorganizaciones del modelo en 1974 y 1982 en las cuales las estrategias de
racionamiento se basaban en cambios en la gestión y la estructura administrativa,
constatándose que la necesidad es mayor que la capacidad de provisión de NHS, el
gobierno entró en una etapa de prólogo a las reformas que tras una crisis del sistema en
el invierno de 1987 que llevó a una exigencia de mayor eficiencia, condujo a las reformas
introducidas en abril de 1991 bajo el lema: "Trabajando por los
pacientes".
"Fundholding"
La profesión médica se opuso a estas reformas que se basaban en la motivación
individual en lugar de intentar alcanzar un consenso, trabajando sobre objetivos de
mejorar la eficiencia, el trato y la capacidad de elección que habrían de alcanzarse
mediante la competición. En el esquema previsto se planteaba un mercado interno para el
NHS, corporaciones autogestionadas y médicos generales con presupuestos, lo que se
denominó 
"fundholdings".
Estas características de la reforma se expusieron como parte del repaso histórico y
el debate sobre la actualidad en un curso organizado por el Centro Universitario de Salud
Pública de Madrid bajo el título: "La Atención Primaria del Reino Unido en el
nuevo NHS".
En el "fundholding", un grupo de médicos de Primaria manejan su propio
presupuesto para determinados servicios hospitalarios, personal del centro o consultorio y
gasto en farmacia, dentro de un modelo que basaba sus reformas en la competencia y no en
la cooperación, potenciando la motivación individual sin consenso y que produjo un
aumento en los costes de gestión y las desigualdades.
Dentro de lo que los expertos denominan "fundholding" el nuevo contrato con
los médicos destacó la ausencia de evaluaciones gubernamentales por temor a que los
profesionales sabotearan el plan, aunque en 1996 se publicó el que se considera informe
principal con un estudio de los primeros cinco años de desarrollo del modelo con el
título "What the Doctor Ordered", un documento sobre cuyas conclusiones se
muestra particularmente crítico el doctor Andrés Enriquez-Puga, médico español de
Atención Primaria que trabaja en Birmingham desde hace varios años, para quien lo que se
produjo en Gran Bretaña con este informe fue: "un intento de echar abajo a los
médicos de familia que trabajaban individualmente, que no se pueden monitorizar, en
beneficio del fomento de los grupos".
Según explica otro profesor del curso sobre Atención Primaria en Gran Bretaña,
Darren Baines, economista de la salud en la Universidad de Birmingham: "los grupos en
principio más competidores fueron los primeros en entrar en el sistema de
"fundholding", con lo que el Gobierno británico consiguió el efecto secundario
de que los centros de salud que funcionaban de manera incorrecta quedaban fuera del
sistema porque contaban con pocos recursos, y o bien dejaban de practicar la Medicina o se
fusionaban con otros centros más grandes. Los médicos de familia que quedaban fuera de
esa élite de los primeros o bien se retiran por jubilación anticipada o se convierten en
suplentes, o reducen su carga asistencial, con lo cual no se estresan y pueden 
sobrevivir
al cambio. En definitiva, lo que el Gobierno quiere son médicos que sean buenos gestores,
no buenos clínicos, de manera que prodiga especial cuidado a los que son buenos gestores,
surgiendo en la profesión dos tipos de médicos: los que tienen capacidad de gestión y
los que son buenos clínicos".
Aunque no existe, según los expertos, una buena evaluación del sistema de
"fundholding", la revisión de los trabajos sobre el tema, la mayoría de los
cuales se centran sobre los gastos en farmacia, ya que éste capítulo parece ser el más
fácil de cuantificar, señalan, según Darrin Baines, que: "el coste farmacéutico a
corto plazo se mejora por aumento de prescripción de genéricos, pero a medio y largo
plazo parece evidente que se llega a un equilibrio y el coste no se puede reducir".
El balance que hacen estos expertos de la aplicación del sistema de
"fundholding" apunta, en palabras de Darrin Baines, que: "se mejoró
inicialmente pero sólo porque se trataba de las etapas iniciales de aplicación del
proceso. A largo plazo todo habría quedado como al principio, porque con el tiempo no
sólo habrían entrado en el "fundholding" los médicos con mejores prácticas,
sino también la mala práctica y el menor rendimiento, favoreciendo la creación de dos
velocidades. Cualquier política ofrece buenas evaluaciones al principio porque los
primeros profesionales que entran son los mejores y los más motivados".
En cuanto a la abolición del sistema por parte de los laboristas, es opinión de
Baines que éstos lo suprimieron sin contar con suficiente información, y que en realidad
el "fundholding" ha servido de puente para la reforma del NHS emprendida en el
año 1999, en la que se mantienen los elementos que funcionaron en la reforma de 1991 con
el modelo "fundholding".
Según el doctor Enriquez-Puga: "el médico de familia está bastante satisfecho
con que el sistema de 'fundholding' desaparezca, hay una sensación de alivio porque
muchos profesionales consideraban que se daba una situación de ética no cumplida, que
había desigualdades para los pacientes, y parece que la reforma del año 99 es más
equitativa desde este punto de vista. En 'fundholding' no existe equidad, se crean grandes
desigualdades entre distintas zonas, los pacientes reciben distintos servicios según la
zona en la que se encuentran y según el uso que se haga de los recursos".
Sistemas distintos
Al contemplar el NHS británico resulta difícil no caer en la tentación de hacer
comparaciones, probablemente odiosas, con nuestro propio sistema sanitario y más
concretamente con los modelos de Atención Primaria que se aplican en el Reino Unido y
España. Sin embargo, como señala Ángel Otero Pulme, director del Centro Universitario
de Salud Pública y del curso sobre la "Atención Primaria en el Reino Unido en el
nuevo NHS": "no es posible establecer comparaciones en el sentido de que
partimos de planes y sistemas muy distintos y no se puede copiar de un modelo; sí es muy
interesante aprender de las experiencias, sobre todo en el momento actual de nuestro
Sistema Nacional de Salud con el debate sobre las nuevas formas de gestión. Más que
similitudes entre modelos lo que encontramos con la homogeneidad de las políticas
actuales es que no hay modelos muy alejados. Además, hay que tener en cuenta que Gran
Bretaña comparte con nosotros un modelo basado en Sistema Nacional de Salud, con
financiación en base a presupuestos generales del Estado, que también está organizado
en áreas, en el que la provisión de servicios se hace sobre todo con fondos públicos;
hay también una similitud en la necesidad de conseguir el máximo rendimiento con
recursos siempre escasos. En lo único que van un poco más atrasados que nosotros es en
el Estado de Autonomías, y también se 
diferencian en el papel de los médicos
generales, que en el caso británico son empresarios por cuenta propia y en el caso
español son asalariados".
La calidad es otro tema que diferencia claramente el sistema español de los diferentes
modelos que se han venido aplicando en el Reino Unido. Probablemente sea, como sugiere
Ángel Otero Pulme, una de las diferencias más claras: "nosotros hemos desarrollado
una teoría de la calidad del Sistema, mientras ellos se basaban en la calidad implícita,
es decir, en su planteamiento. Ellos pensaban: si contratamos un servicio con el médico,
él ya procurará la mayor calidad posible. Ahora, con el Gobierno de Tony Blair y con un
aire de social democracia se han empezado a preocupar por los procesos de calidad desde el
propio sistema, pero hasta 1999 ese concepto no se empieza a desarrollar. Nuestro caso es
distinto, desde la reforma de la Ley General de Sanidad ha estado presente el afán por la
promoción de la calidad, lo que se debe en parte a que teníamos otras estructuras más
avanzadas para ello, agencias evaluadoras, incluso a nivel autonómico,
etcétera".
El futuro del médico de familia en Gran Bretaña
Otra diferencia que se ha destacado como elemento de debate e incertidumbre para los
médicos de Atención Primaria establecidos en Gran Bretaña y los profesionales que
prestan su servicio en ese mismo escalón en nuestro país es la vinculación laboral con
el Sistema Nacional de Salud.
Hasta ahora, los profesionales de Primaria en el Reino Unido eran empresarios por
cuenta propia, sin embargo actualmente empiezan a darse lo que los expertos denominan
"alternativas de salarización". Tal como recuerda Ángel Otero Pulme: "las
enfermeras británicas ya están salarizadas, y se les está dando un mayor protagonismo.
Lo que no está claro es si de ese modo se pretende quitar protagonismo al médico general
o lo que se busca es eliminar la posibilidad de que sea empresario por cuenta propia y
quede salarizado".
Por su parte, Darrin Baines apuesta por un futuro en el que los médicos van a estar
sometidos a una mayor supervisión en cuanto a la forma en que practican: "la calidad
va a convertirse en algo fundamental, y los médicos van a estar mucho más controlados de
lo que han estado hasta el momento. Ese es el punto clave. El papel del médico de
Primaria en el futuro va a cambiar mucho. Los médicos de familia van a ser cada día más
gestores de los servicios asistenciales. Una gran parte de ellos van a estar menos tiempo
con los pacientes, van a dedicar menos tiempo a las consultas directas. Muchos médicos de
familia se dedicaran a gestionar los recursos a nivel primario y secundario, con
integración total, y, al mismo tiempo, van a poner a su servicio a otros médicos de
familia que sólo harán funciones asistenciales. También creo que las enfermeras van a
jugar cada vez un papel más importante, ya que cada vez dedicaran más tiempo a los
pacientes y el médico de familia cada vez menos, dedicándose a gestionar los
recursos".
Sin embargo, estas opiniones desde el punto de vista de la Economía de la Salud no son
necesariamente compartidas por los propios profesionales sanitarios a los que aluden, como
aclara el doctor Enriquez-Puga: "los médicos de familia estamos muy confundidos en
Inglaterra en este momento. Vemos que el poder que tenemos se nos está yendo de las
manos, que el Gobierno encamina todos sus esfuerzos a despojarnos de nuestro estatus
autónomo de profesionales independientes y se nos intenta integrar en organizaciones más
gestio- nadas en las que vamos a pasar posiblemente a ser simples asalariados".
Lógicamente, los médicos de familia británicos no están dispuestos a ser
asalariados, de ahí que entrar en tareas de gestión sea una salida para los que se
califican como líderes dentro de esta parcela; como apunta Enriquez-Puga: "en
Inglaterra ahora mismo hay dos clases de médicos generales: los que están asustados y no
se mueven, están paralizados, y los que nos estamos moviendo para gestionar esas nuevas
organizaciones que se están creando con la integración de todos los servicios,
incluyendo la atención Secundaria y el Hospital, reteniendo el poder y manteniendo el
estatus autónomo. En estos momentos, lo que tenemos es una reacción por parte de los
médicos".
Observando la situación en España, éste médico, formado aquí que trabaja en
Inglaterra, tiene muy claro que en nuestro país la situación es muy distinta. "La
diferencia viene por la mano de obra -explica-: en Inglaterra el médico de familia tiene
muchísimo más poder que en España. En España, si el Gobierno es inteligente y quiere
gestionar los recursos eficientemente va a tener que moverse hacia el sistema británico y
va a tener que dar mucha mayor libertad, autonomía y responsabilidad al médico de
familia, pero creo que ésta no es una transformación que que se está produciendo en
este momento".
EL NUEVO NHS
Los mecanismos de control y seguimiento son, en cierto modo, las herramientas
protagonistas en el nuevo NHS, a través de propuestas como el Instituto Nacional para la
Excelencia Clínica, la Comisión para la Mejora de la Salud, las Guías Nacionales de los
Servicios, el Marco Nacional para evaluar la actividad o los acuerdos para la gestión
clínica.
Todos estos elementos son la muestra palpable del protagonismo que parece haber alcanzado
el término calidad, olvidado o como mínimo obviado en las reformas anteriores, dentro
del nuevo modelo sanitario que propone el Gobierno laborista británico. La definición,
desarrollo y seguimiento de estándares, se une a una dirección, monitorización y
control centralizado en el que se propone la implicación en la gestión de las
actividades clínicas, la reducción del control profesional sobre la calidad y el uso de
inspección externa, revisiones y responsabilidad pública, alejándose del control del
coste y el enfoque competitivo que proponían los gobiernos conservadores.
En lo que se refiere a la Atención Primaria, el nuevo modelo que reemplaza al sistema
"fundholding" promueve el trabajo en equipo y la colaboración entre centros,
una cobertura media de 100.000 pacientes, y una composición del Comité de Dirección con
entre 4 y 7 médicos de familia, 1 ó 2 enfermeras, un trabajador social, un miembro del
público, un representante de la autoridad sanitaria local y un director general. Los
grupos de médicos contarán con un único presupuesto para servicios hospitalarios y de
salud comunitaria, medicamentos, inmuebles, personal auxiliar e informática.
Este planteamiento choca con un escepticismo inicial de los profesionales sobre su
viabilidad, no está clara la colaboración de los médicos de familia, imprescindible
para sacar el sistema adelante, existen dudas sobre el grado de implicación de las
enfermeras y, según el doctor Enriquez-Puga, hay una ausencia de incentivos. |
