Racionamiento de la
Sanidad
EL INCREMENTO INCONTROLADO E INEFICIENTE DE LOS RECURSOS DISPONIBLES HA
CONDUCIDO A LA NECESIDAD DE RACIONAR LOS RECURSOS ESCASOS. EN ESTE SENTIDO, TODOS LOS
MIEMBROS DE LA SOCIEDAD TIENEN EL DERECHO Y LA OBLIGACIÓN DE PARTICIPAR EN EL PROCESO QUE
CREA Y DISTRIBUYE LAS CARGAS DEL RACIONAMIENTO
Ángel Puyol González, Universidad Autónoma de Barcelona
A nadie se le escapa que actualmente el debate en torno al Estado del bienestar ha
pasado a dominar la reflexión sobre las condiciones de la sociedad buena en los estados
desarrollados. El origen de esa preocupación tiene que ver con la aparición de una
paradoja. Por una parte, existe una demanda creciente de servicios y políticas que
aumenten la calidad de vida de las personas, demanda que nace de la asunción por parte
del Estado del deber de cubrir las necesidades sociales más diversas. Pero, por otra
parte, los costes económicos para sufragar los gastos sociales reclamados se han
incrementado todavía más. El resultado de esta desproporción entre demanda social y
capacidad de oferta se ha traducido en la actualidad en una importante crisis financiera
de los Estados que está impidiendo responder a todas las necesidades sociales de
bienestar.
La atención sanitaria no está exenta de esa crisis económica. Las causas
específicas de los problemas financieros de la sanidad son variadas. La principal de
ellas es probablemente el enorme progreso técnico que se ha producido en el campo
sanitario como consecuencia del desarrollo del conocimiento científico, que ha conllevado
la aparición de nuevas tecnologías cada vez más caras. Pero existen otros factores no
menos relevantes. Entre ellos: el progresivo envejecimiento de la población, el
surgimiento de nuevas enfermedades, el aumento de los enfermos crónicos, una nueva
concepción de la salud identificada con un completo 
bienestar
físico, mental y social (como reza la generosa definición de la OMS) y no meramente con
la ausencia de la enfermedad, y el hecho no despreciable de que las innovaciones
tecnológicas no se han visto acompañadas por lo general de una rigurosa evaluación
respecto a su eficacia, seguridad y coste-efectividad. El resultado ha sido un incremento
incontrolado e ineficiente de los recursos disponibles que nos lleva hoy día a
plantearnos la necesidad de racionar los recursos escasos.
Una de las soluciones que más se dejan oír para paliar el problema de la crisis
financiera de la atención sanitaria es la que habitualmente proponen los economistas de
la salud. Según ellos, los servicios sanitarios deben preocuparse esencialmente de
conseguir superar los problemas de ineficiencia tanto económica como de gestión. Y,
aunque no les falta razón en su diagnóstico, poner el acento exclusivamente en ese tipo
de discurso corre el peligro de reducir el problema de la distribución de los recursos
escasos a una cuestión de mera eficiencia, olvidando el otro factor clave de la
situación: la dimensión ética de la distribución. Una cosa es el reparto eficiente y
otra, bien distinta, el reparto justo. Cuando se plantean situaciones de recursos escasos,
es decir, de menos presencia de bienes o recursos de los que harían falta, la eficiencia
es un requisito mínimo o necesario de su distribución, pero no suficiente. Todo reparto
o distribución de bienes escasos exige un planteamiento ético sobre la justicia de ese
reparto o justicia distributiva. En este sentido es un error teórico grave considerar que
los análisis coste-beneficio podrán resolver automáticamente los dilemas éticos que
plantea el racionamiento de los recursos sanitarios.
El racionamiento o la necesidad de elegir entre diversos usos beneficiosos de los
recursos escasos obliga a repensar el tema de la equidad en un contexto social y
económico más complejo que el que hemos tenido hasta ahora. Centrar el problema del
racionamiento en la lucha contra la ineficiencia tenía más sentido cuando podíamos
definir la equidad en términos de universalización del acceso a la atención sanitaria,
como hace por ejemplo la Ley General de Sanidad de 1986 y el conocido Informe Abril de
1991. Sin embargo, actualmente, tras haberse consolidado la largamente reinvindicada
universalización del acceso, los problemas de justicia no han desaparecido: simplemente
se han modificado. El mayor problema de justicia ahora no es saber si todos los ciudadanos
tienen garantizado el acceso a la asistencia sanitaria (aunque el problema persiste con
respecto a las personas que no pertenecen a la Unión Europea), sino elegir los criterios
de prioridad de acceso cuando la demanda de atención sanitaria supera a la oferta. Por
ejemplo, ¿debemos mantener las listas de espera como el criterio más adecuado de acceso
a los servicios sanitarios? ¿Hemos de priorizar a los pacientes que entran con un mejor
pronóstico o a los que están más enfermos? ¿Tenemos que combinar la atención pública
con sistemas de copago simbólicos, reales, por cápita, o proporcionales a la renta
individual? ¿Debemos tener en cuenta la responsabilidad de los individuos sobre sus
enfermedades y discriminar el acceso por ese motivo? ¿Qué parte del presupuesto se debe
destinar a los enfermos crónicos, 
a los terminales o a
la prevención? ¿Hay que reducir los gastos sociosanitarios en favor de los
hospitalarios? ¿Cuál es la lista de tratamientos, servicios y medicamentos que debe
excluir la sanidad pública de la gratuidad? ¿Cómo se pueden resolver los conflictos
entre la eficiencia y la equidad?
Para responder a esas cuestiones hace falta redefinir el concepto de equidad.
Necesitamos saber si estamos de acuerdo con quién sale perjudicado y a quién benefician
las políticas de reforma sanitaria. Y para ello necesitamos encontrar criterios de
racionamiento que respondan adecuadamente a nuestras intuiciones morales sobre el respeto
a la libertad de las personas, la igualdad de trato y la solidaridad, compatibles con la
eficiencia y la obligada reducción de costes. Con ese objetivo, vamos a repasar los
principales argumentos que las diversas teorías de la justicia y la priorización nos
pueden ofrecer. Quiero exponer hasta cinco de ellos: el neoliberal, el utilitarista, el
argumento clásico basado en el principio de necesidad médica, el que busca
responsabilizar a los pacientes de sus enfermedades y un último criterio, más novedoso,
centrado en el principio de las capacidades.
Probablemente el argumento más restrictivo de la equidad lo ha proporcionado el
pensamiento neoliberal del filósofo norteamericano Robert Nozick. La posición nozickiana
parte de la idea de que tenemos un derecho prioritario a poseer lo que hemos adquirido
legítimamente. Con lo cual, las distribuciones equitativas deben de respetar en todo
momento la propiedad individual justamente conquistada. Cualquier intento de redistribuir
la propiedad de los individuos es injusto sin el consentimiento explícito de los mismos.
En la práctica, no es difícil pensar en ejemplos dentro de la sanidad donde la
aplicación de ese criterio conduciría a resultados fuertemente no igualitarios.
Imaginemos una enfermedad de malformación de origen congénito. Según esta teoría, el
hecho de ser víctima de la enfermedad no otorga ninguna razón moral para reclamar una
compensación, ni siquiera en forma de atención sanitaria. Nadie tiene el deber de ayudar
al enfermo más allá de lo que dicte la conciencia moral de cad uno. Cualquier ayuda que
pueda recibir el enfermo se deberá al sentimiento de caridad o de compromiso personal,
pero no existirá una reclamación de justicia. La justicia, para Nozick, se reduce al
proceso por el cual nos apropiamos de las cosas. El infortunio físico es un capricho del
destino sobre el que no existen razones de justicia para compensarlo socialmente. Por lo
tanto, ningún ciudadano tiene derecho a una atención sanitaria a menos que lo haya
adquirido a través del mercado. Todo intento de redistribuir la riqueza para atender a
los que están peor en términos de salud es esencialmente injusto. El resultado de la
aplicación de ese criterio conduce a la injustificación tanto de un sistema público de
sanidad como de una garantía de atención sanitaria basada en criterios de justicia.
En segundo lugar, una de las concepciones de la equidad en la sanidad más extendida
entre los economistas de la salud comprometidos con el Estado del bienestar es la que se
deriva de la teoría ético-política del utilitarismo. El utilitarismo parte de la idea
de que el bien social equivale a la maximización de la suma del bienestar de los
individuos. Aplicado a la salud, el criterio supone que la justicia de las políticas
sanitarias consiste en la maximización de la suma de los estados de salud de los
individuos. Para el utilitarismo, el sistema sanitario justo es aquel que consigue
aumentar al máximo la salud sumada de todos los ciudadanos.
Si deseamos maximizar la salud, el utilitarista debe plantearse qué hemos de entender
por salud. La forma más habitual de concebirla -y, por tanto, de medirla y así
establecer comparaciones interpersonales de salud- es a través de la mortalidad. Al fin y
al cabo, promover la salud parece tener su colofón en el hecho de salvar vidas. Así,
resulta preferible salvar más vidas que menos, aunque eso signifique aceptar que hay
vidas que no podemos salvar, dados unos recursos escasos. Es más, si hay que escoger, por
ejemplo, entre salvar la vida de un niño o de un anciano, pocos dudarían que la
elección menos reprobable es salvar primero al niño.
Sin embargo, recientemente se ha introducido otro factor a tener en cuenta en la
definición de salud. Se dice que no sólo disfrutamos de salud cuando permanecemos vivos,
sino también cuando tenemos calidad de vida. De hecho a veces preferimos perder
esperanzas de vida a cambio de ganar una mayor calidad en la vida que nos queda. Por lo
que necesitaríamos un criterio que incorpore ambos valores y que refleje el hecho de que
la mayoría de la gente está dispuesta a sacrificar algo de calidad de vida con el fin de
obtener una mayor esperanza de vida, y viceversa.
Seguramente, el intento utilitarista más fructífero para combinar ambos factores ha
sido la creación del concepto del QALY (Quality Adjusted Life Year, su equivalente en
castellano sería el AVAC: Años de Vida Ajustados con Calidad). Si una acción sanitaria
consigue aumentar en un año la esperanza de vida, esto contaría como 1 QALY (o 1 AVAC).
Pero si esa esperanza va acompañada de un estado de salud pobre, entonces contaría como
menos de 1 QALY. Este concepto sirve como base para el criterio utilitarista de justicia,
que consistirá entonces en maximizar el número de QALYs cuando haya que distribuir los
recursos sanitarios. Así, se puede dar el caso, por ejemplo, de que una acción sanitaria
logre aumentar en dos años la esperanza de vida de Emma, pero con una salud pobre; y que
esos mismos recursos, empleados en Carmina, le ofrezcan tan sólo un año de vida, pero
con una calidad de vida mayor. Comparando los QALYs 
que generan ambas personas, podría
suceder que la destinación de los recursos a la segunda paciente aumentase el beneficio
del tratamiento -medido en QALYs- y, por tanto, sería más justo optar por tratar a
Carmina.
No obstante, la utilización de los QALYs no deja convencido a alguien comprometido con
la igualdad. Ésta es una conclusión que no nos tiene que extrañar, puesto que el
utilitarismo, como teoría de la justicia, sabemos que no es igualitarista. Las
antológicas objeciones de John Rawls, el teórico liberal de la igualdad más importante
de la filosofía política contemporánea, y de Amartya Sen reciente premio Nobel de
economía al que más tarde también me referiré- a la teoría utilitarista de la
justicia son, en este sentido, concluyentes. Pero, además, existen réplicas mucho más
cercanas al ámbito académico de la sanidad que convierten la crítica igualitarista a la
maximización de la salud en su bandera; es el caso, por ejemplo, de J.Harris,
especialista en bioética de la Universidad de Manchester. Para Harris, el criterio del
QALY cae en la falacia de valorar los años de vida de las personas en vez de la vida de
las personas. Así, si lo que cuenta es aumentar los años de vida, entonces lo que
debería recomendar el QALY es dedicar los recursos a incrementar la población,
eliminando las medidas de control de nacimientos, los métodos anticonceptivos y las leyes
contra el aborto. La forma de defenderse, por parte de los abogados del QALY, consistiría
en enfatizar que se trata de generar el mayor número de QALYs entre las personas que de
hecho existen y no de aumentar simplemente los QALYs. Pero si esto es así, dice Harris,
entonces es importante quién obtiene los QALYs y, por tanto, son importantes las personas
-y cómo las tratamos- y no solamente su capacidad para generar QALYs. Pues bien, si lo
importante son las personas y estamos comprometidos con la idea liberal de que sus
intereses deben tener el mismo peso a la hora de diseñar políticas sociales, podemos
acusar al criterio del QALY de ser discriminatorio con la raza, el sexo y, sobre todo, con
las diferencias de edad. Puede llegar a ser racista si tenemos en cuenta que hay
enfermedades más propensas entre individuos de una raza o de otra. Si los negros se
benefician por regla general menos que los blancos del tratamiento clásico contra la
enfermedad de Parkinson, como de hecho se sabe que ocurre, está claro que la raza influye
directamente en la obtención de más o menos QALYs, lo que puede determinar, aunque sea
indirectamente y dados unos recursos escasos, la exclusión por razón de raza de los
beneficios del tratamiento. La misma repercusión discriminatoria puede derivarse del
hecho de que el sexo también influye en el origen y posterior reacción al tratamiento de
determinadas enfermedades. En conclusión, parece claro que la adopción del QALY como
criterio para 
establecer
comparaciones interpersonales en las que basar la justicia distributiva de los recursos
sanitarios conduce o puede conducir a justificar políticas racistas y sexistas.
También conduce, esta vez de una forma automàtica, a la discriminación por razón de
edad. Cuanto más edad tiene una persona que necesita un tratamiento determinado, menos
QALYs generará de ese tratamiento. Si lo que importa es la esperanza de vida ganada con
el tratamiento médico, es obvio que la administración de un simple antibiótico para el
tratamiento de una neumonía bacterígena genera más QALYs en una persona más joven que
en otra, lo que tiene unos efectos immediatos, por ejemplo, en las políticas destinadas a
las personas mayores. La atención sanitaria a los más jóvenes tendrá casi siempre
prioridad sobre el cuidado de los mayores, por razón de edad. La pediatría, por ejemplo,
acabaría consumiendo la mayoría de los recursos en detrimento sobre todo de la
geriatría, que estaría en la cola del orden de prioridades sanitarias.
La manera de argumentar moralmente contra el criterio del QALY se basa, como hemos
apuntado más arriba, en la defensa de la igualdad. El criterio del QALY está
comprometido con la eficiencia en la maximización de la salud agregada, pero no con la
distribución de la salud entre la población. Sin embargo, si la vida y la salud de cada
persona cuentan, y cuentan tanto como la de cualquier otra persona, y todas deben ser
tratadas con igual consideración y respeto tanto en la distribución de los recursos
sanitarios como en la atención por parte de los profesionales de la salud,
independientemente de las circunstancias diferentes que las rodean, entonces la prioridad
moral debe ser salvar cuantas más vidas mejor -o, en términos más apropiados, posponer
la muerte individual-, no incrementar la suma global de años de vida de la población. Si
cada vida humana cuenta por una, entonces la vida de todas las personas tiene el mismo
valor. Por esa razón, si aceptamos el valor moral de la vida, tenemos que afirmar el
principio de igualdad que se deriva de la defensa de ese valor. Tal cosa no significa,
naturalmente, que debamos ofrecer lo mismo a todo el mundo -puesto que cada persona
requiere de unas atenciones y unos recursos diferentes-, sino que debemos tratar a todo el
mundo con la misma consideración y respeto.
En este sentido, uno de los mayores defensores de la igualdad en el pensamiento
contemporáneo es el filósofo John Rawls. En su teoría de la justicia destaca el
énfasis puesto en la protección de los más desfavorecidos, sin perder de vista el
compromiso con las libertades individuales y con la eficiencia. Para Rawls, lo importante
no es maximizar el beneficio neto de la sociedad, sino la posición de los que están
peor. Esta es la idea que recoge su conocido principio de la diferencia que, en términos
generales, dice que una mejoría del bienestar de los que ya están mejor sólo es
justa si también se mejora a los que están peor. Rawls no tiene intención alguna de
aplicar el principio de la diferencia a la distribución de la salud o de la atención
sanitaria, puesto que su aplicación se debe destinar a lo que él llama la estructura
básica de la sociedad y no a ámbitos concretos, como la sanidad. Sin embargo, es cierto
que el espíritu esencial de su 
concepción de la justicia es justificar las
desigualdades siempre y cuando trabajen en beneficio de los que están peor.
Rawls no ha extendido su teoría de la justicia al ámbito sanitario, pero Daniels sí
lo ha hecho. Este filósofo, también norteamericano, sugiere que la estrategia más
efectiva de extender el principio de la diferencia al campo de la sanidad consiste en
incluir la atención sanitaria entre los requisitos que garantizan la igualdad de
oportunidades. La justificación de esa inclusión radica en la aceptación de que la
salud es necesaria para un normal funcionamiento de la persona como miembro de la especie.
Si estamos comprometidos con el ideal de la igualdad de oportunidades, debemos aceptar que
la ausencia de salud es moralmente equivalente, por ejemplo, a la ausencia de una
educación básica, esto es: disminuye injustamente las oportunidades. En la práctica, el
criterio de equidad que se deriva de este argumento es la igualdad de oportunidad o de
acceso a la atención sanitaria por igual necesidad. Es decir, independientemente de la
raza, el sexo, las creencias, la edad, el origen social y la posición económica, todas
las personas tienen un igual derecho a ser atendidas sanitariamente en condiciones de
igual necesidad. La necesidad se convierte en el criterio utilizado para priorizar el
acceso a la atención sanitaria. La existencia de recursos limitados podrá disminuir el
acceso de todos a los mismos recursos, pero no discrimina por las razones antes
mencionadas, incluida la edad y la capacidad de pago.
El resultado de ese criterio es además, como se puede intuir, mucho más generoso que
los anteriores con la creación de una amplia cobertura de servicios en la sanidad
pública, permitiendo no obstante que la sanidad privada extienda su dedicación al
cuidado de los aspectos menos esenciales de la salud, como la cirugía estética o una
atención más exquisita en la comodidad del enfermo.
Sin embargo, el criterio de la necesidad está sujeto a varias objeciones. En primer
lugar, está claro que se trata de un criterio muy caro, puesto que ofrece atención
sanitaria a todo lo que se considere una necesidad médica. En caso de restricciones
presupuestarias, irían quedando excluidos paulatinamente de la atención obligatoria los
servicios sanitarios menos necesarios. No obstante, aun poniendo de acuerdo a
profesionales de la salud y a políticos y población en general sobre lo que es y no es
una necesidad médica, cosa que no parece fácil a priori, todavía persiste una objeción
global al criterio de la necesidad: es víctima de la regla del rescate, es decir, dados
unos recursos escasos, está dispuesto a atender prioritariamente a las personas que
están más enfermas, aunque su tratamiento sea muy caro y sus esperanzas de mejoría muy
pobres, puesto que en principio son éstas y no otras las que tienen más necesidad
médica. La regla del rescate, en cambio, no prioriza a los enfermos con dolencias más
leves y mejor pronóstico, precisamente aquéllos que salen favorecidos de aplicarse el
criterio utilitarista del QALY.
Pero, por si esas objeciones no tuviesen poca fuerza, aún podemos echarle en cara, al
criterio de la necesidad, su ceguera con respecto a la posible responsabilidad de las
personas en la contracción de enfermedades. Hay quien piensa que un buen criterio de
equidad no puede pasar por alto la responsabilidad que asociamos a las elecciones
voluntarias. La idea es que si la ausencia de salud de un individuo es el resultado de
factores que no ha controlado, entonces su situación merece una compensación. Pero si,
en cambio, es el resultado de factores que estaban dentro de su control, entonces no
aparecen problemas de equidad por no dedicarle recursos públicos.
Imaginemos un accidente de coche con dos heridos igualmente graves: el conductor, que
iba borracho en el momento del accidente y que tiene contratado un seguro de atención
sanitaria por accidentes, y un peatón sin seguro médico al que atropella cuando cruzaba
un paso de cebra. Supongamos ahora que en el hospital más cercano, de carácter privado,
sólo disponen de una cama de emergencia. En esta situación, ¿quién debería tener
prioridad en la atención? Podemos pensar que el criterio de la necesidad sólo puede
ofrecer una solución arbitraria: lanzar una moneda al aire, porque no sabe discriminar
entre necesidades médicas iguales. Sin embargo, el criterio de la responsabilidad no
tiene dudas respecto a lo que exige la equidad: atender en primer lugar al peatón, puesto
que no ha sido responsable -o no lo ha sido con respecto al conductor borracho- del
accidente sufrido. Existen numerosas situaciones similares a la del ejemplo, como las
lesiones producidas por prácticas deportivas o las enfermedades derivadas de malos
hábitos (fumar, comer en 
exceso, etc.). En todas ellas, la equidad exige preguntarse por la
elección voluntaria antes de distribuir los recursos limitados (1).
Sin embargo, se puede objetar a ese criterio que a menudo las elecciones aparentemente
voluntarias de las personas son una mezcla de voluntad, de condicionantes sociales e
incluso de mala suerte. Cuando no podemos diferenciar con claridad entre esos factores,
entonces debemos entender la equidad en el sentido de crear un sistema sanitario de acceso
universal financiado con impuestos progresivos donde la prioridad de acceso será
efectivamente la elección, pero inmediatamente después la necesidad. En todo caso,
tenemos un buen argumento para aumentar la fiscalidad de las actividades peligrosas como
el consumo de tabaco, la conducción de automóviles o los deportes de riesgo.
Por último, quiero ofrecer una novedosa visión de la equidad en el ámbito de la
sanidad a partir del concepto de capacidades básicas, un concepto que recuerda al que
utiliza el filósofo y economista de origen indio Amartya Sen. Para Sen, la mejor
interpretación de la equidad es la que iguala las capacidades básicas de las personas.
Puesto que todos somos diferentes en muchas cosas, diferencias que en ocasiones
condicionan nuestras oportunidades de desarrollo personal y social sin que seamos
directamente responsables de ello, lo que la justicia debe perseguir es igualar las
capacidades que nos hacen falta para lograr nuestras posibilidades de desarrollo.
A diferencia del utilitarismo, no se trata de medir en términos de utilidad o de QALYs
el resultado en calidad de vida de las personas para posteriormente realizar las
distribuciones de recursos, sino de mejorar las condiciones (sociales, económicas,
educativas, sanitarias, medioambientales, etc.) que conducen a mejorar la calidad de vida.
Y esa mejora no se debe contemplar desde un punto de vista meramente agregativo, como hace
el utilitarismo, sino preocupándose por la distribución: en el caso de Sen, buscando
entre las personas la igualdad de capacidades básicas, a partir de las cuales cada uno
elegirá de qué modo quiere desarrollar esas capacidades. Sen no ha relacionado su
criterio de las capacidades con la atención sanitaria, pero creo que nosotros podemos
realizar el intento.
Si comparamos el criterio de las capacidades con los de la necesidad, la maximización
de la salud y la responsabilidad, obtenemos lo siguiente. Con respecto al primero de
ellos, el interés del criterio de las capacidades no se reduce a si la persona tiene los
recursos físicos necesarios para un funcionamiento normal como miembro de la especie,
sino si la persona puede efectivamente transformar esos recursos en capacidades. Es decir,
la equidad en la atención sanitaria no se debe limitar a satisfacer por igual necesidades
médicas iguales, sino que además tiene que igualar las condiciones de salud de la
población. En ese sentido, las políticas de prevención, de mejoras alimenticias,
medioambientales, de salud laboral, etc., son tan importantes como la atención sanitaria
directa. Por ejemplo, imaginemos que Julia y Joaquín comparten el mismo proceso
infeccioso con igual diagnóstico. En la concepción de la equidad según la necesidad, se
deben destinar los mismos recursos sanitarios a ambos para parar la infección. Sin
embargo, supongamos que Julia vive en un barrio pobre de la ciudad donde los focos de
infección son más numerosos y peligrosos que en el barrio rico donde vive Joaquín. Para
el criterio de la necesidad, esa circunstancia no altera la igualdad de trato que ambos
han de tener desde el punto de vista sanitario. Para el criterio de las capacidades, en
cambio, Julia debería tener una atención sanitaria mayor: se le debería dedicar más
tiempo en el seguimiento de su infección (controles periódicos, etc.), fortalecer de
forma especial su sistema inmunológico (más tiempo de reposo en el hospital si es
necesario, etc.) y destinar a ella más recursos en la prevención de futuros brotes
infecciosos (educación nutricional e higiénica, etc.). La equidad debe tener en cuenta
no sólo la necesidad objetiva de intervención médica u hospitalaria, sino también
cómo las personas transforman los recursos sanitarios en salud.
Comparado con el criterio de la maximización de la salud, obsérvese que en nuestro
ejemplo Julia perdería su prioridad de atención sanitaria en la competencia con
Joaquín, puesto que, aunque tengan idéntico diagnóstico, las condiciones sociales que
rodean a Julia le impedirían obtener tantos QALYs como su rival.
Finalmente, respecto a la equidad como responsabilidad, el nuevo criterio le
replicaría que lo fundamental no es cómo las elecciones de las personas afectan a los
recursos sanitarios, sino qué pueden hacer esos recursos por las personas y lo que éstas
son capaces de hacer con ellos.
En conclusión, la reivindicación de la equidad en el ámbito sanitario debe llegar
algo más lejos de su reconocimiento genérico en las declaraciones de principios. El
principio de la equidad no sólo depende de nuestro compromiso con la igualdad, sino que
se deriva de la escala de valores que una sociedad se da a sí misma. La igualdad debe
lidiar con los valores de la libertad, la propiedad y la eficiencia de una manera más
comprometida que la simple declaración de que todos son valores reivindicables en el
estado de bienestar. Hay que llegar a compromisos con el máximo consenso posible: en
ellos se desvelarán nuestros auténticos valores. No puede ser de otra forma cuando
están en juego problemas tan importantes como la vida, la muerte y la calidad de vida. En
un contexto de restricciones presupuestarias, algunas personas pueden morir y otras pueden
ver su salud seriamente afectada. Por lo tanto, todos los miembros de la sociedad tienen
tanto el derecho como la obligación de participar en el proceso que crea y distribuye las
cargas del racionamiento. Para esa tarea, resulta imprescindible saber con qué criterios
de equidad contamos, cuáles son sus principios éticos y a qué tipo de buena o mala
sociedad nos pueden conducir.
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El artículo que el autor presenta refleja alguna de las ideas que
explica con mayor detalle en su libro "Justicia i Salut, publicado este año en
Bellaterra (Barcelona) por el Servicio de Publicaciones de la Universidad Autónoma de
Barcelona. En él plantea los dilemas éticos que suscita el racionamiento de los recursos
sanitarios, aportando criterios que pueden ayudar a encontrar soluciones. El autor
agradece, especialmente, al doctor Albert Jovell todo su interés en lo concerniente al
contenido y difusión de estas ideas.
(1) Uno de los problemas del criterio de la responsablilidad es el
posible efeco perverso del sentimiento personal de culpa que puede generar en los
ciudadanos una vez que comprueben que, en ocasiones, el sistema sanitario los rechaza por
considerarlos responsables de sus dolencias. Agradezco a Albert Jovell este acertado
comentario.
| BIBLIOGRAFÍA BOITTE, Pierre, Éthique, justice et
santé, Artel: Fides, 1995.
DANIELS, Norman, Just Health Care, New York: Cambridge University Press, 1985.
HARRIS, John, "Double jeopardy and the veil of ignorance", Journal of
Medical Ethics, n. 21, 1995.
JOVELL, Albert J., "Temps era temps: la necessitat d’un nou contracte social a
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LE GRAND, J. I NEW, B., Rationing in the NHS, London: King’s Fund, 1996.
NOZICK, Robert, Anarquía, estado y utopía, México: FCE, 1990.
PUYOL, Angel, Justícia i salut, Bellaterra: Servei de Publicacions de la Universitat
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RAWLS, John, Liberalismo político, Barcelona: Crítica, 1996.
SEN, Amartya, Nuevo examen de la desigualdad, Madrid: Alianza Economía, 1995.
WILLIAMS, Allan, Economics, QALYs and Medical Ehics, Discussion Paper n. 121, Cetre for
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