El Médico: Informe y Gestión


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El problema de la escasez de recursos y su consecuencia más inmediata, la necesidad de establecer prioridades, se hace especialmente dificultoso en el ámbito sanitario, según la autora de este trabajo, donde priorizar significa, por otro lado, negar a un paciente una mejora de salud, de forma temporal o permanente. Sin embargo, dado que la priorización es inevitable se deben establecer criterios explícitos, ya que tal como expone esta economista, "cualquier sistema reglado de priorización, más o menos consensuado, es mejor que ninguno", entre otras cosas, porque en la medida en que los criterios de priorización reflejen las preferencias de un amplio número de colectivos, aumentará su grado de aceptación social y, por tanto, facilitará su implementación.

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Eva Rodríguez Míguez
Departamento de Economia Aplicada de la Universidad de Vigo

El derecho a la asistencia sanitaria forma parte del conjunto de principios básicos en los que se sustentan las sociedades desarrolladas. Esta es una de las razones por la cual en muchos países occidentales gran parte de los servicios sanitarios son financiados por el sector público y suministrados mediante un Sistema Nacional de Salud (SNS). Dejar la financiación de estos servicios en manos del mercado podría llevar a situaciones injustas, dado que algunos miembros de la sociedad podrían no recibir los cuidados médicos apropiados debido a su bajo nivel de ingresos.

Sin embargo, este derecho puede verse limitado dado que los sistemas nacionales de salud no disponen de suficientes recursos para satisfacer toda la demanda sanitaria de la población. Normalmente, la escasez de recursos está ligada a la escasez presupuestaria, pero no necesariamente. Por ejemplo, la carencia de órganos susceptibles de trasplante no se resuelve incrementando los recursos monetarios del sistema.

Una de las consecuencias más importantes de la escasez de recursos en cualquier ámbito de la vida humana, y en particular en el sector sanitario, es la necesidad de establecer prioridades. En los países europeos existen básicamente dos niveles de priorización que suelen observarse conjuntamente en los SNS. En un primer nivel se establecen prioridades entre diferentes programas de salud. La consecuencia de este tipo de priorización es la exclusión de la financiación pública de determinados tratamientos sanitarios, lo cual implica que algunas patologías no sean atendidas por el sistema sanitario -por ejemplo, la mayoría de los servicios dentales en el caso español- o no sean cubiertas con la tecnología más avanzada.
Una vez que la financiación pública de determinado servicio ha sido aprobada, se establece un segundo nivel de priorización que consiste en establecer prioridades entre los pacientes que demandan dicho servicio. La consecuencia más habitual de este segundo nivel de priorización es que los enfermos tienen que esperar un periodo de tiempo, más o menos largo, antes de recibir tratamiento.

El establecimiento de prioridades es uno de los temas más espinosos dentro de la política sanitaria dado que implica discriminar entre individuos o sectores de la población. Sin embargo, teniendo en cuenta que la priorización es inevitable, ¿cuál es la forma más adecuada de racionar la asistencia sanitaria? Más concretamente, ¿cuál es el criterio más apropiado para priorizar los servicios sanitarios? ¿Cómo establecer prioridades entre aquellos pacientes que demandan un determinado servicio sanitario?

La aplicación del ACE en la asignación
de recursos sanitarios
Aunque no existe acuerdo sobre el criterio, o criterios, más adecuados para establecer prioridades, existe un amplio consenso en que tanto los costes de las diferentes alternativas de gasto como los beneficios, deben ser tenidos en cuenta. En este sentido, un sector importante del pensamiento económico considera que la asignación óptima de recursos sanitarios es aquélla que maximiza la salud esperada de la población (criterio de eficiencia). Como consecuencia de ello, el análisis coste-efectividad (ACE) es el método tradicionalmente utilizado en la evaluación económica de los programas sanitarios. El ACE tradicional prioriza las intervenciones médicas en función del impacto que éstas tienen sobre la salud de la población.

Para ello se hace imprescindible disponer de una medida de salud que permita comparar diferentes beneficios sanitarios. El AVAC ?año de vida ajustado por calidad? ha sido propuesto como una medida de salud adecuada, dado que combina en un simple índice las dos dimensiones más importantes de la salud, calidad y cantidad de vida. Esta metodología permite establecer prioridades en los dos niveles antes mencionados, priorización de programas y priorización de pacientes, aunque, como veremos más adelante, la conveniencia de su aplicación en el segundo caso es más dudosa.

¿Debe el ACE ser modificado?
Algunas propuestas de reforma
Hasta el momento, el análisis coste-efectividad (ACE) ha tenido un papel limitado en la toma de decisiones sobre asignación de recursos sociales. El Plan de Salud del Estado de Oregon representa el primer ejercicio explícito y organizado a nivel comunitario de establecer prioridades mediante la utilización del ACE. El Plan establecía de forma explícita la necesidad de ampliar la cobertura (extender el número de beneficiarios) de Medicaid a expensas de limitar el número de servicios cubiertos. Por tanto, era necesario seleccionar aquellos servicios que serían financiados públicamente y aquéllos que serían excluidos. Sin embargo, el intento de aplicar el ACE fue abandonado por las autoridades sanitarias ya que, entre otras causas, dicho método de priorización no recogía de forma adecuada los valores sociales que debían estar presentes a la hora de asignar recursos sanitarios [5].

A raíz de la experiencia de Oregon se han acentuado las críticas en contra de esta metodología. Al margen de los problemas técnicos que conlleva la medición de los costes y, sobre todo, de las ganancias de salud, gran parte de estas críticas se centran en las implicaciones éticas que dicha metodología presenta [3,4]. Debe tenerse en cuenta que para el ACE tradicional, una determinada ganancia de salud tendrá siempre el mismo valor. Sin embargo, la sociedad a la hora de priorizar diferentes tratamientos, o pacientes, puede tener en cuenta otros aspectos que no son incorporados en el ACE tradicional ?gravedad, igualdad en el acceso, edad de los pacientes? [9]. La no-inclusión de estos elementos en el ACE tradicional ha motivado gran parte de su rechazo. De esta forma, tanto desde el ámbito académico como político, se propone la utilización de un ACE ponderado que suavice el criterio de eficiencia mediante la inclusión de otras variables que la sociedad considera relevantes a la hora de priorizar diferentes alternativas de gasto. A continuación, y lejos de proporcionar una relación exhaustiva de estas variables, se mencionarán algunas de ellas. Paralelamente, se revisan algunos ajustes que han sido propuestos por la literatura para incorporar estos valores en el ACE tradicional.

Igualdad en el acceso
Un principio de equidad muy arraigado en las sociedades desarrolladas es el de la igualdad de acceso de todos los individuos a los servicios sanitarios. Este principio puede entrar en contradicción con el principio de eficiencia en el que se basa el ACE. Desde una perspectiva ética puede ser injusto dar prioridad a individuos, o grupos de individuos, con una mayor expectativa de mejora, y negar determinados tratamientos a grupos de pacientes cuya ganancia esperada de salud es reducida.

Sin embargo, ello no implica que la sociedad a la hora de establecer prioridades ignore totalmente el potencial de ganancia. Ubel y Loewenstein [20] analizan la influencia que la probabilidad de éxito tiene en la elección, por parte de la población, de posibles receptores de hígados. El estudio muestra que si la diferencia en las probabilidades de éxito no es muy elevada (80 por ciento vs 70 por ciento), se decide mayoritariamente ignorar esa expectativa, primando la igualdad en el acceso. Sin embargo, a medida que las diferencias en las expectativas de éxito se incrementan, se reduce considerablemente el porcentaje de población que no tiene en cuenta el potencial de mejora. En otro trabajo de los mismos autores se analiza la información que los entrevistados solicitaron para llevar a cabo sus elecciones y la justificación de las mismas [21]. Dicha información permite tener una idea de las variables que son relevantes para la población a la hora de discriminar entre grupos de pacientes. Además de la probabilidad de éxito y cierta igualdad en el acceso, variables como la gravedad y la edad de los pacientes ocupan un puesto destacado.

Con el objetivo de buscar un equilibrio entre el principio de maximización de salud y el de igualdad en el acceso, se han planteado diferentes alternativas. Una de ellas es la utilización de loterías ponderadas [8]. De esta forma los grupos de individuos con potencial de mejora menor tendrán menos probabilidad de ser tratados, pero no nula.

Gravedad de la enfermedad
Otro principio ético que no está incorporado en el ACE, es la prioridad que la sociedad le asigna a aquellos tratamientos destinados a pacientes que se encuentran en estados de salud graves, independientemente de su potencial de mejora. Este aspecto sólo es recogido indirectamente en el ACE. Así, es probable que los tratamientos destinados a pacientes más graves proporcionen una ganancia de salud mayor que aquellos tratamientos destinados a pacientes con enfermedades menos graves, por tanto, ante igual coste tendrán mayor prioridad. Sin embargo, no siempre ocurre esto: los tratamientos destinados a pacientes graves pueden ser muy coste-efectivos siendo rechazados por el ACE tradicional. En definitiva, la gravedad no es una variable importante en sí misma.

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que existe una fuerte preferencia social por tratar enfermedades más graves, aunque el potencial de mejora sea menor [22,11,18]. Por ejemplo, Nord en un estudio realizado en Noruega entre 150 encargados de política sanitaria, obtiene que cuando se les plantea a los entrevistados la posibilidad de proporcionar una mejora de salud reducida a un grupo de pacientes con una enfermedad grave, o una ganancia de salud considerable a pacientes con un estado de salud moderado (ambas alternativas de igual coste), sólo el 11 por ciento de los entrevistados decide proporcionar la mayoría de los recursos a la segunda alternativa (un 45 por ciento deciden dividir los recursos a partes iguales ?estaría primando el principio de igualdad en el acceso? y un 38 por ciento a los que están peor).

Una situación extrema de gravedad es aquella en la cual los pacientes ven amenazada su vida si no son tratados. Existen abundantes ejemplos sobre la mayor prioridad que la sociedad asigna a estos tratamientos, aunque proporcionen una ganancia de salud reducida [12,18]. Ignorar este tipo de preferencias, puede estar detrás del rechazo que provocan algunas de las priorizaciones resultantes del ACE. Por ejemplo, una de las críticas dirigidas a las priorizaciones realizadas en Oregon reside en que no recogían adecuadamente el valor social de los tratamientos que salvan vidas[6].

Por tanto, si queremos que el ACE recoja las preferencias por tratamientos dirigidos a pacientes más graves, se deben proporcionar métodos de análisis que permitan incorporarlas. Existen muchos estudios que destacan la importancia de esta variable pero muy pocos obtienen resultados que puedan ser adecuadamente incorporados en la evaluación económica de los tratamientos. Por ejemplo, Bowling [1] a partir de una encuesta realizada a 2.000 hogares ingleses concluye que, de los tratamientos que fueron objeto de comparación, los destinados a niños que están en peligro de muerte son los que tienen mayor prioridad, muy por encima, por ejemplo, de los servicios mentales.

Sin embargo, ¿significa eso que los entrevistados están dispuestos a tratar a un niño en esa situación antes que proporcionar servicios mentales a toda la población?, ¿se mantiene esa prioridad si dicho tratamiento sólo incrementa la vida un periodo de tiempo pequeño? Evidentemente, para dar respuesta a estas preguntas la sociedad debe conocer cuál es el coste de oportunidad de cada una de las alternativas de gasto. Si no es así, podemos obtener serias inconsistencias. Por ejemplo, siguiendo con el trabajo de Bowling, los tratamientos para personas de más de 75 años cuya vida está siendo amenazada por la enfermedad se sitúan en último lugar, sin embargo, cuando se les pregunta si consideran que la tecnología de alto coste debería estar disponible para todos independientemente de la edad, el 80 por ciento de los entrevistados está de acuerdo.

Una forma de introducir la gravedad de los tratamientos en el ACE es la utilización del intercambio de personas para medir los diferentes estados de salud. Así, Ubel et al [22] lo aplican en un estudio en el cual se valoraban las ganancias de salud derivadas de tratar varias enfermedades que revestían diferente nivel de gravedad. Esta metodología permite ajustar la valoración de estados de salud, previamente obtenidos mediante otras técnicas de valoración, en función de la gravedad de los mismos. Por ejemplo, si a la ganancia de salud derivada de una apendicectomía se le asigna una valoración de 1, y curar un problema de rodilla severo tenía una valoración de 0.2, ello implicaría, siguiendo el ACE, que hacer una apendicectomía sería equivalente a curar cinco personas del problema de rodilla severo. Sin embargo, los resultados muestran que a la hora de asignar recursos siempre se le otorga más valor a tratamientos severos y, por tanto, son necesarias más de cinco personas para obtener la equivalencia. A partir del intercambio de personas se pueden obtener valoraciones de los estados de salud que pueden ser utilizados en la asignación de recursos. Por ejemplo, si la equivalencia se obtuviera con 10 personas, la valoración de la ganancia de salud de dicha intervención de rodilla, relevante para la asignación de recursos, sería 0.1.

Edad de los pacientes
La edad del paciente, al igual que la gravedad, sólo es considerada de forma indirecta en el ACE tradicional. Dado que generalmente los tratamientos destinados a los jóvenes producen mejoras de salud durante más tiempo, la ganancia de salud esperada suele ser mayor y, por tanto, a igual coste tendrán mayor prioridad. Sin embargo, puede haber una preferencia por la edad per se. Así, hay evidencia de que cuando la ganancia de salud es la misma pero la edad de los pacientes diferente, la sociedad puede preferir beneficiar a un grupo de edad frente a otro. Por ejemplo, supongamos que tenemos un órgano para trasplantar y tenemos dos pacientes en lista de espera, ¿cuál debe tener prioridad? Siguiendo el ACE, ante igual coste de la intervención, se elige aquel paciente cuyo incremento de vida esperado (ajustado por calidad) sea mayor. Sin embargo, es posible que las ganancias de salud sean valoradas de forma diferente dependiendo de la etapa de la vida en la cual se encuentra el paciente.

Existen principalmente dos líneas de pensamiento que tratan de justificar cierta discriminación en función de la edad. Una se basa en la eficiencia y la otra en la equidad. La discriminación basada en la eficiencia ha sido desarrollada en gran medida por Murray [10]. Este autor considera que el rol social y, por tanto, las contribuciones que los individuos hacen al bienestar social, varían con la edad. Sin embargo, el concepto de contribución que se considera no es el que subyace en la teoría del capital humano, llamémosle productividad. Se trata de un concepto mucho más amplio que hace referencia a la aportación que los individuos hacen al bienestar de otros (ancianos, niños, etc.). En este sentido, los individuos de mediana edad que generalmente tienen cargas familiares deberían recibir mayor prioridad. Este argumento puede explicar por qué ante igual ganancia de salud, los individuos de mediana edad reciben en la mayoría de los estudios empíricos, mayor prioridad que los ancianos o incluso que los niños. La discriminación en base a la equidad se basa en la idea de que una persona por término medio se beneficia a lo largo de su vida de un determinado perfil de salud (fair innings). Por tanto, aquellos individuos que disfrutan de una salud mejor que esta salud media, reciben una prioridad menor que aquéllos que todavía no la han alcanzado [24].

Una forma de introducir en el ACE las preferencias sociales por la edad es mediante una función de ponderación. De esta forma, a la hora de agregar las ganancias de salud obtenidas a partir de un programa sanitario, estas ganancias serían previamente ponderadas en función de la edad del receptor. Ahora bien, en un estudio reciente en el cual se analizan este tipo de preferencias [16], se observa que las ponderaciones cambian dependiendo de la ganancia. Por ejemplo, mientras un aumento de 2 años en la esperanza de vida de una persona mayor se valora un 30 por ciento menos que el valor que recibe dicha ganancia en un joven, cuando la ganancia es de 10 años la reducción es de un 37 por ciento. Por tanto, si las ponderaciones por edad pueden ser diferentes dependiendo de la ganancia de salud considerada, las ponderaciones deberían recoger éstas preferencias.

Efectos distributivos
El ACE sólo tiene en cuenta la ganancia total de salud que se puede obtener con un determinado presupuesto, no la forma en la cual esta ganancia de salud se distribuye entre la población. Así, la realización de una intervención quirúrgica que incrementa 30 años la esperanza de vida de un paciente será igualmente valorada que otro tratamiento que incrementa 15 años la esperanza de vida de 2 pacientes.

Sin embargo, existe evidencia empírica de que la sociedad no es indiferente a la distribución de salud. Generalmente, se constata la existencia de preferencias por tratamientos que reparten la ganancia de salud de forma más igualitaria entre la población. Sin embargo, en determinados contextos se han detectado preferencias por la concentración de ganancias. Por ejemplo, Olsen [14] obtiene que un 21 por ciento de los entrevistados prefieren un tratamiento que incrementa 20 años la esperanza de vida de 5 personas que otro que incrementa en 1 año la vida de 100 personas. Además, hay evidencia de que esta preferencia por la concentración se produce generalmente cuando la ganancia individual es muy reducida. Así, se suelen preferir programas que mejoran considerablemente la calidad y/o cantidad de vida de un número reducido de personas (por ejemplo, los trasplantes de órganos), frente a otros programas que dan pequeñas ganancias de salud a mucha gente (por ejemplo, las fundas dentales). Por el contrario, cuando la ganancia individual es elevada existe una mayor preferencia por la distribución.

Si existen preferencias distributivas, ¿cómo podemos incorporarlas en el ACE tradicional? Una forma de incorporar las preferencias distributivas es mediante funciones de bienestar social. La mayoría de estas funciones se caracterizan por asignar una valoración decreciente a cada ganancia adicional de salud que recibe un mismo individuo [23], representando de esta forma preferencias por la dispersión. A partir de la estimación de esta función de utilidad se puede estimar el grado de aversión a la desigualdad de la población. No obstante, estas funciones no permiten combinar preferencias por la concentración y la dispersión dependiendo de la ganancia considerada, a pesar de que existe evidencia empírica que apunta en esta dirección [17,2]. En un trabajo reciente Rodríguez y Pinto [17] proponen una función de bienestar social que permite representar este tipo de preferencias.

La aplicación de los sistemas de puntos
en la gestión de las listas de espera
Hasta el momento se ha considerado la posibilidad de introducir ajustes en el ACE tradicional de tal forma que se puedan introducir valoraciones sociales en la priorización de programas sanitarios. Sin embargo, puede haber ámbitos de priorización donde métodos alternativos sean más apropiados. Cuando el objetivo es establecer prioridades a nivel individual, por ejemplo, gestionar las listas de espera, la incertidumbre en los resultados es mucho mayor que a nivel agregado, imposibilitando con frecuencia el cálculo del ratio coste-efectividad individual. Por otra parte, algunos autores [13,7] han señalado que la aplicación del ACE a nivel individual puede tener serios problemas desde el punto de vista ético que invalidan su aplicación. Así, la sociedad puede considerar que existen múltiples variables cuando se trata de establecer prioridades a nivel individual, siendo necesario un criterio que permita incluir la importancia relativa de cada una de ellas en el proceso de priorización.

La incorporación de diferentes variables en los ejercicios de priorización se puede realizar siguiendo diferentes principios. Por ejemplo, podemos establecer un principio lexico-
gráfico. Este principio rechaza la realización de trade-offs entre variables, de tal forma que un paciente con pocos puntos en una variable nunca podrá compensar esa desventaja con más puntos en las otras. Por el contrario, con un sistema de puntos el paciente recibe éstos en función de determinadas características relevantes y su prioridad se establece en función de la suma de los puntos recibidos en cada ellas. Se trata, por tanto, de un sistema compensatorio dado que permite combinar diversas características cuando no hay una única relevante. En realidad, esto parece ser lo más frecuente, ya que los clínicos a la hora de establecer prioridades, raras veces se fijan en una única característica de los pacientes.

Aunque la aplicación de los sistemas de puntos para gestionar las listas de espera en Sanidad es todavía escasa, existen importantes experiencias internacionales, como el sistema UNOS (United Network for Organ Sharing) de EEUU [15] y la experiencia neozelandesa [19]. El sistema UNOS, inspirado en el sistema usado en Pittsburgh, se inició hace dos décadas en EEUU y tenía como objetivo establecer sistemas de puntos que sirvieran de guía en la asignación de órganos, entre aquellos pacientes que se encontraban esperando un trasplante. Su desarrollo más notable ha tenido lugar en el ámbito de los trasplantes renales, aunque con posterioridad se ha extendido a otro tipo de trasplantes. A la hora de establecer la puntuación de cada paciente, el sistema UNOS tiene en cuenta tanto variables clínicas relacionadas con la urgencia médica, como variables que proporcionan información sobre el éxito esperado de la intervención (grupo sanguíneo, calidad de emparejamiento de antígenos, etc.).

Respecto a la experiencia neozelandesa, lo más novedoso es la utilización de los sistemas de puntos en la cirugía electiva en una amplio número de patologías. En ese país, el Gobierno se enfrentó al problema de la escasez de recursos monetarios no como en Oregon, es decir, excluyendo algunos tratamientos del conjunto de servicios financiados públicamente, sino eligiendo dentro de cada patología aquellos pacientes con un nivel de necesidad mayor. Un grupo de expertos elaboró un sistema de puntos para medir la necesidad en sentido amplio. Así, el sistema resultante da prioridad a los pacientes en base a sus características clínicas y sociales. Por ejemplo, en el caso de las prótesis de cadera y rodilla, las características utilizadas para priorizar pacientes son: grado de dolor, capacidad para trabajar o cuidar a su familia, actividad funcional, etc. El Comité Asesor del ministro de Sanidad ha manifestado explícitamente que los criterios de priorización deben considerar también variables sociales dado que una enfermedad, además de provocar mermas físicas en la salud de los pacientes, puede comportar males añadidos que no están relacionados directamente con la enfermedad.

En España está en marcha un proyecto en el cual se pretende aplicar los sistemas de puntos para gestionar las listas de espera en cataratas y prótesis (de rodilla y cadera), el cual se ha empezado a ensayar en un hospital de Barcelona. Además de características médicas, como la gravedad de la dolencia, el dolor y las limitaciones en las actividades de la vida diaria, se introducen características personales del paciente como la tenencia o no de personas a su cargo. Los sistemas de puntos obtenidos, además de reflejar la necesidad de los pacientes en sentido amplio, pretende aumentar la transparencia en los criterios de priorización.

Conclusiones
En esta exposición se han abordado algunos de los innumerables problemas a los que se enfrentan tanto los gestores sanitarios como los clínicos, a la hora de establecer prioridades sanitarias. Todos ellos giran en torno a la necesidad de introducir otros criterios además de la eficiencia.

Cada uno de los temas planteados viene rodeado de gran controversia social. En cada uno de ellos existe diversidad de opiniones, muchas veces contrapuestas, lo cual hace necesario extremar el cuidado a la hora de aplicar al ámbito de la política sanitaria los resultados que muestra la literatura. Además de la existencia de opiniones dispares, con frecuencia las preferencias ni siquiera están totalmente formadas, o varían dependiendo del contexto de análisis. Por tanto, si queremos que las preferencias de la sociedad sirvan de ayuda en la toma de decisiones sanitarias, es fundamental que el contexto en el que se mueve el gestor sanitario sea perfectamente definido en la investigación empírica.

El problema de la escasez de recursos y su consecuencia más inmediata, la necesidad de establecer prioridades, se hace especialmente doloroso en el ámbito sanitario, donde priorizar significa negar a un paciente una mejora de salud, de forma temporal o permanente. Sin embargo, dado que la priorización es inevitable se deben de establecer criterios explícitos. Cualquier sistema reglado de priorización, más o menos consensuado, es mejor que ninguno, entre otras cosas porque es susceptible de crítica. Así, la transparencia debe ser una propiedad de los sistemas sanitarios públicos. Los ciudadanos deben saber las causas por las que se le asigna mayor prioridad a un tratamiento ?o a un paciente? frente a otros, evitando el oscurantismo que caracteriza gran parte de las priorizaciones establecidas en la actualidad. Además, en la medida que los criterios de priorización reflejen las preferencias de un amplio número de colectivos, aumentará su grado aceptación social y, por tanto, facilitará su implementación.
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Ponencia presentada en las XXI Jornadas de Economía de la Salud, organizadas por la AES (www.aes.es), Oviedo, 2001.