Aspectos clínicos y
éticos de la
prescripción farmacéutica
| LA UNA RECIENTE ENCUESTA
REALIZADA POR EL COLEGIO DE MÉDICOS DE BARCELONA REFLEJABA QUE EL 76 POR CIENTO DE LOS
FACULTATIVOS CREEN QUE ES NECESARIO TOMAR MEDIDAS ANTE LA SITUACIÓN QUE VIVEN EN LA
ACTUALIDAD TRAS LOS CONTINUOS CAMBIOS QUE SE SUCEDEN EN EL ÁMBITO DE LA PRESCRIPCIÓN
FARMACÉUTICA. Y ES QUE, HASTA EL MOMENTO, LA VOZ DE LOS MÉDICOS NO SE HA HECHO ESCUCHAR
COMO DEBIERA, MANTENIÉNDOSE AL MARGEN DEL DEBATE SOSTENIDO ENTRE LA ADMINISTRACIÓN Y LAS
EMPRESAS FARMACÉUTICAS |
 |
Silvia Angulo
Hasta ahora la voz de los médicos no se ha escuchado en
las discusiones sobre el gasto de la prescripción farmacéutica y se ha mantenido al
margen del debate sostenido entre las Administraciones sanitarias y empresas
farmacéuticas. Y no se ha escuchado, a pesar de que el profesional de la salud sea el
principal protagonista de este incuestionable acto médico. Esto ha provocado que la
controversia se haya centrado en el excesivo gasto generado por los médicos y las
fórmulas para reducir estos costes. Así se ha propuesto el copago por parte de los
pensionistas, la generalización de los genéricos, la reducción de los beneficios de la
industria, los incentivos para los médicos que reduzcan el gasto en medicamentos y la
sustitución en las oficinas de farmacia de unos fármacos por otros con la misma
equivalencia, pero menos costosos para la sanidad pública.
Para Jaume Sellarés, miembro de la Junta Directiva del
Colegio Oficial de Médicos de Barcelona -entidad que ha organizado, recientemente, unas
jornadas sobre prescripción farmacéutica para los profesionales- "el facultativo se
ha convertido en un simple 
administrativo que rellena albaranes". "No podemos
poner en un solo documento todos los fármacos que prescribimos a un mismo paciente, ni
datos, como, por ejemplo, el tiempo que debe durar el tratamiento para que controlen los
fármacos que recetamos" añade.
En palabras del presidente del Colegio, Miquel Bruguera,
los médicos deben introducir elementos de reflexión que deberían basarse no tanto en la
manera de reducir el gasto en farmacia de los sistemas nacionales de salud, sino más
específicamente en como garantizar una buena prescripción para conseguir la máxima
eficiencia y mejorar la salud de los pacientes. "No se trata sólo de una cuestión
económica" apunta el doctor Bruguera.
La presión sobre los médicos
Y es que, al parecer, los médicos ponen en duda que exista
una verdadera "libertad de prescripción", ya que es un término que está en
crisis y afectado por factores secundarios que lo contaminan. Uno de ellos sería la
responsabilidad del usuario en la decisión del tratamiento, las recomendaciones y las
limitaciones impuestas por el Sistema Nacional de Salud, el aumento de la información
independiente sobre determinados fármacos, la tendencia a la protocolación, el cambio de
prescripción que realizan en las oficinas de farmacia o la inducción a recetar
determinados medicamentos. Los facultativos tampoco olvidan la corresponsabilidad del
propio paciente a la hora de prescribir un determinado medicamento. Y es que, a veces, la
publicidad en medios de comunicación o el "boca a boca" entre los ciudadanos
pone de moda medicamentos que, a lo mejor, no están indicados para todo tipo de
pacientes.
Y más ahora con la introducción de la venta de
medicamentos en Internet. Los expertos reconocen que la Administración debe frenar esta
clase de iniciativas y, por ello, promueven la inclusión de determinadas cláusulas
en los códigos deontológicos de los Colegios para regular y tipificar estos hechos.
Asimismo, los facultativos solicitaron prudencia, después de la experiencia internacional
con la venta por Internet de fármacos como Viagra, ya que "se debe prohibir la
prescripción sin contacto físico con el paciente y la indicación de fármacos por
demandas anónimas".
En este sentido, se ha expresado Adolf Díez, experto de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en osteoporosis, que propone que el código
deontológico catalán aclare y regule la relación entre los médicos, los líderes de
opinión científica y las Sociedades Científicas y la industria farmacéutica. Una
relación que a veces se ve intoxicada y puede provocar alteraciones en la prescripción
inicial que realice el 
médico. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que
los Colegios Médicos son los que deben liderar esta clase de debates y mejorar, en la
medida de sus posibilidades, las prescripciones porque son la voz del colectivo médico.
Jaume Aubia, vicepresidente del Colegio de Médicos de
Barcelona y nefrólogo del Hospital del Mar, considera que la Administración puede
valerse de "otras fórmulas distintas a las de presionar a los médicos para que
prescriban medicamentos determinados, más baratos y a veces menos efectivos". Los
facultativos, que consideran que la responsabilidad no debería recaer exclusivamente
sobre ellos, temen que medidas, como la introducción de medicamentos genéricos, o los
precios de referencia "no pasen de ser por un eslogan sin realizar una reflexión
mucho más profunda".
Aubia recuerda que la responsabilidad es de todos y opina
que existen otras fórmulas que no obligarían al médico a modificar sus hábitos de
prescripción porque si se trata de una cuestión económica, entonces no sólo debe
cambiar el papel de los facultativos, sino el de todos los agentes implicados en el
proceso.
A la espera de los precios de referencia
La entrada en vigor de los precios de referencia podría
reducir el crecimiento del gasto farmacéutico en cuatro o cinco puntos. Es decir, entre
40 y 50.000 millones de pesetas anuales. Ante esta cifra, no es extraño que los médicos
esperen la puesta en marcha de esta iniciativa. En una reciente encuesta realizada por el
Colegio de Médicos de Barcelona se reflejaba que el 76 por ciento de los facultativos
creen que es necesario tomar medidas respecto al posicionamiento del médico frente la
evolución que sufre la prescripción farmacéutica. Además, consideran mayoritariamente,
que se debe establecer un sistema de precios de referencia para todas las especialidades
farmacéuticas financiadas por la Seguridad Social. Asimismo, la mayoría de los médicos
creen que se ha de promover el uso de genéricos y descentralizar la gestión del
coste de farmacia en los servicios de los hospitales y en los Equipos de Atención
Primaria.
Según los expertos consultados, la información comercial
y el esfuerzo publicitario proporcionados por la industria no contribuyen a determinar la
prescripción. Asimismo, muchos de los profesionales afirman que no tienen que existir
intercambios económicos directos entre la industria y el médico prescriptor y han
expresado la necesidad de buscar nuevas formulaciones de relación entre los visitadores 
médicos
y los facultativos. También se muestran de acuerdo sobre la elaboración de guías
farmacológicas con criterios de eficiencia y no económicos.
Por contra, existe un importante desacuerdo en la
sustitución automática de la prescripción formulada por el médico por medicamentos
bioquivalentes de mejor precio, ya que a su juicio no es conveniente. Además consideran
que el farmacéutico no tiene que tener la facultad de sustituir especialidades
farmacéuticas por equivalentes de menor coste para el usuario, aunque en caso de existir
alternativas terapéuticas es el médico quien debe optar siempre por los más baratos.
Otro de los puntos con el que se muestran en desacuerdo gira en torno a la utilidad de
incentivar al médico en el control de los costes de farmacia, puesto que muchos creen que
no es útil. Y por último, parece no haber unanimidad en definir los límites de la
industria farmacéutica, ya que se percibe un desacuerdo en cuanto a la participación de
ésta en la elaboración de guías de buena práxis y protocolos.
Asumir la gestión de los recursos
Aprobar los precios de referencia, promocionar el uso de
genéricos y dotar a los centros hospitalarios y extrahospitalarios de capacidad de
gestionar sus propios recursos, son las principales soluciones para reducir el gasto en
farmacia de la Seguridad Social. Pero estas iniciativas no tienen que pesar sobre la salud
de los usuarios, a juicio de la mayoría de los profesionales. Albert Ledesma, coordinador
del EAP VIC, SL apuesta porque las entidades que gestionan la Atención Primaria deben
considerar rentable participar en la gestión farmacéutica e intentar redistribuir los
recursos en este nivel asistencial. "La implicación en la gestión beneficiaría el
recorte de los gastos, al igual que se ha hecho en el centro de Atención Primaria de Vic,
el primer CAP autogestionado de España- que ha logrado reducir en un 30 por ciento el
desembolso en farmacia. Por este motivo, "la prescripción debe incluirse en el
proceso de gestión del propio centro", según Ledesma.
La implicación de la Administración
Una de las críticas lanzadas por los expertos está dirigida
a las Administraciones sanitarias, ya que al desinteresarse del proceso de prescripción
ponen en peligro los criterios de calidad, eficacia y seguridad. Es decir, la relación
entre coste y efectividad no está bien analizada por el Estado, ya que ha dejado en manos
de los médicos valorar estos aspectos durante la misma prescripción. Los médicos
afirman que el papel del Estado es el de autorizar y registrar los medicamentos, con
criterios similares a los que se utilizan en otros países europeos. Sin embargo, esta
función de autorización no está bien desempeñada porque a veces el facultativo es el
que debe probar con sus pacientes si el fármaco funciona y es efectivo.
No obstante, los expertos consideran difícil encontrar
criterios comunes entre médicos y Administración para la autorización de fármacos. Por
eso, solicitan también la creación de una oficina independiente a la Agencia Europea del
Medicamento, que garantice por otra vía la eficacia de los fármacos. Para evitar, así,
que lleguen al mercado sin tener al cien por cien cuenta sobre su calidad y mejorar
también el mercado farmacéutico español.
Muchos médicos destacan la necesidad de llegar a un
acuerdo entre Administraciones, colectivos médicos, industria farmacéutica y oficinas de
farmacia y buscar nuevas fórmulas que mejoren la prescripción. Según el experto en
economía de la salud J. J. Artells, se puede mejorar esta prescripción, pero se pregunta
cúal es la correcta, ya que es difícil hacer coincidir las necesidades y preocupaciones
de cada uno de los agentes implicados en este proceso. Y, a pesar de tratarse de un acto
médico, muchas veces éste se encuentra condicionado por factores ajenos a la profesión
médica. En este sentido señala, que la búsqueda de la corrección pasa por
"alcanzar equilibrios estables entre los diferentes grupos que la determinan".
Otro conflicto que preocupa al colectivo son los problemas
derivados de los medicamentos que no están financiados por la Seguridad Social. Los
facultativos se preguntan si para reducir el coste en farmacia deben recetar fármacos que
no están financiados, o por el contrario se deben prescribir medicamentos más baratos
pero menos efectivos.
Los incentivos en la prescripción farmacéutica es otro
de los temas que generan controversia, muchos de los médicos están en contra de los
sistemas de incentivación "provengan de donde provengan". Así, no admiten que
el sistema que ya se aplica en algunos centros de Atención Primaria catalanes, promovido
por el Instituto Catalán de la Salud, mediante el cual el sueldo de médicos de A.P. y
pediatras se vería incrementado a cambio de recetar medicamentos que los expertos
consideran de alto valor curativo y que entre el 5 y el 10 por ciento de las recetas sean
medicamentos genéricos, si éstos no vigilan y controlan la calidad y eficiencia de la
misma prescripción.
